呼吸生理與機械通氣的應用

1、呼吸生理與機械通氣,,1,,,呼吸系統(tǒng)解剖與生理,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：氣管、支氣管、支氣管樹、肺泡,,2,呼吸概念及其意義： 機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程.,呼吸過程：,,,,,,,,,,,,,,,O2,CO2,O2,CO2,肺,血液循環(huán),組織細胞,,,,,肺通氣 肺換氣 氣體運輸 組織換氣,,,外呼吸,內(nèi)呼吸,3,呼吸系統(tǒng)的結構與功能1、呼吸道:勾通肺泡與外界環(huán)境的氣體通道,上呼吸道：鼻、咽、喉 呼吸

2、道—　　　　　　下呼吸道：氣管、支氣管及在肺內(nèi)的分支 呼吸道的主要功能 ：（1）調(diào)節(jié)氣道阻力：通過調(diào)節(jié)氣道阻力從而調(diào)節(jié)進出肺的氣體的量、速度和呼吸功（2）保護功能 ：對吸入氣體進入加溫、濕潤、過濾、清潔作用和防御反射等保護功能。,,4,2、呼吸道平滑?。簹夤苤两K末細支氣管管壁，形成完整的網(wǎng)格結構受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配，調(diào)節(jié)呼吸道管徑吸氣：交感神經(jīng)（＋）　　　　平滑肌舒張，管徑增大呼氣：迷走神經(jīng)（＋）　　　　平滑肌

3、收縮，管徑減小神經(jīng)遞質(zhì)的作用：膽堿類物質(zhì)：迷走神經(jīng)類作用去甲腎上腺素類物質(zhì)：交感神經(jīng)類作用,,,5,? 3、 肺泡: 肺泡氣與血液進行氣體交換的場所,6,4、胸廓與胸膜腔?。?）胸廓（2）呼吸肌 1）吸氣?。弘跫　⒗唛g外肌（主）； 斜角肌、胸鎖乳突肌（輔） 2）呼氣?。焊辜?、肋間內(nèi)肌 （3）胸膜腔負壓,7,肺通氣的原理,肺通氣的動力 > 肺通氣的阻力

4、 肺通氣,,肺通氣的動力 ?直接動力: 大氣與肺泡氣之間的壓差 (大氣壓- 肺內(nèi)壓） ? 原動力：呼吸運動,呼吸運動 胸膜腔內(nèi)壓變化 肺內(nèi)壓改變 大氣壓與肺內(nèi)壓壓差改變,,,,肺通氣,8,呼吸運動定義：是指呼吸肌收縮舒張引起的胸廓擴大和縮小。參與呼吸的肌肉：主要吸氣?。弘跫『屠唛g外肌主要呼氣?。豪唛g內(nèi)肌和腹肌輔助吸氣?。盒苯羌?、胸鎖乳突肌等,9,

5、（1）平靜呼吸：節(jié)能的最佳呼吸方式(主動、被動） ? 吸氣：主動? 呼氣：被動,（2）用力呼吸：耗能高（主動、主動）? 吸氣：主動?呼氣：主動,10,肺通氣的阻力,彈性阻力 肺彈性阻力 肺的彈性回縮力 (1/3) 肺泡表面張力 (2/3) 胸廓彈性阻力非彈性

6、阻力 氣道阻力（主要） 慣性阻力 組織粘滯阻力,肺通氣的阻力,,,,,11,,肺容積和肺容量 肺容量：靜態(tài)肺容量、動態(tài)肺容量 靜態(tài)肺容量潮氣量（VT）：平靜呼吸時每次吸入或呼出的容量。約400～500ml。深吸氣量（IC）：從平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量，它是潮氣量與補吸氣量之和，衡量最大通氣潛能補吸氣量（

7、IRV）：平靜吸氣末，再做最大吸氣所能吸入的氣量。補呼氣量（ERV）：平靜呼氣末，再做最大呼氣所能呼出的氣體量 。功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。殘氣量（RV）：最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。肺活量（VC）：最大吸氣末緩慢而完全呼出的最大氣體量。VC＝IRV＋VT＋ERV。肺活量（TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣體量。 TLC＝VC＋RV。,12,肺通氣量每分通氣量：每分鐘進出肺的氣體總量. 每分通氣

