呼吸機通氣模式與臨床應用

1、呼吸機通氣模式與臨床應用,寧陽縣第一人民醫(yī)院,概述,機械通氣的目的,,機械通氣的適應證和應用時機,1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝住RDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術中或手術前后：手術時全身麻醉、術后的氣道管理和呼吸支持,正 壓 通 氣 適 應 證,,1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasive

2、positive-pressure ventilation，IPPV）廣泛用于臨床已30多年，但最基本的問題：具體到某個病人，什么時候應該進行氣管插管和建立IPPV？這一基本問題還沒有完全解決。,成人應用機械通氣的生理學指標,通氣力學 呼吸頻率 >35次/min 每分通氣量 20L/min 最大吸

3、氣壓 0.6) 50~60mmHg PaO2/FiO2 350~450mmHg,,,,這些指標不實用，有些指標是需要在肺功能室、患者自主呼吸情況下測定的，危重病患者難以配合和準確測出；有些指標是撤機指標，不一定適用于建立機械通氣的情況；定這些指標時，CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應用；此外，這些指標是“專家”的意見，

4、沒有循證醫(yī)學的證明。,呼吸驟?；蚣磳⒑粑Ｖ?呼吸驟停如果能及時插管，應用呼吸機，無疑對挽救病人有極大作用?！凹磳⒑粑Ｖ埂迸卸ū容^困難，一般認為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴重的低血壓等情況，預示著呼吸即將停止，是緊急氣管插管和機械通氣的適應證。,每一位機械通氣者是否都需要氣管插管？,20＋年前答案也許是肯定的，但今天，無創(chuàng)通氣已較普遍應用，并已有前瞻性對照研究

5、證明，COPD急性加重患者，有相當一部分經(jīng)NPPV后可避免IPPV，并縮短住ICU時間，減少費用。,每一位氣管插管患者是否都需要機械通氣？,有些患者，例如上氣道阻塞（急性會厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機械通氣，加用低水平（5~8cmH2O）的壓力支持（PSV）。,,研究顯示：插管

6、導管內(nèi)徑≥ 7mm，VE≤10L/min；內(nèi)徑≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸輔助功是不大的。因此可以推斷，如果插管導管≥7mm，即使需要較大的每分通氣量，一般也不必使用呼吸機。,有以下疾病,在試用其他治療之前,若沒有以上情況,并不是緊急氣管插管和IPPV的指征：,呼吸困難，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性嚴重哮喘免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷，連枷胸,禁忌癥和相對禁忌癥,*氣胸和縱

7、隔氣腫未進行引流者；*肺大皰；*低血容量休克未補充血容量者；*嚴重肺出血；*缺血性心臟病及充血性心力衰竭；在出現(xiàn)致命的通氣和氧合障礙時，機械通氣無 絕對禁忌癥；同時需要考慮撤機的可能性、社會和經(jīng)濟因素。。,呼吸機的操作方法,呼吸機與患者的連接鼻/面罩 用于無創(chuàng)通氣，如BiPAP通氣方式，選擇合適的鼻/面罩十分重要。氣管插管 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進行，適用于急救。 經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺

8、激吞咽反射，易于固定，方便口腔護理。,呼吸機與患者的連接,氣管切開 適應癥：*長期行機械通氣患者；*已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；*頭部外傷、上呼吸道、上呼吸道狹窄或阻塞的患者。*解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。,通氣模式的分類,呼吸模式的分類主要依據(jù)：觸發(fā)：可以由機器（控制通氣）或病人（輔助、支持或自主呼吸）來啟動；限制：呼吸期間呼吸氣流由什么來管理（限制），一般依靠設置流量（壓力可變）或壓力

9、（流量可變）來進行。切換：呼吸由什么來終止，一般依靠設置容量、時間、流量來進行。,通氣模式的選擇,明確3個問題：病人需要完全通氣支持還是部分支持通氣；需要多高的呼氣末氣道正壓才能提供適當?shù)慕M織氧合。如何避免呼吸機相關肺損傷，實施肺保護策略。,機械通氣的常用模式,控制通氣（CV）為呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）,容積控制通氣（VCV）,需要設置的參數(shù)：潮氣量（VT）、通氣頻

10、率（RR）、吸呼比（I/E）、給氧濃度。特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主，有利于呼吸機休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸機鍛煉。,容積控制通氣（VCV）的具體適應癥,中樞或外周驅(qū)動能力很差者。對心肺功能儲備較差者，可提供最大的呼吸支持，如躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者（可采用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑）需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。,壓力控制通氣（PCV）,概念：預設壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，

