小兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用策略

1、小兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用策略,阜外心血管病醫(yī)院小兒外科中心PICU 王旭,呼吸機(jī)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,重要生命支持設(shè)備，提高危重癥搶救成功率數(shù)量多、型號(hào)多，有較高使用風(fēng)險(xiǎn)：我院外科呼吸機(jī)型號(hào)20余種、數(shù)量近60臺(tái)不斷建立呼吸機(jī)管理體制和臨床培訓(xùn)體系,機(jī)械通氣基本原理,建立大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺通氣。具體 在呼吸道開口（口腔-鼻腔-氣切導(dǎo)管處）氣體直接施加正壓力，超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺→吸氣；釋出壓力，肺泡氣排出體外→呼氣。,

2、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化機(jī)理和方式,壓力切換：壓力感知系統(tǒng)，吸入氣壓力達(dá)預(yù)定值，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣流速切換：流速感應(yīng)閥，吸氣流速小于1～4l/min，停吸氣，完成吸-呼切換容量切換：預(yù)調(diào)吸入氣量送入肺，轉(zhuǎn)呼氣時(shí)間切換：達(dá)預(yù)調(diào)吸氣時(shí)間，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,考慮問題自主呼吸的情況，需要呼吸機(jī)完成哪方面不足？通氣or換氣呼吸機(jī)功能是否滿足目前病人需要？怎樣減少對(duì)病人生理干擾 ？,呼吸機(jī)臨床分類 (按吸-呼切換),容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)

3、：容控、SIMV壓力轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)：PCV、PS、BIPAP時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)混合型多功能呼吸機(jī),定容IPPV特點(diǎn),吸入潮氣量恒定，不受胸肺順應(yīng)性或氣道阻力干擾氣道壓力和氣流速度變化，氣壓傷危險(xiǎn)漏氣時(shí)，產(chǎn)生通氣不足無自主呼吸或微弱；清醒時(shí)人機(jī)對(duì)抗,同步間歇指令通氣（SIMV）特點(diǎn),自主呼吸f和TV病人控制，間隔一定時(shí)間行同步IPPV，無人機(jī)對(duì)抗。觸發(fā)窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸與IPPV結(jié)合，保證通氣；有

4、利于呼吸肌的鍛煉，是撤機(jī)前的常用模式,壓力控制通氣（PCV）特點(diǎn),預(yù)先設(shè)氣道壓和吸氣時(shí)間：吸氣壓力波上升支較陡，平臺(tái)時(shí)間長(zhǎng)，無峰壓，氣壓傷少；氣體再分布，改善通氣-血流比漏氣時(shí)能保證TV：氣流速度增加TV隨肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS,呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證,改善通氣、換氣，減少呼吸肌做功 三方或某一方病理生理改變----機(jī)械通氣適應(yīng)證具體指征： 呼吸停止或暫停>20秒，反復(fù)發(fā)作治療無效

5、 CO2潴留：>70mmHg或>60mmHg, >10mmHg/h 低氧血癥：吸純O2時(shí)PaO2<50mmHg,兒科應(yīng)用呼吸機(jī)的常見疾病,呼吸系統(tǒng) 新生兒肺透明膜病、胎糞吸入性肺炎及感染性肺炎致呼吸衰竭、ARDS、肺水腫、肺出血、窒息、呼吸心跳驟停、重癥哮喘等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)呼吸暫停、顱內(nèi)感染致中樞性呼衰、新生兒破傷風(fēng)鎮(zhèn)靜劑呼吸抑制、藥物中毒致呼吸抑制,兒科應(yīng)用呼吸機(jī)的常見疾病,神經(jīng)肌肉

6、疾患 感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎及重癥肌無力合并呼吸肌麻痹循環(huán)系統(tǒng) 循環(huán)衰竭、新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)呼吸肌疲勞預(yù)防性應(yīng)用 心臟、肺部、先天性膈疝術(shù)后短期機(jī)械通氣，減輕呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān)，預(yù)防呼衰,小兒呼吸機(jī)模式選擇,依年齡、體重、病情，選擇合適切換方式較大兒童：定容或定壓 小嬰兒：定壓難調(diào)、定容漏氣定時(shí)限壓持續(xù)恒流 自主呼吸恢復(fù)及呼吸鍛煉,呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào),每分通氣量、潮氣量、呼吸頻率 峰壓（PIP）呼氣末正壓（PE

