重癥感染與機械通氣兒科呼吸支持策略ppt課件

1、1兒科呼吸支持策略2Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、兒科呼吸支持策略3兒童呼吸功能不全（RespiratyInsufficiency，RIS）呼吸衰竭（RespiratyFailureRF）急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratyDistressSyndromeARDS）是兒科呼吸專業(yè)兒童ICU最常見潛在危害極大的疾病。正確識別及有效的呼吸支持策略處理是阻止其發(fā)

2、生心肺衰竭、心臟停博的關鍵。一、SummaryOfRISRFARDS4是指由于呼吸中樞和（或）呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性病變，最后引起通氣和（或）換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排除CO2功能不能滿足機體代謝的需要出現缺氧和（或）CO2潴留。DefinitionOfRISRF56泵衰竭(pumpfailure)：由呼吸中樞和（或）周圍性呼吸肌功能障礙導致，表現PaCO2升高，繼之出現低O2血癥，具有氣管插管和機械通氣的指征。中樞性呼吸衰竭

3、肺衰竭(lungfailure)：由肺部實質性病變所致，表現低O2血癥，PaCO2開始正?；蚪档?，選擇不同的氧療可緩解。部分繼之因呼吸肌疲勞致PaCO2升高。此時需給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管插管機械通氣。周圍性呼吸衰竭6ClassificationOfRF6周圍性呼吸衰竭：主要為呼吸困難但呼吸節(jié)律整齊早期：呼吸淺速；后期：呼吸無力，中樞性呼吸衰竭：主要為呼吸節(jié)律不齊；早期：潮式呼吸：后期：抽泣樣、嘆氣樣、畢歐呼吸或者呼吸暫停凡是

4、呼吸減至810次分提示呼吸衰竭嚴重；減至56次分，則幾分鐘之內呼吸可停止?。?！LungfailurePumpfailure臨床表現區(qū)別：7在海平面、大氣壓下，靜息狀態(tài)下吸入室內空氣新生兒和嬰幼PaO2≤60mmHgSaO2≤80%和（或）PaCO2新生兒≥75mmHg，嬰幼兒和兒童≥50mmHg診斷為呼吸衰竭。發(fā)紺型先天性心臟病患兒PaO2≤30mmHg，SaO2≤55%ClinicalDiagnosisOfRISRF8ARDS由心源性

5、以外的各種肺內、肺外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。肺內直接損傷因素:嚴重肺感染，胃內容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等肺外間接肺損傷因素：全身炎癥反應綜合癥（Systemicinflammatyresponsesyndrome，SRIS）、膿毒癥（sepsis），嚴重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，中毒、大面積燒傷，大量輸血，DIC等DefinitionOfARDS9頑固性低氧血癥，呼吸窘迫胸部x線顯示雙肺彌漫性浸潤影

6、后期多并發(fā)多器官功能障礙綜合癥。（MultipleganDysfunctionSyndromeMODS）ClinicalManifestationOfARDS10DifferenceOfRIS、RF、ARDS112012年ARDS柏林最新診斷標準12急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義(2012)13Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、兒科呼吸支持策略14缺氧（hypoxia）定義

7、：指因組織細胞的氧氣供應不足或用氧障礙，從而導致組織的代謝、功能和形態(tài)結構發(fā)生異常變化的病理過程。15人體各器官的功能活動需要獲得能量，能量的獲得需要營養(yǎng)物質的氧化分解，氧化分解需要氧的不斷供應；氧是維持人類生命所必需的物質，但人體內氧的貯備極少。人體代謝所需的氧靠呼吸器官不斷地從空氣中攝取，并借助血液系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能運往全身供器官和組織利用。氧氣對人體的作用16氧氣攝入和二氧化碳排出示意圖17缺氧類型根據病因和血氧變化的特點，分為