8、量=潮氣量(TV)? 呼吸頻率(R) 6~9L,13,無效腔和肺泡通氣量 無效腔 ：解剖無效腔 + 肺泡無效腔 = 生理無效腔解剖無效腔:鼻~呼吸性細支氣管內(nèi)不參與交換的氣體量.　　　　　　反應呼出氣與肺泡氣的差異：? 肺泡無效腔:肺泡內(nèi)未參與氣體交換的氣體量. (每分)肺泡通氣量:每分鐘吸入肺泡的新鮮空氣量. (每分)肺泡通氣量 = (潮氣量 - 無效腔氣量) ? 呼吸頻率

9、 ( 500 - 150 ) ? 15 = 4250 ml,14,呼吸氣體的交換 氣體的擴散 影響氣體擴散速率的因素 1. 氣體的分壓差 2. 氣體的分子量和溶解度 3. 擴散面積和距離 4. 溫度,15,影響肺換氣(氣體交換)的因素 1. 呼吸膜的厚度 反比 呼吸膜---6層：是肺泡氣與血液之間的物理屏障. 單純擴散.

10、 ? 厚度大?擴散速率小? 換氣障礙 ? PO2 ? PCO2? 病理：肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)纖維化 2. 呼吸膜的面積 正比 ? 面積 小?擴散速率小? 換氣障礙 ? PO2? PCO2? 病理： 肺炎、肺不張、肺實變,16,3. 通氣/血流比值（VA/Q比值）每分鐘肺泡通氣量(VA)和每分鐘肺血流量(Q)之間的比值 正常 成人 安靜 狀態(tài)

11、下 : 　　　　　 VA （肺泡通氣量）= 4.2 L/min Q（每分鐘肺血流量）= 5L/min　正常VA/Q比值為0.84VA/Q? （>0.84） ：通氣過剩(VA)?或血流不足(Q ) ? ? 肺泡無效腔增大 ? 通氣不足? PO2 ? PCO2 ?? VA/Q ? （<0.84）

12、：通氣不足VA ?或血流過剩Q ?? 功能性動- 靜脈短路 ? 肺泡通氣不良? PO2 ? PCO2 ?,17,通氣／血流比值,V/Q增大,V/Q減小,正常,18,機械通氣,機械通氣是指患者通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時，運用器械使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法,19,機械通氣的歷史,20,機械通氣的歷史,負壓呼吸機(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時廣泛使用,

13、The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.,Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.,21,機械通氣的歷史,22,機械通氣的歷史,23,機械通氣的歷史,正壓呼吸機1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已

14、成為機械通氣的標準,24,機械通氣的目的,糾正急性呼吸性酸中毒： 糾正低氧血癥降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張 對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者(如術后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等)，機械通氣可通過增加肺容積而預防和治療肺不張 為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁 在某些情況下(如肺葉切除、連枷胸等)，由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損，此時機械通氣可通過機械性擴張使胸壁穩(wěn)定

15、，以保證充分的通氣。,25,機械通氣應指征,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率> 35～40次/min或< 6～8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙：PaO2< 50mmHg，尤其是充分氧療后仍< 50 mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。,26,機械通氣的相對禁忌證,氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補

16、充血容量者嚴重肺出血氣管-食管瘺 但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應積極處理原發(fā)病(如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等)，同時不失時機地應用機械通氣。,27,機械通氣部分概念,,28,四大要素,,,,,TIME,FLOW,PRESSURE,VOLUME,,,,,,29,Flow,Flow越大 ? 吸氣時間越短 ? Peak airway pressure↑、Gas distribution變差Flow越小 ?吸氣時間越長 ?

