呼吸機的臨床應(yīng)用高宗偉

1、呼吸機的臨床應(yīng)用,,為什么要使用呼吸機？,呼吸機：模擬人體部分呼吸功能的儀器如果延誤機械通氣, 因嚴(yán)重缺O(jiān)2/CO2潴留而出現(xiàn)多器官功能受損,呼吸機的療效顯著降低,當(dāng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙, 應(yīng)盡早使用呼吸機,建議：,符合下述條件應(yīng)使用呼吸機：,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化; 意識障礙; 呼吸嚴(yán)重異常：如呼吸頻率> 35～40 次/min 或< 6～ 8 次/m in, 節(jié)律異常, 自主呼吸微弱或消失; 血氣分析:

2、 PaO2< 50 mm Hg,尤其是充分氧療后仍< 50 mm Hg; PaCO2 進(jìn)行性升高, pH動態(tài)下降。,下述情況機械通氣時可能使病情加重,氣胸及縱隔氣腫未行引流肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量嚴(yán)重肺出血氣管食管瘺……,建議：積極處理原發(fā)病, 不失時機地使用呼吸機,使用呼吸機的目的,維持通氣——PaCO2↓改善換氣——PaO2↑減少呼吸肌疲勞防治肺不張為鎮(zhèn)靜

3、劑、肌松劑使用提供保障過度通氣降低顱內(nèi)壓維持胸壁的穩(wěn)定性,無創(chuàng)通氣可作為呼衰的一線選擇,嚴(yán)重的呼吸困難, 常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)管和面罩) 不能維持氧合, 有惡化趨勢時, 應(yīng)及時使用NPPV。,No Intubation Tube - Communication - VAP incidence: 14-28% ?Easy to perform - Experienced care-giver

4、 - Technical equipmentsEasy to wean,Advantage of NPPV,,,Ventilators for NPPV,,無創(chuàng)正壓通氣(NPPV),適應(yīng)證：神志清、合作、痰少禁忌證:,意識障礙, 呼吸微弱或停止, 無力排痰, 嚴(yán)重的器官功能不全, 嚴(yán)重腹脹, 上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形, 不能配合NPPV面罩不適,特別適宜：COPD急性加重期、急性心源性肺水腫不適宜：肺炎、AR

5、DS,無創(chuàng)正壓通氣(NPPV),應(yīng)用NPPV 1-2 h 不能改善 要果斷轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣如何實施？,盡快建立人工氣道建立人工氣道目的,保持氣道通暢清除氣道分泌物機械通氣,建立人工氣道無絕對禁忌證,For better airway management,選擇那種人工氣道？,非確定性人工氣道確定性人工氣道,手法開放氣道：心肺復(fù)蘇、昏迷口咽/鼻咽通氣管：防舌后墜面罩：簡捷、無創(chuàng)通氣喉罩,氣管插管氣管切開,Ai

6、rway Management,纖支鏡引導(dǎo)氣管插管,優(yōu)點：快速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小 檢查&治療適于：清醒、困難插管、更換插管,關(guān)于氣管切開的“最佳”時機,早期選擇氣管切開, 可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù), 降低VAP的發(fā)生率, 改善預(yù)后。1989 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議： 若預(yù)期通氣時間 21d 優(yōu)先選擇氣管切開, 10-21d 者則應(yīng)每日對患者進(jìn)行評估多數(shù)是在氣管插管后7d 或

7、7d 以內(nèi)。越來越多的研究傾向：2周可考慮氣管切開。,機械通氣患者建立人工氣道可首選氣管插管短期內(nèi)不能撤除人工氣道的，應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開,建議：,呼吸機管路消毒呼吸機準(zhǔn)備連接管路、氧源打開電源：主機、壓縮機選擇通氣模式設(shè)置通氣參數(shù)設(shè)置報警參數(shù)接膜肺試驗接病人通氣,如何使用呼吸機？,Ventilator,PB 840,PB 760,Newport E100,Newport E200,Bear 1000,呼吸機

