無創(chuàng)呼吸機(jī)介紹課件

1、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用孫增濤,機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。機(jī)械通氣的實(shí)施方法主要有無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。,機(jī)械通氣的方式,有創(chuàng)（正壓）機(jī)械通氣（invasive positive pr

2、essure ventilation，IPPV） 無創(chuàng)（正壓）機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,,無創(chuàng)通氣已經(jīng)被證明是治療急性高碳酸血癥呼衰的有效方法，尤其是對慢性阻塞性肺病。所有可能收入這類病人的醫(yī)院都應(yīng)該具有每天24小時(shí)可用的NIV設(shè)施。,,在有創(chuàng)通氣明顯更合適時(shí)NIV不應(yīng)該取代氣管插管和有創(chuàng)通氣。,,英國胸科學(xué)會（BTS）無創(chuàng)通氣指南,無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型,

3、負(fù)壓通氣(negative pressure ventilation) 各種軀體通 氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等）間歇 腹部加壓通氣正壓通氣(positive pressure ventilation) 經(jīng)鼻(面)罩 容量控制、壓力控制、 壓力支持

4、通氣等高頻通氣 (high-frequency ventilation ) 高頻胸壁壓迫 震動通氣,負(fù)壓通氣 模擬正常人的呼吸生理，那是負(fù)壓呼吸，通過擴(kuò)張胸廓，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓，然后氣體進(jìn)入肺部。高頻通氣 即高頻率低潮氣量的正壓通氣(HFPPV)。從上世紀(jì)六十年代后期瑞典工作者Sjostrand等在進(jìn)行動脈血調(diào)節(jié)的實(shí)驗(yàn)中，為了減少

5、傳統(tǒng)的正壓人工通氣對動脈血壓的影響，減少血壓波動，他試將略高于死腔量的潮氣量的通氣方式，同時(shí)將呼吸頻率100次/分，在這種情況下保證了良好的通氣，在這種與常規(guī)經(jīng)典通氣潮氣量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于死腔量相違背的通氣方式，產(chǎn)生了意外通氣效果有趣現(xiàn)象引起了各國學(xué)者的系統(tǒng)研究。1970年Jonzon等陸續(xù)報(bào)道了他們的研究結(jié)果，高頻通氣由此開始運(yùn)應(yīng)而生。,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）,定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face m

6、ask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。,,無創(chuàng)通氣日益被確立為治療呼衰的一個(gè)重要方法。無創(chuàng)通氣需要的技能容易學(xué)習(xí)，需要的設(shè)備相對廉價(jià)，實(shí)施起來也比較簡單，比有創(chuàng)通氣更安全、更方便、更舒適以及費(fèi)用更低，應(yīng)用也越來越普遍。 雖然無創(chuàng)通氣應(yīng)用范圍不斷地?cái)U(kuò)大，使用也越來越普遍，但它并不能取代有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣各有各的應(yīng)用范圍。氣管插管和常規(guī)通氣仍然是處理許多急性呼衰病人的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在有創(chuàng)通氣更適合時(shí)應(yīng)該及時(shí)插管而不應(yīng)

7、施行無創(chuàng)通氣以免不必要地增加病人風(fēng)險(xiǎn)。,臨床無創(chuàng)通氣clinical non-invasive ventilation-NIV,無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢,減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以阻止病情進(jìn)展，有效改善愈后縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，降低致病率和死亡率降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率減少住院次數(shù)病人舒適性好 使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機(jī)制，允許病人飲食、說話和咳嗽醫(yī)療費(fèi)用明

8、顯降低可進(jìn)入家庭長期使用,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī),無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。,無創(chuàng)通氣的三個(gè)層次,在可能插管之前作為早期輔助病人通氣的一種支持手段，以避免插管作為試驗(yàn)治療，如果NIV失敗就考慮插管作為不適合插管病人的最終治療手段,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,慢性阻塞性肺病 肺水腫 輔助脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣 胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾病 ：胸廓畸形、脊柱側(cè)后凸、結(jié)核引起的胸部

9、病變、胸廓成形術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側(cè)膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無力等,急性呼吸窘迫綜合征 哮喘 肺炎 肺囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張 失代償睡眠呼吸暫停綜合征 肥胖低通氣綜合征 中樞性低通氣 心衰其他,有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣共有的禁忌癥,大咯血 氣胸、縱隔氣腫 肺大泡 嚴(yán)重低血壓 腦缺血 多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應(yīng)適當(dāng)固定,無創(chuàng)

10、通氣相關(guān)禁忌癥,腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無創(chuàng)通氣會加重顱內(nèi)積氣 吸氣壓力大于30cmH2O ：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受 面部創(chuàng)傷/燒傷 近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術(shù)* 氣道固定性阻塞 不能保護(hù)上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）* 威脅生命的嚴(yán)重低氧* 血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*,同時(shí)存在多種嚴(yán)重疾病* 意識受損

11、（二氧化碳潴留引起的除外）* 意識模糊/煩躁不安* 嘔吐 腸梗阻* 大量呼吸道分泌物* 胸片提示肺實(shí)變* 未經(jīng)引流的氣胸* *如果無創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無創(chuàng)通氣,以上絕大部分禁忌癥都是對照實(shí)驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)，更正確地說法是，與其說是無創(chuàng)通氣的禁忌癥還不如說在上述情況下無創(chuàng)通氣療效沒有得到證實(shí)。無創(chuàng)通氣禁忌與否必須依據(jù)病人自身的具體情況而定。禁忌癥只是相對的，如果病人需要，則仍然可進(jìn)行