17、呼氣時間縮短 ?Peak airway pressure↓、Gas distribution變好，但有可能因呼氣不完全而產(chǎn)生并發(fā)癥(auto-PEEP,30,Flow Patterns,Constant flow：Volume ventilation的主要flow型式Ascending flow：可能有助于氣道阻力過高時的氣體分布；如status asthmaticus目前尚無臨床研究支持ascending flow在臨床上的值

18、Descending flow：Pressure ventilation的主要flow型式適用于compliance差或低血氧的病人,31,名詞解釋,Trigger:設定結束呼氣的條件（開始吸氣）Limit:設定某一個值不能超過該limitCycle:設定結束吸氣動作的條件（開始呼氣）,32,Trigger,Time trigger:先設定一個rate時間到了就啟動Pressure trigger:先設定一個press

19、ure sensitivity (e.g. –2 cmH2O)當PAW降到baseline以下的預設值時就啟動Sensitivity設太低時有可能會auto-triggerFlow trigger: 機器必需是continuous flow(e.g. 6L/min)再設定一個flow sensitivity (e.g. 3L/min)當airway flow降到baseline以下的預設值)時就啟動較省力,33,Cycle

20、,Time cycle時間到了就切換成呼氣Flow cycle當flow降到initial flow的某個%時切換成呼氣(e.g. PSV=25%)Volume cycle當volume達到預先設定的值時切換成呼氣 (e.g. Assist volume ventilation)E.g. VCV, IMVPressure cycle當pressure達到預先設定的值時切換成呼氣(e.g. IPPB)較少用于ICU,34

21、,機械通氣模式,按通氣類型分為定壓型呼吸機定容型呼吸機,35,定壓和定容呼吸機優(yōu)缺點比較,36,,基本模式有兩種：控制通氣和輔助通氣 控制通氣時，通氣機觸發(fā)呼吸并且承擔全部的呼吸功，即完全通氣支持（Full ventilatory support,FVS） 輔助通氣時，患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機只是給予一定的呼吸支持，即部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS）,37,無創(chuàng)正壓

22、通氣（Noninvasive Pressure Support，NIPSV）,為經(jīng)鼻或面罩流量觸發(fā)壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開及其并發(fā)癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進食、講話等優(yōu)點設定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）,38,呼吸機與患者的連接,39,,適應證：患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸機，常規(guī)氧療方法(鼻導管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢時，應

23、及時使用NPPV。,40,無創(chuàng)通氣基本條件,基本要素病人清醒病人合作合適醫(yī)護人員 (培訓、醫(yī)護人員與病員比）合適的設備（面罩、呼吸機）緊急人工氣道建立和監(jiān)護的保障條件血流動力學穩(wěn)定 無急性面部損傷、顱底骨折等,41,NIPSV臨床應用的禁忌癥,禁忌證：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等)，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷、術后、畸形，不能配

24、合NPPV或面罩不適等,42,更改有創(chuàng)通氣,遇到下列情況應中止無創(chuàng)通氣，建立人工氣道后，改換為有創(chuàng)通氣不能耐受面罩者——極少見病情加重而無創(chuàng)通氣不能及時糾正需建立人工氣道處理大量分泌物者生命體征極不穩(wěn)定，需建立人工氣道者無創(chuàng)通氣治療無效，病情進行性加重支持壓力>30cmH2O,43,但無創(chuàng)通氣也有以下缺點：1、無創(chuàng)通氣病人常有憋悶感，2、人機配合協(xié)調(diào)需有積極的心態(tài)并經(jīng)相當時間的適應過程；2、死腔量較大；3、經(jīng)

25、常發(fā)生漏氣； 4、特別是遇嘔吐等時如不及時發(fā)現(xiàn)易發(fā)生窒息等并發(fā)癥；5、應用不當或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。故應嚴密觀察，如有必要及時改用常規(guī)正壓通氣。,44,控制機械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）,CMV(CV)又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機

26、控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。,45,控制指令通氣(CMV/IPPV),46,CV主要用于,（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血,47,,（4）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減

27、少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。（5）對患者呼吸力學的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。,48,輔助通氣（Assisted Ventilation， AV）,AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。,49,輔助/控制模式（Assis

