無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用2016

1、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科重癥監(jiān)護(hù)室李玉萍,無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？,主要區(qū)別在于連接方式不同無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接實(shí)質(zhì)上有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機(jī)通過管路與病人的肺形成相對(duì)密閉的回路。利于呼吸道引流、取樣、鎮(zhèn)靜劑的使用等無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路,無創(chuàng)正壓通氣

2、（NPPV）,NPPV的6種通氣模式,S模式：自主呼吸通氣模式（相當(dāng)于PSV+PEEP）T模式：后備控制通氣模式（相當(dāng)于PCV+PEEP）S/T模式：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓模式PCV：壓力控制模式用于呼吸淺快、潮氣量低、低氧血癥的病人PAV ( Proportional Assist Ventilation ）：成比例輔助通氣,PAV通氣模式,PAV是一種全新的機(jī)械通氣模式吸氣時(shí)，讓呼吸機(jī)給患

3、者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制病人的呼吸方式患者通過改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變。PAV是為尚有自主呼吸用力，但由于高阻力和低順應(yīng)性而呼吸功增加，需要給予通氣輔助的病人提供的一種呼吸支持方式。,PAV通氣模式,優(yōu)點(diǎn)1、病人舒適，人機(jī)協(xié)調(diào)性最好。2、病人的通氣需要幾乎完全可以滿足。3、不會(huì)通氣過度。4、可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。5、氣道壓較低。6、除了呼氣末正壓

4、和吸人氧流量，僅需設(shè)置容量輔助和流量輔助兩個(gè)參數(shù)。,缺點(diǎn)和局限性1、使用PAV時(shí)病人必須有自主呼吸。2、沒有每分通氣量的基本保證。3、設(shè)置參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性，測(cè)定阻力和順應(yīng)性較困難，且會(huì)隨分泌物、流量和病情而改變。4、如果VA和FA這兩個(gè)參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)，可能發(fā)生“脫逸”現(xiàn)象。5、導(dǎo)管漏氣可損害PAV的功能。,PAV和和PSV模式的異同,PAV和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，病人的自主呼吸方式如潮氣量、吸呼時(shí)比、吸氣流速等

5、均由自主控制；PSV 提供的吸氣正壓是預(yù)設(shè)的和恒定的，與患者的自主呼吸用力無關(guān)；PAV時(shí)提供的氣道壓是變化的，與患者的自主呼吸用力的大小成比例。,NPPV相關(guān)名詞解釋,BiPAP 雙水平氣道正壓 Bilevel Postive Airway Pressure IPAP 吸氣相正壓 EPAP 呼氣相正壓,NPPV相關(guān)名詞解釋,IPAP Inspiration Posti

6、ve Airway Pressure 吸氣相正壓 壓力值(4-25cmH2O) 同PSV的作用,NPPV相關(guān)名詞解釋,EPAP Expiration Positive Airway Pressure 呼氣相正壓 壓力值(4-20cmH2O) 同PEEP功能,EPAP不能超過IPAP 否則機(jī)器會(huì)鎖住,NPPV的應(yīng)用指征,急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段合并免疫抑制的呼吸

7、衰竭患者可試用輕度ARDS患者早期試用NPPV原則：在沒有絕對(duì)禁忌癥的呼吸衰竭患者中，應(yīng)用NPPV治療1-2小時(shí)，如果臨床狀況和血?dú)夂棉D(zhuǎn)，則繼續(xù)應(yīng)用NPPV，否則改為有創(chuàng)通氣,應(yīng)用NPPV具備的基本條件：,較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；良好的配合NPPV的能力,NPPV的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消

8、化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形明顯不合作,相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞,13,NPPV前準(zhǔn)備事項(xiàng),親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能平靜正常呼吸快速呼吸呼吸機(jī)能否跟上制造窒息呼吸機(jī)能否按照后備通氣頻率提供機(jī)控呼吸制造漏氣呼吸機(jī)送氣壓力是否穩(wěn)定糾正漏氣,進(jìn)

9、行NPPV前的準(zhǔn)備工作,充分做好病人的思想工作，以便配合使用用呼吸機(jī)進(jìn)行治療的目的解釋呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)，尤其是漏氣接口的作用解釋呼吸機(jī)有自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能，因此漏氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成病人的不適，糾正漏氣后就會(huì)好轉(zhuǎn)連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動(dòng)并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長時(shí)間屏氣等呼吸機(jī)送氣,NPPV注意事項(xiàng),避免皮膚損傷避免胃膨脹：避免吸氣高壓超過25cmH2O加強(qiáng)濕化，鼓勵(lì)患

10、者咳痰避免二氧化碳儲(chǔ)留：面罩無效腔250ml；鼻罩150ml爭(zhēng)取患者的配合嚴(yán)格掌握指征,NPPV參數(shù)設(shè)置（一）,設(shè)置初始通氣參數(shù)模式: S/TIPAP: 10-25cmH2OEPAP: 3-5 cmH2O后備頻率（T）: 10-20次/分吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒壓力上升時(shí)間設(shè)置斜坡（RAMP）,設(shè)置初始報(bào)警參數(shù)High Pressure高壓：40cmH2OLow Pr