12、無創(chuàng)通氣。例如，肺大泡是禁忌癥，但確實(shí)需要應(yīng)用機(jī)械通氣，則應(yīng)該控制壓力大小密切觀察病人情況，壓力應(yīng)較小以免因壓力過大造成肺大泡的破裂。,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,無創(chuàng)呼吸機(jī),可以用于無創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)非常多，包括ICU使用的多功能高級呼吸機(jī)。如今，許多傳統(tǒng)的高級有創(chuàng)呼吸機(jī)都具備無創(chuàng)功能，但這類呼吸機(jī)主要是針對有創(chuàng)設(shè)計(jì)，其無創(chuàng)功能不如專用無創(chuàng)呼吸機(jī)。 專門的無創(chuàng)呼吸機(jī)也有不同的類型，但使用最普遍的是雙水平正壓呼吸機(jī)（Bi-level Pos

13、itive Airway Pressure Ventilator, BiPAP）。 BiPAP體積小，重量輕，便攜性好，價(jià)格相對便宜，同步性能優(yōu)良，使用方便，是目前使用最多的無創(chuàng)呼吸機(jī)。下面內(nèi)容就是指BiPAP的臨床應(yīng)用。,實(shí)施方法------評估,合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；,患者的教育—配帶前的宣講,與IP

14、PV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法。,瑞思邁 呼吸機(jī) VPAP III ST-A,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),常用NP

15、PV通氣模式包括：1. 持續(xù)氣道正壓（CPAP）、2.壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、3.比例輔助通氣（PAV）、 4.壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。 5.自主/定時(shí)模式（S/T）,CPAP即持續(xù)正壓通氣 在病人的整個(gè)自主呼吸周期提供持續(xù)的壓力水平。壓力可控制可維持。流量根據(jù)病人需求而調(diào)節(jié)，并且

16、可自動對漏氣進(jìn)行補(bǔ)償。壓力設(shè)置范圍為4-20cmH20。 通俗的講就是用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道．指在自主呼吸條件下，患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而有利于防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，并提高氧合作用。在這種模式下，呼吸機(jī)只維持一定的氣道正壓，不進(jìn)行機(jī)械通氣。僅限于有自主呼吸的患者。如果病人出現(xiàn)呼吸暫停，CPAP呼吸機(jī)可以根據(jù)預(yù)設(shè)

17、的頻率進(jìn)行必要的機(jī)械通氣，來保障患者的安全。 主要適用于新生兒科，NICU、PICU。對于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血癥等疾病的早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒、兒童患者。還可以用于打鼾導(dǎo)致夜間呼吸睡眠暫停的人群和急性心力衰竭的搶救。,ST模式 在自主呼頻率低于設(shè)定頻率時(shí)，呼吸肌提供后備式時(shí)間出發(fā)、壓力限制、時(shí)間切換的帶PEEP的壓力支持。

18、 呼吸機(jī)的S模式具有支持性，即Spont：病人觸發(fā)模式在患者有自主呼吸的時(shí)候使用；T就是控制呼吸周期的時(shí)間，在患者沒有或者自主呼吸的能差時(shí)，需要一個(gè)時(shí)間性的強(qiáng)制的模式來控制壓力大小的輸出；ST就是在患者有不同壓力需求時(shí)S模式和T模式可以自動切換的一種工作模式。至于呼吸機(jī)的雙水平模式，至于單水平跟雙水平的區(qū)別就在于治療壓力的區(qū)別，簡單的說單水平就是一個(gè)壓力進(jìn)去，一般用于治療常規(guī)的睡眠呼吸暫停，這種病人心肺功能一般正常

19、，所以可以自主呼氣。雙水平簡單的理解就是不僅有吸氣壓IPAP，也同時(shí)存在呼氣壓EPAP。一般適用于心肺有問題的或者有中樞性暫停為主的病人。,壓力設(shè)置 如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。 壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)

20、呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。,根據(jù)疾病與病人情況決定 IPAP： 一般成人<30cmH2O； 嬰兒<25cmH2O。 （上段食道括約肌張力 33 12cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達(dá)到合適的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各種疾病而定,如

21、COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。,鼻罩、口鼻罩的合理選擇,原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小口面罩：不清醒、不能配合的病人 漏氣少

22、 不能開口，必要時(shí)需加胃管面罩性能材料 橡膠 硅膠 氣墊 充氣式 自封式 固定方法,監(jiān)測內(nèi)容,P、R、BP、SPO2，一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥

23、、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等觀察面罩是否漏氣, 固定帶張力或者面部膠體敷料;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;,監(jiān)測,上機(jī)成功與否,若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。?①病情明顯惡化，呼

24、吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。對于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。對于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPP

25、V停用時(shí)間的方法撤離。,成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī),病情評估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、 面罩吸氧。 部分病人不需持續(xù)治療。,NPPV優(yōu) 點(diǎn),1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用,N

26、PPV缺點(diǎn),1、起效慢、耗時(shí)長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,1) 嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O。不建議放置胃管持續(xù)引流。2) 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)

27、重的后果。應(yīng)注意患者體位。3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。,4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置，選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能

28、避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L時(shí)間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器，間

29、歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。,6) 恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。上機(jī)前合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。引用其他成功患者例子做效仿。7) 氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,,無創(chuàng)