7、EP） 吸/呼比值（I：E）及吸氣時(shí)間 流速 吸入氧濃度（FiO2） 調(diào)節(jié)溫、濕化器,每分通氣量、潮氣量、呼吸頻率,VT：生理6～8ml/kg；機(jī)械通氣10～15ml/kg 頻率：新生兒40～50次/分，嬰幼兒30～40次/分，年長(zhǎng)兒20～30次/分阻塞性病變：慢的頻率，較大VT限制性病變：快的頻率，較小VT,峰壓（PIP）,壓力方式下，PIP決定VT ， PIP與順應(yīng)性相關(guān) 無病變：PIP 10～20cmH2O

8、 輕度：20～25 cmH2O 中度：25～30 cmH2O 重度：>30 cmH2O原則上盡量降低PIP,呼氣末正壓（PEEP）,增加FRC、防肺泡萎縮、改善順應(yīng)性及通氣-血流比 一般病變：3～5cmH2O 換氣障礙：6～8cmH2OPEEP過高：肺過度膨脹，肺泡毛細(xì)血管受壓，降低氧合,吸/呼比值（I：E）及吸氣時(shí)間,正常 I：E為1：1.5～2.0，Ti: 0.4～0.8秒肺順應(yīng)性降低：調(diào)I：E

9、至1：1～1.2，延長(zhǎng)Ti氣道阻力增加：調(diào)I：E至1：1.5～2，延長(zhǎng)Te,流速,至少為分鐘通氣量的2倍，一般4～10l/min流速高 方形波，利于氣體分布、改善氧合 不足：平均氣道壓高，影響循環(huán)低流速 正弦波，頻率過快，達(dá)不到預(yù)定峰壓，通氣不足,吸入氧濃度（FiO2）,原則 以最低FiO2維持PaO2 60～90 mmHg心肺復(fù)蘇初期：純氧不宜超過6小時(shí)，一般選0.6～0.8,調(diào)節(jié)溫、濕化化器,

10、嬰幼兒機(jī)械通氣時(shí)，吸入氣加溫加濕一般控制32～35℃,呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào),血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)依據(jù)，穩(wěn)定20～30分鐘或病情變化采血?dú)猓跗诟?～4小時(shí)，穩(wěn)定后延長(zhǎng)至6、8、12小時(shí)適宜血?dú)猓篜H 7.35～7.45 ， PaO2 60～90mmHg，PaCO2 35～45mmHg,呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)--提高PaO2,提高FiO2保證適宜通氣：提高PIP或潮氣量提高PEEP（FRC不足時(shí)）延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，氣體再分布,呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)--降低

11、PaCO2,增大通氣量：提高PIP或潮氣量、呼吸頻率降低PEEP（FRC量增多時(shí)）保證呼氣時(shí)間，過長(zhǎng)不能增加CO2排出,呼吸機(jī)參數(shù)總體復(fù)調(diào)原則,每次1～2個(gè)參數(shù)，最多不過3個(gè)，防血?dú)獠▌?dòng)調(diào)整范圍：PIP 2～3cmH2O，RR 5～10次/分， Ti或Te 0.25～0.35秒， FiO2 0.05～0.1提高參數(shù)，先提參數(shù)條件低者；降低條件，先降參數(shù)條件高者除血?dú)馔?，參考臨床通氣狀況預(yù)調(diào)整,應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)監(jiān)護(hù),生命體征變化

12、神志、瞳孔、對(duì)刺激反應(yīng)、肌張力、心率、血壓、自主呼吸等如容量不足時(shí)對(duì)循環(huán)的影響自主呼吸何時(shí)開始及強(qiáng)弱程度，掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)病重期自主呼吸出現(xiàn)原因，不要輕易給肌松藥,應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)監(jiān)護(hù),記錄出入量 不顯性失水與濕化經(jīng)皮氧飽和度無創(chuàng)、連續(xù)，對(duì)低氧血癥敏感維持92～96%受局部循環(huán)及接觸不良影響,應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù),潮氣末CO2(PetCO2)正常PetCO2與PaCO2接近差值增大，提示死腔通氣或肺內(nèi)分流增大，病變加

13、重依PetCO2粗略估計(jì)PaCO2，便于調(diào)整參數(shù),應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù),通氣條件監(jiān)測(cè)常規(guī)：吸入及呼出潮氣量，每分通氣量、吸氣峰 壓、呼氣末正壓平均氣道壓（MAP）：反應(yīng)通氣的綜合指標(biāo)影響因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量一定范圍MAP與氧合呈線性關(guān)系,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)條件導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分泌物減少，咳嗽有力心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)狀況改善FiO250～6