11、呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預設水平，之后送氣速度減慢維持預設壓力到吸氣結束，呼氣開始。調(diào)節(jié)參數(shù)：壓力控制水平，F(xiàn)iO2，RR，I/E。特點：可控制氣道峰壓，減少壓力傷，不能保證潮氣量。適應癥：通氣功能差，氣道壓高的患者。,輔助通氣（AV）,概念：自主呼吸觸發(fā)后，呼吸機按預設置送氣進行通氣輔助?？煞謮毫o助或容積輔助。調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、VT、RR、I/E、FiO2特點：具有CV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調(diào)性?？沙霈F(xiàn)通氣過度

12、。適應癥：同CV。,AV使用的關鍵點,設計潮氣量合理，如潮氣量過大，或患者自主頻率過快，可導致患者通氣過度。觸發(fā)靈敏度要恰當：如為壓力觸發(fā)時，應該使用PEEP（或）PEEPi-2cmH2O，否則將導致觸發(fā)困難。流量觸發(fā)的設置一般為1-3L/min。AV模式要求患者自主呼吸相對穩(wěn)定。,輔助控制通氣（A-CV）,將AV和CV模式聯(lián)合應用，患者觸發(fā)后進行輔助通氣（AV），如患者觸發(fā)頻率低于后備頻率，呼吸機則按預設頻率控制通氣（CV）。

13、需要注意的是，應用該模式時，通氣的后備頻率應該設置的接近病人的實際頻率，否則可能導致反比通氣和呼吸對抗。,間歇強制通氣（IMV）和同步間歇強制通氣（SIMV）,概念： IMV：按預設頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預設相同，間歇期間允許自主呼吸存在。SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)。若在觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸觸發(fā)，則按預設參數(shù)送氣。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E、SIMV同時要預設觸發(fā)靈敏度。,IMV

14、和SIMV,特點：支持水平可調(diào)范圍大（0-100%），能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響小，自主呼吸不提供通氣幫助。適應癥：具有一定的自主呼吸能力，逐漸下調(diào)IMV/SIMV通氣頻率，向撤機過度。,壓力支持通氣（PSV）,概念：吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預設的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。

15、調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、FiO2。某些呼吸機還可對壓力遞增時間呼氣觸發(fā)標準進行調(diào)節(jié)。,PSV應用時的注意點,該模式是自主呼吸下的通氣模式，需要患者具有較穩(wěn)定的自主呼吸。需要仔細調(diào)整兩個參數(shù)：觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。需要注意管道的回路阻力。一般為5cmH2O，COPD可達到8-10cmH2O。,指令分鐘通氣（MMV）,特點：呼吸機按照預定的分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預設每分通氣量，不足部分由呼吸機提供

16、，如自主呼吸已經(jīng)大于預設每分通氣量，呼吸機不再送氣。臨床主要應用控制通氣向自主呼吸的平穩(wěn)過度；麻醉和外科手術后恢復的患者；神經(jīng)肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢復過程中可保證通氣安全，減少監(jiān)護頻度。,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,在吸氣相和呼氣相氣道均保持一定的正壓水平即為CPAP。可通過面罩或呼吸機來進行。壓力水平一般在0-25cmH2O之間選擇。選擇CPAP通氣模式的患者，中樞呼吸驅(qū)動應是正常或者偏高的，具有較強的自主呼吸能力，

17、因為CPAP不提供通氣輔助功。,CPAP的臨床應用范圍,治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）增加慢性或急性呼吸衰竭的氧合功能治療支氣管哮喘作為撤機技術使用其他應用，如面罩給予CPAP可預防和治療術后肺不張；可治療肺水腫等。,呼氣末正壓（PEEP）,呼氣末借助呼氣管路中的阻力閥等裝置使得氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。特點：氣道壓始終處于正壓水平，平均氣道壓升高；可防止肺泡萎陷，減輕肺水腫；功能殘氣量增加，氣體分布

18、更一致，V/Q改善；彌散增加。,理想PEEP和autoPEEP,所謂理想PEEP就是達到的治療作用最好（增加氧合、減少呼吸功）而副作用又最小時的PEEP。PEEP主要應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭；COPD患者由于存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，采用外源性PEEP可以對抗內(nèi)源性PEEP。一般采用值為內(nèi)源性PEEP的75%。COPD伴有急性呼吸衰竭的患者， PEEPi 的平均值為10 cmH2O左右。,CPAP與PEEP的比

19、較,兩者都屬于氣道增壓療法，兩者的生理學效應相似，不良反應或并發(fā)癥也類似。CPAP是通過對氣道持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)的、相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓。PEEP是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。,Bilevel呼吸模式,Bilevel名稱的辨析:雙相氣道正壓Biphasic Positive Airway Pressure, BIPAP; Drager Evita 4 呼吸機Sero 30