8、如何設(shè)置？,通氣模式ACSIMVPSVSPONTCPAPBiPAPPAV高頻振蕩通氣(HFOV),,通氣參數(shù)潮氣量 VT呼吸頻率 RR流速調(diào)節(jié)吸氣時間與吸/呼比觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)吸氧濃度 FiO2吸氣末正壓 PEEP,報警參數(shù)高壓報警：常見 氣道阻塞、呼吸對抗高呼吸頻率報警窒息報警回路脫開報警高/低潮氣量報警高/低每分鐘通氣量報警低壓報警：漏氣(機器、回路、Y管、氣管套囊)高/低氧濃度報警,,結(jié)

9、合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)測調(diào)整呼吸機參數(shù),人機對抗怎么辦？,人機對抗危害查找原因暫時原因不明時，更換呼吸機再查原因?qū)σ蛑委煴匾逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松處理,人機對抗有那些危害：,低氧血癥加重呼吸作功增加循環(huán)負(fù)擔(dān)增加,人機對抗有那些原因：,病人因素1.缺氧未糾正；2.急性左心衰；3.中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；4.咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)；5.精神因素、疼痛；6.代謝、發(fā)熱、抽搐、寒顫等,呼吸機因素1.呼吸機同步性能

10、差；2.同步觸發(fā)靈敏度設(shè)置 不當(dāng)或失效；3.管道漏氣、積水、 氣囊破裂,,人機對抗處理方法,去除原因適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜必要的肌松,應(yīng)用肌松藥指證：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜后仍對抗實施反比通氣實行肺保護(hù)策略、允許性高碳酸血癥時,人工氣道的管理,氣囊壓的監(jiān)測：25-30cmH2O持續(xù)聲門下吸引: VAP↓氣道濕化: 加熱型濕化器、人工鼻、0.45%NS呼吸機管路的更換:,人工鼻與加熱型濕化器比較, VA P 無差異。吸痰前滴入

11、生理鹽水, 血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降, 不推薦常規(guī)應(yīng)用,不必頻繁更換,每7d更換不增加VAP,,危重癥治療需要關(guān)注的幾個問題,體 位鎮(zhèn) 痛鎮(zhèn) 靜營 養(yǎng)感 染血 糖胃 酸血 栓,,現(xiàn)代危重癥治療,機械通氣營養(yǎng)支持血液凈化,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、滲漏綜合癥、MODS,機械通氣是器官功能支持最重要的治療措施之一,危重癥共同通路,創(chuàng)傷、休克、感染等因素,局部炎癥,免疫反應(yīng),炎癥控制,全身過度反應(yīng),炎癥介質(zhì)釋放,SIRS/膿毒癥,

12、組織損傷,MODS,,,,,,,,,學(xué)科特點,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展兩個顯著特點: ——臨床?？疲嚎v深發(fā)展, 越來越精，越來越細(xì) ——傳統(tǒng)學(xué)科共性部分相互融合, 形成新的學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)基本思想－－－整體性＆系統(tǒng)性 ICU主要考慮病情的危重程度，器官、系統(tǒng)受累的程度， 注重疾病的病理生理過程, 強調(diào)的是器官和器官之間關(guān)系， 將危重癥作為一整體行強有力干預(yù)治療,

13、 經(jīng)典醫(yī)學(xué)可能未曾或很少涉及危重癥 幾乎都與創(chuàng)傷、失血、休克、感染或其他急性應(yīng)激狀態(tài)有關(guān) ,且多伴全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) , 嚴(yán)重者多器官功能障礙綜合征 (MODS)，甚至多器官功能衰竭 (MOF),研究內(nèi)容,,急性可逆行疾病: ICU可明確有效地降低死亡率, 效益肯定高危病人: 有潛在危險的基礎(chǔ)疾病, 但又因其他原因需要進(jìn)行創(chuàng)傷性治療。ICU可以有效地預(yù)防和治療并發(fā)癥, 減少醫(yī)療費用, 有一

14、定效益慢性疾病的急性加重期: ICU可以幫助這類病人渡過急性期, 以期望病人回到原來慢性疾病狀態(tài)。對于這類病人, ICU可能有一定的效益急慢性疾病的不可逆性惡化: 如大出血但無法有效止血、惡性腫瘤臨終狀態(tài)等, ICU無法給予有效的幫助, 這類病人不是 ICU的收治對象,機遇與挑戰(zhàn)Opportunity & Challenge,國民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、醫(yī)療保健改善和社會老齡化, 危重病越來越多, 重癥醫(yī)學(xué)和 ICU需求越來