28、t/Control Ventilation，A/C）,結合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應用容量切換A-CV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型通氣機以預先設定的頻率釋放出預先設定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預先設定的潮氣量。患者不能自己改變自主呼吸

29、觸發(fā)呼吸的潮氣量。,50,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),VA/CControl,51,,,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),patient-triggered breath,ventilator-triggered breath,

30、,VA/CAssist,52,53,輔助通氣指通氣機在患者吸氣用力達到觸發(fā)靈敏度時提供預設參數(shù)的通氣控制通氣指不論患者自主呼吸如何，通氣機按預設頻率，間隔一定時間給予預設參數(shù)的通氣A/C 可以是容量控制通氣也可以是壓力控制通氣。A/C 需要預設頻率，預設頻率的實質(zhì)就是設置了時間觸發(fā)閾值實際f>后備f 實際Ve=實際Vt X實際F,54,Assist-Control Ventilation,Time or patie

31、nt triggerSet parameter:frequencysensitivitytype of breath (volume or pressure),55,A/C的應用指征,呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功 呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。,56,A/C模式的優(yōu)缺點,正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少由于每次呼吸都是在正壓通

32、氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動力學狀態(tài)。,57,間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,定義：呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸自主呼吸時的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患

33、者自己控制的，因而是可變的。,58,IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但IMV不能監(jiān)測患者的自主呼吸努力，因而通氣機仍可能給予一次強制通氣。這就造成了呼吸的“重疊”。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機械通氣無效，這就造成了患者-通氣機之間的非同步,59,同步間指令制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV）,SlMV時，患者能獲得預先設定的潮氣量和接

34、受設置的呼吸頻率，在這些通氣機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時，通氣機在一定的時間內(nèi)給予患者以強制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關；然而，SIMV模式通氣時通氣機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負壓相同步。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負壓，則通氣機能在預定的時間內(nèi)給予強制通氣。,60,,,,,,A,B,,time,pressure,,,assistwindow

35、,,,SIMV,61,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),spontaneousbreath,mandatorybreath,SIMV,62,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),pressure supportbreath,manda

36、torybreath,SIMV with PSV,63,SIMV的優(yōu)點,⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要,64,⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性,65,SIMV通氣波形,66,持續(xù)氣道正壓

37、（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）,持續(xù)氣道正壓（CPAP）是自主呼吸條件下，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。PEEP是指令通氣條件下，整個呼氣期壓力保持正值。,67,CPAP的生理作用等于PEEP CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式，與是否應用通氣機無關；而P

38、EEP也是基礎壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV等)。,68,CPAP/PEEP的作用,治療低氧血癥對抗內(nèi)源性PEEP降低氣道阻力保護肺組織,69,CPAP/PEEP改善氧合的機制,使未通氣的肺泡復張增加呼氣末肺容量(FRC)改善通氣/血流比例減少肺內(nèi)分流,70,PEEP的副作用,通過增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降降低腎臟.肝臟及內(nèi)臟灌流通過妨礙顱內(nèi)

39、靜脈回流增加顱內(nèi)壓臨床應用PEEP治療應以2cmH2O的幅度增加或減少，以避免上述副作用,71,,PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機會增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇“理想PEEP”(The ideal PEEP)的標準：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足夠的心輸出量。,72,CPAP,73,74,壓力支持（Pressure support，PSV）,PS

40、V定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。當患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。 氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式 PSV模式可單獨應用或與sIMV聯(lián)合應用。PSV與PEEP同時應用過程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。Patient-triggered, pressure-limited, flow

41、-cycled只需設定輔助壓力值及sensitivity。吸氣壓力: 恒定潮氣量:取決于患者的順應性,75,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),,trigger,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,,76,PSV的優(yōu)缺點,呼吸功下降同步性能較好對患者較弱的呼吸及潮氣量進行適當放大平均氣道壓力

42、較低VT多變，不能確保適當?shù)姆闻萃?77,壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV）,PCV為一種預先設定呼吸頻率，每次呼吸都得到預設的吸氣壓力的支持 模式: CMV, A/C, IMV, SIMV參數(shù): RR, Pinsp (above PEEP), PEEP, Ti, FiO2等吸呼切換: 時間切換流速形式: 遞減波, 可滿足吸氣需求吸氣壓力: 恒定潮氣量: 取決于患者的順

