無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

1、BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù),,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的概念,無(wú)創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV）除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣人工呼吸鐵肺無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的

2、概念,雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的概念,IPAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP(peak inspiratory pressure)幫助病人

3、克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PS+PEEP/CPAP,BIPAP工作結(jié)構(gòu),,呼吸機(jī)觸發(fā)和切換的目的,觸發(fā)信號(hào)提示呼吸機(jī)開(kāi)始送氣切換信號(hào)提示呼吸機(jī)停止繼續(xù)送氣在自主呼吸模式中，觸發(fā)和切換完全由病人的呼吸作功決定觸發(fā)的目的在于當(dāng)病人開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)能夠及

4、時(shí)送氣；當(dāng)達(dá)到病人需要的潮氣量或壓力后，呼吸機(jī)立即停止送氣。,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的概念,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,病人吸氣努力與潮氣量,,,,BiPAP®呼吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：

5、壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式(Proportional Assist Ventilation ),BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞50mmHg 或SpO2＜90%PaO2 ＜60mmHg,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)范圍,各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或

6、急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長(zhǎng)期家庭通氣,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥,COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI - ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作,高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽

7、肺,吸氣努力與流速/容量的關(guān)系,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B,C,,D,早期介入無(wú)創(chuàng)通氣,,垂危,,傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī),,,拔管脫機(jī)后,絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作,相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻

8、塞,BiPAP®呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥,無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,,NPPV,急診科,ICU,普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,圍手術(shù)期（外科、麻醉）,家庭、社區(qū),康復(fù)治療,無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍,慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLD,COPD急性加重期無(wú)創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒(Ph7.30-7.

9、35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)呼吸頻率>25次/分COPD穩(wěn)定期中至重度進(jìn)行包括無(wú)創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療,中華內(nèi)科雜志 2001;7:489,有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)的序貫治療,肺部感染控制窗支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無(wú)明顯斑片影SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一項(xiàng)體溫較前下降并低于38°C外周血白細(xì)胞低于10000個(gè)/mm3或較以前下降2000個(gè)/ mm3以

10、上痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在II度以下(中度粘痰）結(jié)果序貫治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯低于對(duì)照組,中華結(jié)核和呼吸雜志 2000;4(23):4,212-6,急性肺水腫,,,,,,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,,,毛細(xì)血管,,肺泡,,,正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),,,,液體進(jìn)入肺泡,病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷,胸腔負(fù)壓與心臟前后負(fù)荷,左心室后負(fù)荷＝左心室跨壁壓＝心室內(nèi)壓－胸腔

11、內(nèi)壓胸腔負(fù)壓顯著增加后負(fù)荷左心室前負(fù)荷低水平的胸腔負(fù)壓：前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加高水平的胸腔負(fù)壓：胸腔負(fù)壓增大而前負(fù)荷維持不變,,,,胸腔負(fù)壓,回心血流量,限流效應(yīng),主要機(jī)制,正壓通氣 提高胸內(nèi)壓 減少腔靜脈血液回流 降低心臟前負(fù)荷正壓通氣期間吸氣相壓力增高，呼氣相壓力降低 對(duì)心臟有類似于“擠壓”的效果 增加左心射血分?jǐn)?shù)正壓通氣，腔靜

12、脈血液回流減少 促進(jìn)了全身血液的再分布， 腎臟血流量增加 腎小球?yàn)V過(guò)增加尿量增加 降低后負(fù)荷可降低患者呼吸功，減輕呼吸窘迫癥狀，降低氧耗，同時(shí)也降低了心臟的工作負(fù)荷，有利于心衰恢復(fù)減少肺泡滲出，減輕肺水腫,,,,,,,,,,無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)肺水腫的作用,肺泡內(nèi)壓增加胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降回心血流量和前負(fù)荷無(wú)明顯影響心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全

13、比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量,BiPAP®呼吸機(jī)通氣的成功因素,早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃,應(yīng)用BiPAP®呼吸機(jī)的成功指征,病人感覺(jué)舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善,BiPAP®呼吸機(jī)失敗指征,肺性腦病加重，病人煩

14、躁不安不能自行清除分泌物沒(méi)有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥Respiratory Care 1997; 42: 364-367,BiPAP®呼吸機(jī)的設(shè)置,模式: S/TIPAP: 6→ → → 10 cmH2OEPAP: 4 cmH2OBPM: 8 考察鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整 BPM以保證最低通氣量設(shè)置報(bào)警值 Hi/Lo =

15、IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O 設(shè)定壓力報(bào)警延遲(30秒),使用BiPAP®呼吸機(jī)之前,正確選擇有應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對(duì)即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計(jì)把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除正確連接呼吸機(jī)為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用,漏氣閥的異同,（右下）普通漏氣口：通過(guò)一個(gè)定制的小孔漏氣，

16、不足之處是壓力大的時(shí)候，會(huì)有嘯叫，方向選擇不好，會(huì)一直有氣吹到病人頭頸部，引起不適。白色硅膠蓋子打開(kāi)，可以接氧氣管（左下）靜音漏氣口：漏氣量與普通漏氣口相當(dāng)，由兩個(gè)組件套在一起，使得病人的漏氣順著螺紋管外壁向下排出。解決了普通漏氣口的弊端。但沒(méi)有接氧口的設(shè)計(jì)（上）PEV平臺(tái)漏氣閥：由三個(gè)部件組成，起作用的是當(dāng)中的膜片。使得漏氣量比較平穩(wěn)，漏氣量較大,呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯

17、,BiPAP®呼吸機(jī)使用中的常見(jiàn)問(wèn)題,呼吸困難癥狀加重,原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過(guò)度用力呼吸過(guò)早屏氣EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）,解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥,同步不良,原因： 精神緊張漏氣過(guò)大管道積水過(guò)多機(jī)器故障,解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶

18、、加用下頜帶、減少漏氣口的開(kāi)放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修,低氧血癥改善不明顯,原因：EPAP太高或太低氧源有問(wèn)題吸入氧濃度太低分泌物過(guò)多、排出不暢漏氣量過(guò)大治療時(shí)間不足其它措施？,解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC(功能殘氣量）。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施,CO2潴留改善不明顯,原因：PS（支持壓

19、力）不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過(guò)多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？,解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整夜間EPAP 水平調(diào)整其它治療,鼻/面罩的管理,漏氣過(guò)多口部漏氣 →面罩、下頜帶鼻/面罩型號(hào)及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥

20、普通恒溫濕化器加溫濕化器 — HC100,皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用,BiPAP®呼吸機(jī)的撤離,,患者舒適臨床穩(wěn)定 > 6小時(shí),,,逐漸撤機(jī)：延長(zhǎng)間隔時(shí)間降低氧濃度或PS馬上撤機(jī)：?jiǎn)渭兾?BiPAP®呼吸機(jī)重新上機(jī),撤機(jī)失敗的原因：上機(jī)時(shí)間過(guò)短撤機(jī)過(guò)快對(duì)病情預(yù)估不足白天疲倦，一般情況相對(duì)穩(wěn)定 →夜間通氣支持臨床表現(xiàn)：RR＞ 30 b