8、四種類型：18O2O2O2HbO2O2供氧過程利用氧1低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧19低張性缺氧（hypotonichypoxia）原因：吸入氣氧分壓過低肺通氣、換氣功能障礙靜脈血分流入動脈血氧指標的變化：PaO2動脈血氧含量SaO2血氧容量正常或皮膚粘膜發(fā)紺定義：以動脈血氧分壓降低、血氧含量減少為基本特征20血液性缺氧（hemichypoxia）定義：血紅蛋白含量減少，或血紅蛋白性質改變，使血液攜氧能力降低或與血紅蛋白結合

9、的氧不易釋出所致的缺氧。原因：血紅蛋白含量減少—貧血一氧化碳中毒血紅蛋白性質改變血紅蛋白與氧的親和力異常增高PaO2及SaO2正常血氧容、含量皮膚粘膜少發(fā)紺櫻桃紅或鮮紅色棕褐色（腸源性發(fā)紺）血氧指標的變化：21循環(huán)性缺氧（circulatyhypoxia）定義：由于組織血流量減少導致供氧量減少引起，又稱為低動力性缺氧。循環(huán)性缺氧還可分為缺血性缺氧（由于動脈供血不足所致）和淤血性缺氧（由于靜脈回流受阻所致）。原因：全身性循環(huán)障礙—心衰、休

10、克局部性血液循環(huán)障礙—動脈硬化、血栓形成血氧指標的變化：PaO2SaO2、血氧容量及血氧含量均正常，動靜脈血氧含量差紫紺皮膚粘膜22組織性缺氧（histogenoushypoxia）定義：組織、細胞利用氧的能力減弱而引起的缺氧原因：藥物對線粒體氧化磷酸化的抑制、損傷；維生素B1、B2、尼克酰胺是機體能量代謝中輔酶的輔助因子，這些維生素缺乏導致呼吸酶合成減少組織細胞對氧利用和ATP生成發(fā)生障礙。血氧指標的變化：PaO2、SaO2、血氧容量

11、及血氧含量均正常，動靜脈血氧含量差皮膚粘膜紅色或玫瑰紅23Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、兒科呼吸支持策略24對大部分RIS、RF、ARDS患者實施階梯呼吸支持策略能成功的解決其對呼吸支持的要求。策略A（第一步）：預防呼吸衰竭—采取不需呼吸機的呼吸支持(氧氣療法)策略B（第二步）：需要呼吸機的呼吸支持機械通氣(常頻、高頻)體外膜肺氧合(Extracpealmembran

12、eoxygenation，ECMO）RespiratysupptstrategiesOfRIS、RF、ARDS25RIS預防呼吸衰竭重要的步驟治療基礎疾病保持呼吸道通暢、正確體位，減少通氣負荷；減少呼吸功改善氧合(氧氣療法)階梯呼吸支持策略A26氧氣療法是指通過簡單的連接管道在常壓下向氣管內增加氧濃度（FiO2），以提高動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)，從而糾正缺氧的治療方法，簡稱氧療。27氧療裝置28普通吸氧方法；鼻導

13、管法面罩法頭罩給氧法特殊吸氧方法持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)無創(chuàng)氧療的方法29鼻導管法優(yōu)點：使用方便耐受良好活動自如方便吃飯及交談缺點：吸入氧濃度在0.40以下，氧流量6Lpm時FiO2不再增加不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位鼻塞：簡單、方便、價廉30缺點:吸入氧濃度很難達到高0.50FiO2也不恒定影響進食、咳痰可能導致皮膚刺激簡單面罩：無儲氣囊、有

14、氣孔優(yōu)點:吸入氧濃度略高于鼻導管0.40–0.50簡單面罩法31頭罩大多由有機玻璃制成，按年齡的不同選用大小合適的頭罩。給氧時，將小兒的頭部置于頭罩內，頭罩上有兩個孔，一個用來連接氧氣，另一個為出氣孔，將氧氣流量調整到58Lmin，則吸入氧濃度可達5060%。頭罩給氧法32頭罩給氧法注意點：頭罩內應保持一定的空間。如果頭罩內的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現煩躁不安。優(yōu)點：不用在鼻腔內插入導管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受33