43、應性,78,壓力通氣,,Constant insp. pressureDecelerating, variable inspiratory flow rateTime cycled: (A)Pressure ControlFlow cycled: (B)Pressure Support,,,,Pressure,Flow,A,B,,,,,,,,,,,,,Time Cycled,,Flow Cycled,79,壓力通氣波形,,,

44、,,,,,Flow,,,,,,Tinsp.,,PIP,,,,,,,,,,Peak Flow,25%,Pressure Control,Pressure Support,,,,,,,,80,Volume Control (VCV),模式: CMV, A/C, IMV, SIMV參數(shù): RR, VT, PEEP, Ti, FiO2等吸呼切換: 容量切換流速形式: 恒速波, 遞減波吸氣壓力: 遞增潮氣量: 預置，恒定,81,Volu

45、me Ventilation,,Constant flow rateGuaranteed tidal volume deliveryNot affected by lung impedanceVariable pressure,,,,Pressure,Flow,,,Time,82,,Volume Ventilation,Pressure Ventilation,,,,Pressure,Flow,time,,,,Pressure,F

46、low,time,,,,,,,,,83,容量控制通氣中，流速是操作者預先設定，流速低于患者需要的流速，會出現(xiàn)流速饑餓，高于患者需要的流速，會增加氣道壓力，預設流速和患者需要流速的不一致是引起人機對抗的原因之一。吸氣時間 實際F>設置F時，吸氣時間不變，呼氣時間變短，要注意患者實際的呼氣時間是否足夠，警惕PEEPi,84,,臨床常用機械通氣模式有：1、輔助-控制通氣（A-CV），2、同步間歇指令通氣（SIMV），3、壓力支

47、持通氣（PSV）， 4、 SIMV+ PSV，5、 小潮氣量低PEEP（1.6～1.7kpa）容許性高碳酸血癥的開放肺通道通氣，6、呼氣末正壓通氣（PEEP）等,85,,據(jù)2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我國國內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說明許多通氣

48、新模式尚有待進一步研究證明其確切效果,86,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),1、 呼吸頻率：正常呼吸力學患者：10-14 限制性肺疾患者：15-25 阻塞性肺疾患者：12-18,87,,2、  潮氣量： 6-15 ml/kg，一般為8-10 ml/kg，然后根據(jù)臨床及血氣結果作適當調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法。,88,,3、  吸呼時比（I：

49、E）： 通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。,89,,4、  吸氣流速（Flow）：成人一般為30-70 L/min，可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當調(diào)整。安靜、睡眠時可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。,90,,5、吸入氣氧濃度（FiO2）：長時間吸氧不超過0.5-0.6，否則會發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。,91,,6、 

50、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時通常為- 0.5～- 1.5 cm H2O cmH2O，流量觸發(fā)則為3-6 L/min，具體應根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整,92,,7、吸氣暫停時間（Pause time）：一般為0—0.6秒，不超過1秒。8、報警參數(shù)的調(diào)節(jié)：一般將呼吸機工作參數(shù)±20％做為報警（alarm)的上、下限值。切不可將報警音關閉或?qū)缶拗刀ǖ闷x工作參數(shù)太遠，以免發(fā)生意外。,93,,9、PEEP的調(diào)節(jié)：當F

51、iO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg時應加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時間不能太短，一般為1小時以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O,94,呼吸機報警處置,基本程序：分離呼吸機。先接手動呼吸皮囊，並同時聽有沒有呼吸音，或兩邊的呼吸音是否一致。檢查氣管導管有無阻塞或氣囊有沒有漏氣。檢查呼吸器上哪些數(shù)字或燈在閃。當病人一切都正常時，再來檢查呼吸器是