15、越大 很多難點及焦點等待研究與探索. 如,肺保護(hù)通氣策略的實施; 多器官功能障礙綜合征 死亡率仍居高不下; 嚴(yán)重感染與感染性休克治療的實施; 危重病人營養(yǎng)與代謝支持治療; 改善血流動力學(xué), 改善組織氧代謝的目的與時機; 持續(xù)性血液濾過(CRRT)在MODS的治療地位 … ……,,Evidenced Based Critical Care,近年來循征醫(yī)學(xué)理念逐步深入人心一些危重病或綜合征病死率開始

16、出現(xiàn)松動 肺保護(hù)性機械通氣策略、早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療、強化胰島素治療、小劑量激素替代性治療、人體重組活化蛋白C 等證據(jù)正改變醫(yī)療常規(guī),,Evidence Based Medicine Pyramid,機械通氣的有哪些并發(fā)癥？,一、氣管插管、套管并發(fā)癥二、呼吸機故障并發(fā)癥三、長期機械通氣并發(fā)癥,一、氣管插管、套管并發(fā)癥,導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管或套囊阻塞氣管粘膜缺血壞死導(dǎo)管脫出或自行拔管,二、呼吸機故障并發(fā)癥,漏氣潮氣量不足

17、接管脫落管路接錯報警裝置失靈,三、正壓通氣并發(fā)癥,VLI: 氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 張力性氣胸VAP 返流誤吸、高齡、過度鎮(zhèn)靜、平臥位氧中毒呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全對肺外器官功能的影響：低血壓休克鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥：評價鎮(zhèn)靜效果、 一般不推薦使用肌松劑 ……,VAP：呼吸機相關(guān)肺炎的防治,切斷外源性傳播途徑；呼吸機

18、管道及相關(guān)物品的消毒；防止誤吸是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。,空腸喂養(yǎng)與胃減壓臨床應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管PEG/J,NGT with esophageal bleeding,PEG/J,Which one is better ?,關(guān)于呼吸機撤機,當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后, 應(yīng)盡快撤機延遲撤機——將增加醫(yī)療費用和并發(fā)癥的發(fā)生;過早撤機——導(dǎo)致撤機失敗,增加再插管率和病死率。,可接受的再插管率5%～ 15%。再插管使患者的VA P 增加8 倍,

19、死亡風(fēng)險增加6-12 倍。,撤機篩查試驗,導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除;氧合指標(biāo): 血流動力學(xué)穩(wěn)定;有自主呼吸的能力。,PaO2/FiO2≥150-300 mmHg; PEEP≤5-8 cmH2O; FiO2≤0.4; pH≥7.25; COPD: pH > 7.30, FiO250mmHg,自主呼吸試驗(SBT),NPPV 可以避免氣管插管, 也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離,呼吸機撤機指南,對機械通氣大于24 h 不

20、能撤機的患者, 應(yīng)盡快尋找原因。實施機械通氣的原因被除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機篩查試驗。通過撤機篩查試驗的患者, 應(yīng)進(jìn)行SBT。對通過SBT 的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。若SBT失敗, 應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞, 并查找原因。術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。PMV 患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。,再次強調(diào)危重癥治療的綜合觀念,Summary 1,當(dāng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功

21、能障礙, 應(yīng)盡早使用呼吸機；無創(chuàng)通氣可作為呼衰的一線選擇；應(yīng)用NPPV 1-2h 不能改善要果斷轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣；盡快建立人工氣道，首選氣管插管；短期內(nèi)不能撤除人工氣道的，應(yīng)盡早氣管切開；呼吸機管路的正確連接和參數(shù)設(shè)置；人機對抗首先查明原因?qū)σ蛑委?；必要時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松處理；,要加強人工氣道的管理；機械通氣是器官功能支持最重要的治療措施之一；要將危重癥作為一整體進(jìn)行強有力干預(yù)治療；認(rèn)識呼吸機治療的并發(fā)癥；當(dāng)導(dǎo)致呼衰的