20、0/300A呼吸機稱為 Bivent PB-840呼吸機稱為BilevelDUOPAP,什么是BiLevel？,BiLeveL是一種通氣模式，即所謂的雙相氣道正壓（BIPAP），病人基本呼吸模式為連續(xù)氣道正壓（CPAP），但CPAP是不恒定的，高低壓之間定時切換，在高低兩種壓力水平均能允許自主呼吸。不要按字面意思翻譯為雙水平氣道正壓，否則容易誤解為常用于無創(chuàng)通氣的BiPAP（PSV+PEEP），而BiLeveL是自主呼吸加雙水

21、平的CPAP。BiLeveL的氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力兩個水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力的水平和轉(zhuǎn)換頻率可獨立調(diào)節(jié)。兩個壓力間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變（功能殘氣量的減少，增加呼出氣量）可達到機械通氣輔助的作用。,BiLevel可包括的完全和部分通氣支持的各種模式,如果患者沒有自主呼吸， BiLevel即轉(zhuǎn)換為壓力控制通氣（CMV）。呼吸機給予的壓力水平取決于高壓水平?；颊咧辉诘虲PAP水平有自主呼吸時BiLevel即為間歇指令通氣

22、（IMV）。,BiLevel可包括的完全和部分通氣支持的各種模式,真正的BiLevel(BIPAP),在高低水平的CPAP中自主呼吸均存在。CPAP：連續(xù)氣道正壓，壓力水平?jīng)]有任何改變。,BiLevel模式需要調(diào)節(jié)的呼吸參數(shù),頻率（是分鐘轉(zhuǎn)換頻率，也是分鐘支持頻率）；高低壓力時間（通過頻率和Th）調(diào)節(jié)決定，如頻率為20次，Th為1秒，那么低壓即為2秒，高低壓力即為1：2 。高低壓力水平：觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)：1-2L/分。給

23、氧濃度吸氣壓力上升時間：一般為50%。,BiLevel模式需要調(diào)節(jié)的呼吸參數(shù),壓力支持水平（PS），可在高低壓力水平上疊加；呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS): 常規(guī)采用的是25%：即在壓力支持通氣時，呼吸機適應患者的需要，維持預定的恒定氣道壓，當吸氣流量減少到吸氣峰流量25%時呼氣開始。,雙水平正壓通氣（BiPAP),特點：可以單獨調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓（IPAP）和呼氣相氣道正壓（EPAP）。相當于PSV和PEEP的組合

24、。應用：治療OSAS；無創(chuàng)通氣時不能耐受CPAP模式。,呼吸機相關肺損傷和肺保護性通氣策略,呼吸機相關性肺損傷的種類肺氣壓傷肺容積傷肺萎陷傷肺生物傷,氣壓傷的防治措施,限制潮氣量：目前傾向于使用接近正常自主呼吸的潮氣量（5-8ml/kg），使得平臺壓不超過30-35 cmH2O，所謂的“允許高碳酸血癥”。但對于腦外傷、腦血管意外、腦水腫的病人禁忌。延長吸氣時間；采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式，如SIMV、PSV、CPAP

25、等。,氣壓傷的防治措施,使用減速波；使用高頻通氣；使用肺張開并保持肺張開狀態(tài)的策略；合理設置壓力報警上限，使得壓力釋放閥及時開放；減輕患者咳嗽和呼吸機對抗；采用低阻力管道和通氣瓣膜。,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,FiO2:>50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。VT:一般是6-15ml/kg，對潮氣量的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，平臺壓不超過30-35cmH2O。對肺有效通氣容積減少的疾?。?/p>

26、如ARDS），應采用小潮氣量（6-8 ml/kg）。,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,RR應該與VT相配合，保證一定的MV；應根據(jù)原發(fā)病而定，慢頻率通氣有助于呼氣，一般為12-20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量，有利于減少克服彈性阻力所做的功和減少對心血管系統(tǒng)的不良影響；應根據(jù)自主呼吸能力而定。,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,I/E：一般為1/2，較小吸呼比，可延長呼氣時間，有利呼氣，在哮喘和COPD?？尚∮?/2。

27、而在ARDS，可適當增加I/E，甚至常用反比通氣，吸氣時間延長，平均氣道壓升高，有助于改善氣體分布和氧合。PEEP：目前推薦最佳PEEP的概念，但在時間操作時，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,同步觸發(fā)靈敏度（trigger)：可分為壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)。前者一般是-1～-3 cmH2O，后者一般是1-2 L/min。流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種，由于減速波能使得氣道壓更低