15、普通吸氧方式；鼻導管法面罩法頭罩給氧法特殊吸氧方法持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)無創(chuàng)氧療的方法3435是指在病人有自主呼吸條件下，整個呼吸周期內均人為地施以一定程度的氣道內正壓力（無創(chuàng)、有創(chuàng)：呼吸機不給病人打氣）。此方法可使呼吸道保持正壓，避免肺泡閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴張，增加氧氣的交換面積，提高血氧濃度。持續(xù)氣道正壓給氧35持續(xù)氣道正壓氧療示意圖36對大部分RIS、R

16、F、ARDS患者實施階梯呼吸支持策略能成功的解決其對呼吸支持的要求。策略A（第一步）：預防呼吸衰竭—采取不需呼吸機的呼吸支持(氧氣療法)策略B（第二步）：需要呼吸機的呼吸支持機械通氣(常頻、高頻)體外膜肺氧合(Extracpealmembraneoxygenation，ECMO）RespiratysupptstrategiesOfRIS、RF、ARDS3738指用機械通氣裝置（呼吸機）代替（控制）或者輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善

17、氣體交換、減輕呼吸功消耗等為目的的治療措施。機械通氣（MechanicalVentilation）383939401、確定是否有機械通氣指征2、確定機械通氣方式3、設定機械通氣模式及功能4、機械通氣參數設置5、機械通氣參數調節(jié)6、機械通氣的撤離小兒機械通氣的策略（步驟：上機六大步）4041呼吸停止或呼吸暫停20秒或呼吸次數減至正常一半以下當吸入氧（FiO2）60%或FiO2100%，Pao260mmHg(8kpa)上升速度10mmHgh

18、或Paco270mmHg(9.3kpa)氧分數250(Pao2FiO2)。1、確定是否有機械通氣指征快速判斷方法4142控制輔助；同步非同步；高頻常頻。2、確定機械通氣方式42431、控制輔助通氣：呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸機控制病人呼吸，稱控制通氣(ControlVentilationCV）；有自發(fā)呼吸需通氣支持者，稱輔助通氣（AssistantVentilationAV）。4344控制通氣方式(CMV）壓力控制通氣（PCV）容量控制

19、通氣（VCV）44吸氣時預設潮氣量，達標后即切換為呼氣，容量有保證，壓力不保證。其對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷，而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷。應用于大兒童，肺損傷輕者！容量控制通氣（VCV）45壓力控制機械通氣（PCV）吸氣時預設吸氣峰壓和吸氣時間，達到吸氣峰壓后壓力不再升高，吸氣繼續(xù)（即形成吸氣平臺），直到預定的吸氣時間達到后切換為呼氣，壓力有保證使高低阻力的肺泡均能得到適當的充氣，而使肺內分流獲得改善；應用于嬰幼

20、兒，肺損傷較重。46容量控制與壓力控制比較47482、高頻常頻：高頻通氣是機械通氣的一種形式，既應用60次分）實現有效通氣交換的機械通氣方式。484950高頻與常規(guī)機械通氣(CMV)比較高頻通氣具有小潮氣量、低氣道壓、低胸內壓和呼氣末加壓呼吸效應，不使肺泡反復啟閉，不產生減壓力，使肺泡在持續(xù)擴張下保持有效通氣和換氣。50高頻通氣兒科臨床應用指征氣漏綜合征（肺間質氣腫，需胸腔閉式引流或常頻通氣無效的氣漏）NRDS或ARDS腹內壓持續(xù)增高的