11、essure低壓：10cmH2OLow P Time低壓延遲報(bào)警：60秒Apnea窒息時(shí)間：20秒Low Min Vent低分鐘通氣量：3LHigh Rate高呼吸頻率：35次/分Low Rate低呼吸頻率：8次/分Disconnection面罩脫落：On,設(shè)置斜坡（Ramp）,壓力延遲上升功能IPAP壓力從EPAP數(shù)值開始，每一次呼吸增加一定的數(shù)值（根據(jù)設(shè)置），直至到達(dá)設(shè)定的治療壓力。每一次呼吸增加的壓力數(shù)值可以在參數(shù)設(shè)

12、置界面中進(jìn)行調(diào)整讓病人逐漸適應(yīng)機(jī)器的供氣和工作方式，提高治療依從性。,NPPV參數(shù)設(shè)置（二）,原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可以耐受的水平。IPAP從4~ 8 cm H2O、EPAP從2~ 3 cm H2O 開始，經(jīng)過5~ 20 min 逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù)。不能在較高的吸氣壓力參數(shù)下將呼吸機(jī)管道面罩連接患者,連接過程中由于漏氣而使患者感到明顯的不適。

13、,床旁監(jiān)護(hù),面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物情況，評(píng)估患者神志呼吸頻率，血壓，心率，定時(shí)血?dú)夥治鲇袩o胃脹氣、面部皮膚破損等 60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù),大小：用量鼻器測(cè)量（包裝袋或單獨(dú)配備）鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方 神志清楚、配合好面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方、嘴微張 配合不佳、易張口呼吸,選擇最合適的鼻/面罩,充氣面罩,一次性PVC鼻罩,硅膠鼻罩,I

14、mage 3面罩,,快速搭扣,,安全翻片閥當(dāng)呼吸機(jī)停止工作時(shí)，可讓病人直接呼吸大氣,,可脫卸鼻墊,ComfortClassicTM,,可拆卸凝膠額墊,,兩檔高度選擇,,360度旋轉(zhuǎn)接口,,一體化靜音漏氣口,,,雙層硅膠鼻墊，增加穩(wěn)固性和舒適性,,壓力監(jiān)測(cè)口或接氧口,ComfortSelectTM,,雙層兩點(diǎn)硅膠額墊,,多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點(diǎn),,,雙層可脫卸硅膠鼻墊,,可脫卸快速搭扣,,一體化靜音漏氣口,,,360度旋轉(zhuǎn)接

15、口,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍(lán)帽,八角頭帶,一次性頭帶,頭帶、頭帽的使用,連接時(shí)有正反、上下方向先比較松的連接，在擺正鼻/面罩位置后收緊頭帶、頭帽保證鼻/面罩的縱軸與面部平行松緊度以鼻翼處能插入一手指為限由于BiPAP® 呼吸機(jī)有漏氣補(bǔ)償功能，不要求鼻/面罩佩帶很緊如有胃管，可直接從鼻/面罩內(nèi)引出解開時(shí)，僅需解開下側(cè)一端的粘扣即可均用熱肥皂水清洗，晾干后待用,呼吸機(jī)管道,多次性灰管,多次性黃管,一次性白管,如使用

16、BiPAP® 呼吸機(jī)，則需使用以上專用管道Auto-TrakTM機(jī)制保證觸發(fā)靈敏，但柔軟管路的抖動(dòng)容易造成誤觸發(fā),漏氣接頭,一次性漏氣接頭,Whisper Swivel II靜音漏氣接頭,PEV平臺(tái)漏氣閥,漏氣接頭使用注意事項(xiàng),連接BiPAP® 呼吸機(jī)時(shí)，至少要保證連接一個(gè)漏氣接頭靜音漏氣接頭和PEV閥均有連接方向，千萬不能反接使用前要向醫(yī)生和病人解釋漏氣接頭的作用，囑咐在使用中千萬不要堵住漏氣接頭的漏氣方向

17、朝向外面，千萬不要對(duì)著病人身體,濕化器使用注意事項(xiàng),正確連接，并使?jié)窕魑恢玫陀诤粑鼨C(jī)送氣溫度用溫度計(jì)測(cè)量注水注意限量標(biāo)記，最好使用無菌蒸餾水加水最好是在呼吸機(jī)關(guān)機(jī)狀態(tài)下，開機(jī)時(shí)則盡量減少漏氣，以防漏氣補(bǔ)償時(shí)高流速將水沖進(jìn)呼吸機(jī)先開呼吸機(jī)，再開濕化器；先關(guān)濕化器，再關(guān)呼吸機(jī)不使用呼吸機(jī)時(shí)，要將濕化器管路脫開，以防水蒸汽進(jìn)入呼吸機(jī)，引起呼吸機(jī)故障H2、HC100、HC150為30以下呼吸機(jī)配用，加熱溫度一般低于35度MR41