28、、氣體分布更氧合改善更明顯，臨床應用較廣泛。,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,嘆氣（sigh）：機械通氣時間歇給予高于潮氣量50%或100%的大氣量防止肺泡萎陷的方法。,人工氣道的管理,濕化和加溫問題：原則上要求吸入氣體溫度在32-36℃，相對濕度100%，24小時濕化液量不少于250ml。每次吸痰前給予高濃度氧2-3分種，吸痰時間每次少于15秒。氣管內(nèi)稀釋、化解痰液。每1/2-1小時緩慢注入氣管深部。氣囊充放氣：目前采用的低壓高相容性氣囊可在

29、短期通氣時不進行放氣，但如長期通氣患者，建議每4小時放氣5分鐘。,人-機不協(xié)調(diào),用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？病人方面原因：機器方面原因：查清原因，針對原因來處理。,病人方面原因：,一、基礎疾病的發(fā)展 肺不張 支氣管痙攣和氣流阻塞

30、 肺炎 肺水腫：心源性和非心源性 二、新的醫(yī)療問題發(fā)生 腹部病變(腹脹、腹痛等) 焦慮煩躁

31、 誤吸 氣壓傷(氣胸等) 胃擴張,病人方面原因：,分泌物濃縮潴留 醫(yī)院內(nèi)肺炎 疼痛 異常的呼吸驅(qū)動 肺栓塞 膿毒癥(sepsis) 醫(yī)療操作，電冰毯等引起病人疼痛或不適 液體過度負荷或輸液反應 藥物引起的副反應

32、 體位改變,機器方面原因：,觸發(fā)敏感度設置不當，吸氣流量過高或過低，與患者的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時比不當以及通氣頻率過快或過慢。,人-機不協(xié)調(diào)的的評估,首先保障適當?shù)难鹾虾屯?，檢查呼出潮氣量、通氣回路和氣管插管，看有無管道脫接。注視床旁監(jiān)護儀查心律失常，血壓變化等。若氣管內(nèi)有分泌物應給予吸引，若嚴重缺氧，可給高濃度氧。若不能迅速查清原因,應斷離通氣機，用連接于氧、PEEP活瓣的皮球來手控通氣。此措施能決定是否

33、通氣機或外部管路是問題根源，若病人呼吸窘迫隨之緩解，應更仔細檢查通氣機和管路系統(tǒng)是否漏氣，觸發(fā)敏感度不當或其它故障，必要時修復或替換。 如果用手控通氣后，仍存在呼吸窘迫，那么重點應檢查病人情況。,人-機不協(xié)調(diào)的處理,表 改進機械通氣時人-機協(xié)調(diào)性的措施 ─────────────────────────── 觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) 吸 氣 流 量：增加設置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、

34、 試用壓力控制或壓力支持通氣 潮 氣 量： 試用較高或較低的VT 呼吸頻率： 試用較高或較低的通氣頻率 煩躁不安： 給予適當水平的鎮(zhèn)靜 ───────────────────────────,撤機前需具備的一般臨床參數(shù),1.呼吸衰竭的誘因和機械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善 2.停用鎮(zhèn)靜藥物 3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑 4

35、.神志恢復到正常狀態(tài) 5.無膿毒癥或顯著發(fā)熱 6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴重心律失常已糾 正),7.電解質(zhì)紊亂已糾正 8.代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正 9.預計近期沒有需要全麻的外科操作 10.適當?shù)臍怏w交換(動脈血氧合)：吸氧濃度FiO2≤0.4和呼氣末正壓 (PEEP)≤ 5cmH2O情況下， PaO2≥60mmHg(SaO2>90%)；肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)

36、<350mmHg； PaO2/FiO2≥200 11.適當?shù)暮粑媚芰?12.適當?shù)乃?撤機前需具備的一般臨床參數(shù),附加標準(理想的標準,有些研究者采用),1.撤機指標：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮 氣量>5ml/kg,吸氣負壓<-20~- 25cmH2O,f/VT < 105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.核

37、心體溫≤38℃~38.5℃；4.血清電解質(zhì)正常；5.意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。,拔 除 氣 管 內(nèi) 導 管 的 操 作 程 序,1. 一般安排在上午拔管； 2. 向病人說明拔管的步驟和拔管后注意事項； 3. 抬高頭部，和軀干成40~90°角； 4. 檢查臨床的基礎情況(物理體征和血氣等)； 5. 床旁備有

38、隨時可用的，充分濕化的氧氣源； 6. 備有隨時可重新插管的各種器具； 7. 經(jīng)氣道仔細吸引，吸凈氣囊以上口咽部的 分泌物；,8. 如插管時間>3天，拔管前0 .5~1小時，壺入地塞米松2~5mg 9. 完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導管，經(jīng)鼻導管吸入充分濕化的氧； 10. 鼓勵用力咳嗽咳痰，必要時給予吸引； 11. 檢查重要體征和血氣，仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征