21、疾病，如：NEC有ECMO治療的指征CMV治療失敗后的替代治療：肺泡彌散功能障礙性疾病(DAD)和細支氣管疾?。⊿AD）危重患兒呼吸支持的另一種選擇5152四、機械通氣參數設置機械通氣參數的選擇在呼吸機上進行：呼吸機版面包括控制部分、監(jiān)視部分和報警部分。機械通氣參數的設置原則按照3N2L原則，即正常頻率、正常潮氣量（VT）、正常吸呼比(I:E)；低壓力、低氧濃度。52201961153A.時間參數1、通氣頻率（f單位次min）設定呼吸機

22、的機械通氣頻率應考慮通氣模式、VT的大小、死腔率、代謝率、PaCO2目標水平和患者自主呼吸能力等因素。機械通氣頻率的設置不應過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性PEEP。兒童應選擇接近小兒正常呼吸頻率（新生兒3040次分；嬰幼兒2030次分；年長兒1620次分）532019611542、Ti（單位s），Te（單位s）I:E:呼吸機一般只調節(jié)Ti，新生兒0.50.6s，嬰幼兒0.70.8s，年長兒1.01.2s，成人0.51.5s。I：E

23、是指一次自主呼吸或機械通氣時的Ti與Te比，通常為1:1.51:2（5067%）。I：E調節(jié)要考慮呼吸和循環(huán)兩方面因素，既要使吸氣在肺內分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不增加心臟循環(huán)的負擔。54201961155B.容量參數1.潮氣量（Tidalvolume，VT）:VT的設置是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，VT的目標是保證足夠的通氣，并使患者保持較為舒適。呼出氣VT較呼吸機設置的VT更為精確，VT68mlkg是兒童最常用的

24、范圍，呼吸機使用年份較長，加之小嬰兒一般使用不帶囊的氣道插管，此時漏氣再所難免，考慮到機械死腔或漏氣因素，可將VT提高到1015mlkg。55201961156C.壓力參數1、吸氣峰壓（Peakinspiratypressure，PIP；單位cmH2o）該參數應根據氣道阻力和肺順應性而定新生兒肺內輕度病變1518cmH2o重度病變2025cmH2o兒童肺內輕度病變2025cmH2o中度病變2530cmH2o重度病變＞30cmH2o562

25、01961157D.吸入氧濃度（Fractionofinspiredoxygen，FiO2）機械通氣開始時，FiO2可選為100%，以防止任何可能出現的低氧血癥，機械通氣過程中，應根據PaO2測定結果來調節(jié)吸氧濃度。長期吸入高濃度氧對肺有毒性反應。因此，通氣治療時的FIO2進可能的低，應設置使PaO2為新生兒6090mmHg，而嬰幼兒98mmHg。PaO298mmHg在早產兒會引起眼晶體后增生。57201961158通常FiO2為100

26、%時，吸入時間不應超過30分鐘；為80%時，吸入時間不應超過12小時；低于55%時可以長期吸入。58201961159五、機械通氣參數的調節(jié)機械通氣30min后，應根據PaO2、PaCO2和pH值，進一步調整機械通氣參數。后根據病情每48小時監(jiān)測血氣。5960ARDS患兒呼吸支持策略ARDS患兒往往表現為頑固的低氧血癥，常規(guī)的機械通氣策略常常難以奏效，需要采取特殊的機械通氣策略。61小潮氣量通氣(LowTidalVolume)最佳PEE

27、P選擇允許性高碳酸血癥(PHC)高頻通氣肺復張手法（RM）俯臥位通氣（PV）液體通氣肺保護性通氣策略62ARDS患兒廣泛存在肺不張和肺水腫，使肺臟的有效充氣容積明顯減少，肺內的各不同區(qū)域之間存在順應性差別常規(guī)潮氣量（1012mlKg）通氣治療時，大部分氣體進入順應性好的肺區(qū)，必然使萎陷重的肺區(qū)域通氣量少，而損傷較輕的肺區(qū)域產生過度擴張，導致或加重肺損傷低潮氣量通氣策略：潮氣量設定68mlKg，以避免VALI的發(fā)生。小潮氣量通氣(LowT

