呼吸機的臨床應(yīng)用醫(yī)院講座

1、呼吸機應(yīng)用適應(yīng)癥,低氧血癥 （PaO20.6） 嚴重肺炎、肺水腫、ARDS等 肺泡低通氣 (PaCO2增加） 慢性支氣管炎、肺氣腫等外傷引起的胸廓畸形，彌漫性肺纖維化或肉芽腫，,機械通氣應(yīng)用的生理性指標,1、肺活量（VC）＜10ml/kg2、生理死腔/潮氣量（VD/VT）＞60%3、DA-aO2＞50mmHg(FiO2=0.21)4、DA-aO2＞300mmHg(FiO2=1.0)5、肺內(nèi)分流（Qs/Q

2、t）＞15%6、最大吸氣壓（MIP）＜25cmH2O,不同疾病引起呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機治療的指征,1、呼吸停止或減弱：過量鎮(zhèn)靜劑、突發(fā)性心臟突停。2、慢性阻塞性肺病引起的呼吸衰竭：3、危重癥支氣管哮喘：4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：MIP＜25cmH2O，VC＜10ml/kg及（PaCO2＞45mmHg）5、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：FiO2＞0.6， PaO2＜60mmHg。6、手術(shù)后呼吸支持：7.肺部感染：,機械通氣的禁忌

3、癥,1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2．張力性肺大泡者。3．多發(fā)性肋骨骨折未實行固定者。4．大咳血急性期。5．氣管食管瘺。6. 低血容量休克未糾正者。,常用通氣模式,輔助—控制通氣A-CV）同步間歇指令通氣SIMV 壓力支持通氣PSV 壓力控制通氣PCV 指令每分鐘氣量通氣MMV 持續(xù)氣道正壓CPAP呼氣末正壓PEEP,其它模式,壓力釋放通氣PRV 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVCV容積支持通氣VSV反比呼吸,

4、最初呼吸機參數(shù)的設(shè)置,潮氣量 VT： 無肺?。?0~15ml/kgwt， ARDS：6~8ml/kgwt， COPD: 8~10ml/kgwtVT的選擇應(yīng)使Pplat < 35cmH2O,最初呼吸機參數(shù)的設(shè)置,呼吸頻率 ：保存自主呼吸：26-20，與自主呼吸協(xié)調(diào)抑制自主呼吸，使用控制性通氣吸/呼時間比(Inspiratory time/Expiratory time,I:E) 吸入氧濃度 FiO

5、2吸氣壓力:Pplat<35壓力支持水平 :5~30cmH2O,使Vt8~10ml/kg,最初呼吸機參數(shù)的設(shè)置,呼氣末正壓（PEEP） ：生理性PEEP:3~5cmH2O 預(yù)防性PEEP:3~5cmH2O 超級PEEP :通常超過20cmH2O 最適最佳PEEP: FiO2小于0.5%時PaO2＞60mmHg，對心輸出量無顯著影響,呼吸參數(shù)的再調(diào)整,參數(shù)設(shè)置后通氣30分鐘血氣出現(xiàn)顯著變化，120分鐘血氣穩(wěn)定。因此通氣

6、后30及120分鐘應(yīng)檢測動脈血氣 pHPaO2PaCO2,人-機對抗的發(fā)生與處理,發(fā)生原因：呼吸機設(shè)置不當(dāng)、同步性能差、呼吸機管道漏氣、缺氧未被糾正、氣道分泌物阻塞、合并左心衰竭、呼吸節(jié)律變化等。,人-機對抗的發(fā)生與處理 (解決方法 ),（一） 人工氣囊過渡法：（二） 抑制自主呼吸：1、        高氧氣吸入抑制法：2、 

7、60;      藥物抑制法：。（1）、安定（2）、嗎啡（3）潘庫溴銨及維庫溴銨：2~4mg iv，療效可持續(xù)90分鐘，以后每1~3hr4~5mg iv。維庫溴銨較潘庫溴銨作用強，劑量為0.07-0.2mg/kg體重。,COPD與支氣管哮喘并發(fā)呼吸衰竭的通氣策略,氣流阻塞患者的通氣有以下特點： 高氣道阻力引起高氣道峰壓； 氣體陷閉與動態(tài)過度膨脹； 動態(tài)過

8、度膨脹產(chǎn)生的呼吸末肺泡壓力 被稱之為內(nèi)源性呼吸末正壓（iPEEP）。,COPD與支氣管哮喘并發(fā)呼吸衰竭的通氣策略,低潮氣量、低呼吸頻率：VT6-8ml/kg，f:12~14次/分；延長呼氣時間,降低吸氣末容積 限制氣道平臺壓 :<35cmH2OPEEPe:80%-85%PEEPi控制性低通氣,急性肺損傷(ALI)的通氣策略,低潮氣量及長吸氣時間或選用壓力控制模式 :5~8ml/kg 靜態(tài)壓力-容積曲線的應(yīng)用:LIP,U