52、否有問題─機器死機、空氣壓力管或氧氣管沒接好、管路有沒有漏氣。,95,常見的 High-Pressure Alarm原因,呼吸機故障管路問題：管路打折，管路積水氣管導管：咬管，痰痂堵管，插管過深，氣囊疝,96,,病人問題：肺部順應性下降: 氣胸、胸腔積水…氣道阻力增加: 痰、支氣管痙攣、粘膜水腫…病人和呼吸器不能配合（人機拮抗）,97,常見的Low-Pressure Alarm原因,管路脫落（呼吸機與氣管導管脫離，氣管導管脫出

53、）管路漏氣（管路損害，積水杯）Cuff漏氣,98,常見的高分鐘通氣量報警原因,呼吸頻率過快：處理原發(fā)病，調(diào)整F和VT,鎮(zhèn)靜劑，必要時肌松劑,99,常見的低分鐘通氣量報警原因,管路脫落氣囊漏氣F和VT設置不當,100,機械通氣并發(fā)癥,氣管插管相關并發(fā)癥 1.導管易位 2.氣道損傷 3.人工氣道梗阻 4.氣道出血,101,,.氣管切開常見并發(fā)癥 早期并發(fā)癥：指氣管切開24小時內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥 ①出血 ②氣胸 ③空氣栓

54、塞 ④皮下氣腫和縱隔氣腫,102,,后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48小時后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達40% ①切口感染 ②氣管切開后期出血 ③氣道梗阻 ④吞咽困難 ⑤氣管食管瘺 ⑥氣管軟化,103,,正壓通氣相關的并發(fā)癥 ：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 氣壓傷：是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂。因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理,10

55、4,,容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。 生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應導致的肺損傷，其對VLI的發(fā)展和預后產(chǎn)生重要影響。,105,,呼吸機相關性肺炎（ Ventilator-Associated Pneumonia）：機械通氣至少48小時或人工氣管拔管48小時以內(nèi)發(fā)生的肺炎主要是細菌性肺

56、炎,106,,文獻報道大約28%的機械通氣患者發(fā)生VAP。氣管插管或氣管切開導致聲門關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因。一旦發(fā)生VAP，會明顯延長住院時間，增加住院費用, 顯著增加病死率。,107,,一般認為，高齡、高APACHEII評分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評分(GCS) < 9 分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VAP的高危因素。因此，機械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時應予

57、半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少VAP的發(fā)生。,108,,氧中毒：氧中毒即長時間吸入高濃度氧導致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO2為0.50引起肺損傷的證據(jù)，即可認為FiO2為0.50是安全的。當患者病情嚴重必須吸入高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量使FiO2不超過0.60。,109,,呼吸機相關的膈肌功能不全 呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。大約

58、1%～5%的機械通氣患者存在撤機困難，其原因很多，其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一。臨床上由于存在多種因素(休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等)可以導致膈肌功能不全，因缺乏機械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機相關的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸可以保護膈肌功能。,110,機械通氣對肺外器官功能的影響,對心血管系統(tǒng)的影響 ①低血壓與休克 ②心律失常 腎功能不全 消化系統(tǒng)功能不全

59、精神障礙,111,呼吸機的撤離,.撤機篩查試驗 導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導致機械通氣的病因好轉或被祛除。②氧合指標: PaO2/FiO2 ≥150～300mmHg、PEEP≤5～8cmH2O、FiO2≤0.40；pH ≥7.25；對于COPD患者：pH > 7.30、FiO2 50mmHg。③血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物

60、治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺< 5～10ug/kg.min。④有自主呼吸的能力。,112,,通過符合篩查試驗條件的患者，應開始進行3分鐘自主呼吸試驗（SBT）。評估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分鐘SBT期間應密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應立即停止試驗，轉為機械通氣。若3分鐘SBT 通過，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應考慮脫機。,113,耐受SBT的標準,血氣指標：（FiO2<

61、40%，SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動力學穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。,114,,當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣：(1)呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）應

62、＜105(2)呼吸頻率應＞8或＜35次/分(3)自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤(4)心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常(5)氧飽和度應＞90%,115,呼吸機的撤離,撤機前提：病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時無明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復到上機前水平,116,撤機步驟與方法,準備工作