重癥哮喘的判斷及呼吸支持治療

1、重癥哮喘的判斷及治療,,病例—病史,女性，41歲反復發(fā)作性喘息8年，加重1天受涼、接觸刺激性氣體可誘發(fā)未規(guī)律治療無高血壓、冠心病、糖尿病等病史,病例—體檢,雙側(cè)胸廓對稱，觸覺語顫減弱叩診過清音聽診雙肺呼吸音低，未聞及啰音,輔助檢查,動脈血氣分析PH7.33，PaO2 64cmH2O，PaCO2 45cmH2O，HCO3 23mmol/L，BE -3mmol/L，F(xiàn)iO2 45%血常規(guī)WBC 36.1*109/L，N 9

2、6%，L 2.5%胸片支氣管炎伴肺氣腫,治療方案？,,,診斷標準,哮喘嚴重持續(xù)，發(fā)作頻繁頻繁的夜間哮喘癥狀因哮喘體力活動受限，言語不流利PEF或PEV1＜60%預計值，變異率＞30%符合其中一項即可診斷,急重哮喘的判斷指標,氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹癥脫水煩燥，全身虛弱，單音講或吐字不清心律失常或奇脈兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“靜胸”,致死性哮喘,緩發(fā)型突發(fā)型,病 因,感染—最常見理化因

3、子刺激神經(jīng)因素及精神緊張,治 療,吸氧促進排痰機械性排痰、吸痰支氣管灌洗或纖維支氣管鏡分側(cè)灌洗機械通氣,補液20～200ml/h，有心衰可減少應用解痙藥物β2受體激動劑茶堿類（５～１５ug／ml）抗膽堿類藥糖皮質(zhì)激素最有效的抗炎藥控制感染注意厭氧菌及二重感染鎮(zhèn)靜劑應用和精神安慰糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)支持,機械通氣適應證,絕對適應證心跳、呼吸停止意識障礙呼吸中樞抑制（呼吸淺慢、不規(guī)則或呼

4、吸暫停）,相對適應證積極治療后PaCO2仍繼續(xù)增高伴進行性呼吸性酸中毒伴發(fā)嚴重代酸頑固性低氧血癥心律失常心肌嚴重缺血,具有相對適應證的患者,評價呼吸窘迫程度給予積極治療病情仍繼續(xù)惡化PEF進行性減低PaCO2或 呼吸頻率逐漸增加病情惡化趨勢更重要！,無創(chuàng)正壓通氣3小時,BiPAP visionS/T模式，IPAP 8—11cmH2O，EPAP 4cmH2O， FiO2 40%Vt 300-400ml血氣分析P

5、H7.19，PaO2 81cmH2O，PaCO2 64cmH2O，HCO3 24mmol/L，BE -6mmol/L,進一步處理措施？,氣管插管，行有創(chuàng)通氣,氣管插管的選擇,經(jīng)口？經(jīng)鼻？,機械通氣治療目標,迅速、完全控制患者心肺狀況，改善通氣，緩解癥狀降低肺動態(tài)過度充盈和內(nèi)源性PEEP,機械通氣治療策略,控制性低通氣（顱內(nèi)病變或顯著心功能受損時禁止用）容許性高碳酸血癥（PH＞7.15—7.20，PaCO2 ≤90mmHg）減輕

6、動態(tài)過度充盈尚未對應用何種模式達成共識,機械通氣治療策略,采取的通氣模式PCV？IPPV？PSV？需保證足夠呼氣時間,有創(chuàng)通氣6小時,血氣分析PH7.07，PaO2 96cmH2O，PaCO2 81cmH2O，HCO3 23mmol/L，BE -10mmol/L，F(xiàn)iO2 50%,有創(chuàng)通氣36小時,血氣分析PH7.28，PaO2 108cmH2O，PaCO2 45cmH2O，HCO3 21mmol/L，BE -6mmol