呼吸機的應用與管理

1、呼吸機的應用,ICU張遠懷,定 義,機械通氣是應用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能,機械通氣的目的,預防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內霧化吸入治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,氧攝取,依賴于PAO2FIO2PACO2肺泡壓力通氣彌散面積灌注通氣/血流比例,二氧化碳排出,呼吸頻率潮氣量

2、死腔,機械通氣的適應癥,心肺復蘇中毒后呼吸抑制神經-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內的霧化吸入治療,應用指征,FIO2>40%,PaO260mmHg，pH35bpm潮氣量<正常的1/3肺活量<15ml/kg,機械通氣的禁忌癥,肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血,活動性肺結核肺無功能支氣管胸膜瘺,機械通氣的并發(fā)癥,氣壓傷：氣胸，皮下氣

3、腫相關性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫,機械通氣的方式,有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣,呼吸機的連接方法,面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管,呼吸機的連接方法,,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,,,（一）有創(chuàng)通氣的應用,方法：氣管插管、氣管切開呼吸機應用,氣管插管的適應癥,氣道和肺實質的保護緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣

4、機進行機械通氣,氣管插管的準備,病人情況： 氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、 頸部活動、咽喉設備與用藥： 喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑： 經口、經鼻,氣管插管時的并發(fā)癥,插管時：估計不足誤入食道機械損傷高血壓及心動過速顱壓升高,留置時阻塞：管口、氣囊、脫出導管誤入單側支氣管嗆咳動作吸痰操作不當氣管痙攣,氣管

5、插管的并發(fā)癥,拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息,拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎,氣管切開術的適應癥,喉梗阻氣管上端阻塞氣道異物引流下呼吸道分泌物,預防性氣切呼吸功能喪失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入氣道,氣切術的并發(fā)癥,早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管,后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺

6、拔管困難,呼吸機的工作臺面,,監(jiān)測模板（病人實際情況）,報警模板（機器、理想）,控制模板（為病人設置）,呼吸機常規(guī)參數的設置,Vt (潮氣量)：400－500mlf （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）：40－100L/minTi （吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E （吸呼比）：1：2,呼吸機的參數設置,呼吸機通氣模式,CMV

7、 (控制通氣)CPAP（持續(xù)氣道正壓）SIMV (同步間隙指令通氣)BiPAP (雙相氣道正壓),呼吸機通氣模式,AV（輔助通氣）CV（控制通氣）A－CV(輔助控制通氣）PSV（壓力支持通氣）,常用通氣模式,間隙正壓通氣（IPPV）機械輔助通氣（AMV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣 CPAP） 同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）,常用通氣模式,

8、基本原理,,,,,,,,,,平臺壓,,氣道峰壓,,氣道壓力,,,,時 間,吸氣期,間隙正壓通氣（IPPV）,吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降為零，氣體由肺排出臨床麻醉和術后呼吸支持最常用的方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50 cmH2O,70 l/min,-70,700 ml,機械輔助通氣（AMV）,由病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣，呼氣期停止工作施行同步呼吸適用于自主呼吸微弱的病人,呼氣末正壓通氣（PEE

9、P）,控制呼吸時，呼氣期維持較低的氣道正壓目的在使萎陷的肺泡復張，提高氧分壓,持續(xù)正壓氣道通氣 CPAP）,于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓適用于自主呼吸的病人作用與PEEP相似,同步間隙指令通氣(SIMV),在病人自主呼吸的基礎上，每分鐘插入幾次有規(guī)律的、間隙的指令性通氣鍛煉病人的呼吸肌準備撤離呼吸機SIMV是IMV的改進，即每次指令通氣由病人的自主呼吸觸發(fā),壓力支持通氣（PSV）,在病人自

10、主呼吸的基礎上，每次呼吸 得到一定壓力的呼吸支持呼吸頻率由病人自主呼吸決定鍛煉病人的呼吸肌準備撤離呼吸機,壓力控制通氣（PCV）,為控制通氣，壓力為控制的參數氣體分布均勻，氧和和通氣良好適用于ARDS和COPD引起的呼吸衰竭需監(jiān)測潮氣量,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,壓力報警,氣道壓上限2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分

11、泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數設定不當,氣道壓過低原因,人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常,通氣量報警,通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min,通氣量不足原因,呼吸機參數調節(jié)和設置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳

12、感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數的調整,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2,部

13、分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,通氣過量,原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數調整不合理通氣量報警上限預置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調節(jié)呼吸模式和參數注意有無呼吸機故障,呼吸頻率和呼吸時間報警,呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據模式不同選擇呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對

14、抗,其他報警,斷電氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度,應用呼吸機后的監(jiān)測,氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣,參數的調節(jié),根據動脈血氣分析指標氣道壓力心功能和血流動力學狀況,呼吸機的撤離指征,導致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動排痰能力,呼吸機的撤離標準,呼吸平穩(wěn)，頻率小于25次，安靜，循環(huán)功能穩(wěn)定吸入氧濃度（FIO2）≤40%

15、 PaO2.>60mmHg，PaCO2<45mmHg,撤離方法,決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響,直接撤離,降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機后數小時內，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標準鼓勵咳嗽和排痰對脫機后病人尤為重要,分次或間斷撤離,準備工作：尤其是

16、對COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用 ，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機：有利于解決脫機困難問題,撤機后患者的管理,進一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等,（二）無創(chuàng)通氣,,無創(chuàng)通氣的類型,體外負壓通氣：鐵肺、胸甲肺腹部正壓通氣高頻通氣雙水

17、平氣道正壓通氣（Bi-positive airway pressure BIPAP、Bipap ）:,Bipap 的生理作用和機制,改變呼吸方式改變動脈血氣降低呼吸做功血液動力學的影響：,Bipap的優(yōu)點,接受性靈活性減少工作負擔較好的控制性,連續(xù)監(jiān)測實施的治療不需要轉換模式用藥減少、干預減少,Bipap的適應癥,COPD的呼衰：重癥哮喘：睡眠呼吸暫停綜合癥：急性肺水腫、ARDS：麻醉、術后的

18、通氣支持：拔管后的呼吸支持：神經肌肉疾患引起的呼衰：脊柱畸形等限制性通氣障礙：,Bipap的禁忌癥,心跳、呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定、休克；面部手術；胃出血；上腹部手術；氣道大量分泌物；神志不清不配合；,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,實施方法,面罩、鼻罩；特殊形狀、大小不一；,教育與培訓,穩(wěn)定的開始是成功的關鍵解釋配合指導,療效評價,精神呼吸頻率HRSpO2%pH、PaCO2、PaO2、血壓,監(jiān)測