28、idalVolume)63NEnglJMed2000342:13011308.ARDS:小潮氣量通氣64NEnglJMed2000342:13011308.P=0.00739.8%31%ARDS:小潮氣量通氣病死率的比較65ARDS患者存在廣泛的肺萎陷及肺水腫等病理改變，同時正壓通氣的機械牽拉作用所產生的“剪切力”在機械通氣的容積損傷中具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成為防止呼吸機性肺損傷的重要措施。PEEP可保持肺在呼氣末的開放，

29、使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴張，從而避免損傷的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮，極大地減小因剪切力造成的肺損傷。最佳PEEP選擇66AmatoMetal.NEnglJMed.1998.PEEP:ARDS患者預后67BarbasVCarmenSilviaC.Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratydistresssyndromefacilitatingresolution.CritCareMed200

30、331(4)Supplement:S265S271PEEP:ARDS患者預后68如何選擇最佳PEEP過低肺泡再度塌陷過高肺泡過度膨脹肺損傷69PEEP一般設定方法：ARDS發(fā)布的關于利用PEEPFiO2表格選擇，有低PEEP高FiO2選擇和高PEEP低FiO2選擇兩種方式。70根據靜態(tài)PV曲線低位轉折點壓力2cmH2O來確定PEEP！靜態(tài)肺順應性曲線法準確可靠，曲線低位轉折點不易獲得！71PEEP的設置無固定數值。在實際應用時，應選擇最

31、佳的PEEP。可通過是否達到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運輸量（DO2）、最低肺血管阻力等多個指標對PEEP的設置進行綜合評價。兒童一般從低水平（PEEP35cmH2OFiO20.30.5）開始，逐漸上調待病情好轉（一般用到1015cmH2O已足夠），再逐漸下調。如何選擇最佳PEEP72允許性高碳酸血癥在對潮氣量限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，允許PaCO2在一定范圍內增高和pH適度降低不會對機體造成嚴重傷害，即所謂的允許性高碳

32、酸血癥（PHC）。允許性高碳酸血癥是一種非生理狀態(tài)，是為防止氣壓傷而不得已為之的做法。清醒患者不易耐受，需使用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌松劑；而對腦水腫、腦血管意外和顱內高壓則列為禁忌。73允許性高碳酸血癥在實施PHC策略時應注意PaCO2上升速度不應太快(一般PaCO2每小時升高10mmHg)，使腎臟有時間逐漸發(fā)揮其代償作用。一般認為血液pH不低于7、20和PaCO2在70~80mmHg之間是可以接受的。PaCO2過高時可通過增加呼吸頻率來降低P

33、aCO2；血液pH過低時，應適當少量補堿。74小潮氣量通氣(LowTidalVolume)最佳PEEP選擇允許性高碳酸血癥(PHC)高頻通氣肺復張手法（RM）俯臥位通氣（PV）液體通氣肺保護性通氣策略75Michigan大學：255例氧合指數＜100mmHg的成年患者應用ECMO治療，生存率由＜20%，提升至52%。PeekGjMugfdMTiruvoipatiRetal.:創(chuàng)傷較大，價格昂貴，操作技術專業(yè)性要求高，對血液動力學影響大，

34、減少肺的血流量，影響肺組織愈合。RCT研究顯示：ECMO不改變ARDS患者預后。體外生命支持（ECLS）:ECMO體外二氧化碳清除76爭議：現有的臨床試驗陽性結論影響因素較多，仍不能證實單純使用ECMO的有效性。ECMO或體外二氧化碳清除可用于前述治療方法均無效的難治ARDS患者！77ARDS患兒在診斷和治療方面還有許多未知，人類攻克這一頑疾仍任重道遠。78201961179Thanks!THANKYOUFYOURLISTENINGAT