14、0mmHg較低的通氣條件（PIP<18mmHg,小嬰兒<16mmHg）,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)步驟通氣方式：SIMV最常見鍛煉時(shí)間：4～6小時(shí)，小嬰兒1～4小時(shí)CPAP過渡：減少再次插管,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)失敗原因 呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠阻塞氣道呼吸肌疲勞：小嬰兒常見心臟手術(shù)：心肺功能儲(chǔ)備不全,拔管及拔管后護(hù)理,拔管前4h禁食，抽吸胃內(nèi)容物拔管前1～2h地塞米松0.5mg/kg,預(yù)防上氣道水腫拍背

15、、吸痰、清理口、鼻、咽分泌物拔后立即拉直氣道，面罩給氧躁動(dòng)患兒，酌情給鎮(zhèn)靜藥，減少呼吸功小嬰兒呼吸暫停：氨茶堿0.5～1mg/kg/h心臟：適當(dāng)限液，減少肺部滲出喂養(yǎng)：酌情，靜脈營(yíng)養(yǎng),小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣目的,呼吸機(jī)支持 輕癥：麻醉過渡 重癥：血流動(dòng)力學(xué)適應(yīng)，減輕心肺負(fù)擔(dān)：復(fù)雜 畸形、平衡肺血流（體肺分流、側(cè)支）呼吸機(jī)治療 灌注肺或ARDS 肺動(dòng)脈高壓,小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣特點(diǎn)

16、,廣泛性、復(fù)雜性依年齡、病種不同選擇模式不同，選擇參數(shù)不同，輔助時(shí)間不同同一病人不同治療階段仍需動(dòng)態(tài)調(diào)整，不是一成不變的,心臟手術(shù)后特殊病人呼吸機(jī)管理,肺動(dòng)脈高壓灌注肺或ARDS調(diào)控肺血流或肺血管阻力：體-肺分流、Fonton類新生兒、小嬰兒,肺動(dòng)脈高壓,常見于左向右分流先心?。篢APVC、ECD、 TGA、DORV、大VSD等充分鎮(zhèn)靜、肌松呼吸機(jī)治療： 增大通氣參數(shù)：PaCO2 28～35mmHg，PH>7.

17、5 保證氧合：PaO2 90～120mmHg　延長(zhǎng)呼吸機(jī)時(shí)間：對(duì)刺激的反應(yīng) 配合吸NO,灌注肺或ARDS,見于：重TOF、PAA，重癥感染病理：毛細(xì)血管膜損傷，通透性增強(qiáng)→間質(zhì)、肺泡水腫；表面活性物質(zhì)消耗→肺萎陷→“小肺”臨床：血水痰，頑固性低氧血癥呼吸機(jī)治療： 增加PEEP →減少滲出、肺復(fù)張 允許高碳酸血癥：小VT，快RR，I/E 1:1～1:1.5 血?dú)猓篜aCO2 60mmHg±，不影

18、響循環(huán),調(diào)控肺血流或肺血管阻力,見于紫紺復(fù)雜畸形體-肺分流或Fonton手術(shù)分流過小或Fonton：同肺高壓處理 分流過大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），維持PaCO2 45～50mmHg,新生兒及小嬰兒呼吸管理,呼吸支持期間氧傷及氣壓傷： 呼吸模式：定時(shí)限壓持續(xù)恒流 PaO2 60～80mmHg拔管后NCPAP： 原因：生理特點(diǎn)（氣道細(xì)、喉軟骨軟化、

19、膈肌麻痹） 作用：快速良好濕化氣流 減輕大、小氣道塌陷 克服增高氣道阻力 減少呼吸功,選擇適宜鼻塞，與呼吸機(jī)管道相連使用方法： CPAP機(jī)：PEEP 3～5，流量 4~8L/min或MVx3 呼吸機(jī)：PC模式 PIP 10~16mmHg

20、 PEEP 2~4cmH2O RR接近自主呼吸，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度,NCPAP使用方法,2000~2002年39例NCPAP治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x ±s),,,注：與NCPAP前相比，*P<0.05，**P <0.01,小結(jié),小兒呼吸系統(tǒng)在各年齡段、各類疾病的不同階段有不同的特點(diǎn)，呼吸機(jī)的治療要與其相結(jié)合才能取得最佳療效心臟手術(shù)后的呼吸支持更要