9、IPUIP-LIP=產(chǎn)生潮氣量的壓力PEEP：最佳容許性高碳酸血癥 反比呼吸 俯臥位通氣,嚴重ARDS肺CT表現(xiàn),ARDS的肺臟分區(qū)（CT）,基本正常肺組織正壓通氣可以膨脹的肺區(qū)不能膨脹的病變肺區(qū)（實變）,,常規(guī)機械通氣,1、較大潮氣量12－15ml/kg2、高氣道壓3、低PEEP4、血氣正常5、并發(fā)癥較多,肺開放策略,1、PEEP + 低VT + Pplat 25-30cmH2O2、反比呼吸：壓力控制

10、 模式，I:E 1:1/ 2:1，外加PEEP,PEEP的功能,1、膨脹陷閉與閉合的肺泡2、增加功能殘氣量3、改善氣體交換（氧和）4、減少肺內(nèi)分流,PEEP的選擇,1、生理PEEP(3-5cmH2O)： 體位變換時肺容積補償。2、預(yù)防性PEEP(3-5)：上腹部手術(shù) 或開胸手術(shù)時FRC補償。3、超大PEEP(>20)：糾正嚴重 頑固性低氧血癥。4、最佳PEEP：PaO2>60mmH

11、g, FiO2< 0.6,心輸出量無顯著降低。,PEEP的設(shè)置方法與依據(jù),傳統(tǒng)方法：5cmH2O起始,以2.5cmH2O遞增；現(xiàn)代方法： 壓力容積曲線（P-V）法；PEEP＋VT后平臺壓 25-30cmH2O,壓力容積曲線,,,,,,,,上折點UIP,下折點LIP,容積,壓力,壓力容積曲線,,,,,,,,容積,壓力,,,UIP(Pplat),LIP(PEEP),,VT,PEEP的選擇,PEEP=PLIP + 2cm

12、H2OPplat < PUIP + 2cmH2O (30-35)PEEP 10-15cmH2O,P-V曲線的獲得,大注射器法阻塞法全身肌肉松弛鎮(zhèn)靜PEEP=0,PEEP的實施方法,遞增型PEEP，從小PEEP，逐漸增加PEEP值遞減型，高PEEP為起點，逐漸降低PEEP值有學(xué)者主張遞減型，以高于最佳PEEP為起點,膨肺與PEEP－膨肺始因,正常潮氣量通氣時，許多肺泡未膨脹高氣道壓及時間開放40cmH2O肺泡

13、峰壓持續(xù)7－15秒膨脹正常人全麻后肺不張35－40cmH2OCPAP持續(xù)30－40秒膨脹不張肺原因：開通氣道；開通塌陷肺組織的肺泡,膨肺的副作用,高氣道壓導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)氣壓傷，特別有肺大泡者權(quán)衡利弊,膨肺的實施,確保血液動力學(xué)穩(wěn)定FiO2=1.0, 10 min，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用CPAP25-30cmH2O維持30－40s如無反應(yīng)，應(yīng)用CPAP35cmH2O維持30－40s再無反應(yīng)，CPAP40cmH2O維持30

14、－40s,膨肺時的監(jiān)測,出現(xiàn)下列情況停止膨肺：平均Bp20mmHgSpO2140BPM或<60BPM出現(xiàn)新的心律失常,膨肺成功的征象及膨肺頻率,PaO2/FiO2>300mmHg早期應(yīng)用每12或24小時一次SpO2降低超過5min時最佳次數(shù)未定,PEEP的聯(lián)合設(shè)置法,高PEEP膨肺28日死亡率降低，氧和改善，氣壓傷降低，脫機成功率提高,無P-V曲線時PEEP的設(shè)置,先膨肺設(shè)PEEP為15-20cmH2O

15、降低FiO2直至SpO2至90-95%每20-30min下調(diào)PEEP2cmH2O，直至SpO2降低再膨肺重設(shè)置PEEP及FiO2至SaO2降低前水平,PEEP的設(shè)置,如膨肺后，SaO2降低至PEEP=20cmH2O水平，再膨肺，設(shè)置PEEP為25cmH2O重復(fù)上述PEEP/FiO2步驟先從高PEEP開始,PEEP,遞減方式中出現(xiàn)低氧前的PEEP為阻止肺泡塌陷的壓力水平為多數(shù)患者PEEP設(shè)置在15cmH2O遞增時Pplat升高