無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用和護(hù)理2016分析

1、肝移植術(shù)后無創(chuàng)通氣患者的護(hù)理,李萍2016-3-18,病例介紹,患者黎XX、男、46歲，因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性20年、嘔吐、尿黃1月余于2016-2-12收入我院器官移植病區(qū)，入院診斷：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代償期，完善術(shù)前準(zhǔn)備與3月5日在全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入TICU加強(qiáng)加護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善內(nèi)環(huán)境極營養(yǎng)等治療，患者3月6日神志恢復(fù)清醒，停用呼吸機(jī)并拔出氣管插管，呼

2、吸平順，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加強(qiáng)氣道濕化及翻身扣背排痰，指導(dǎo)有效咳嗽，于3月8日出現(xiàn)血氧飽和度下降至94%，給予纖支鏡吸痰及無創(chuàng)通氣后可改善，并于3月11日行氣管切開接高通量加濕加熱吸氧。目前患者神清，氣切處吸出少量黃白色帶血性Ⅲ°痰液，停留腹腔引流管固定通暢，均引出少量但血性液，于腸內(nèi)營養(yǎng)、大小便正常、出入基本平衡，于3月14日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。 體查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、 SPO2100%、

3、R12-30次/分、HR75-105次/分、T36.2-37.5°C，四肢活動力度較弱，無胸悶氣促、聽診雙肺呼吸音清、少量痰鳴音，腹部傷口敷料干潔、無腹脹腹痛、腸鳴音2-4次/分。,病例介紹,輔助檢查： 血?dú)夥治觯篜H 7.44 PO2185mmHg PCO247mmHg 生化常規(guī)：ALT 85U/L 、AST 51U/L 、TBILI 50.42umol/L、 WBC

4、8.29 ×10E9/L 、RBC 2.93 ×10E12/L 、 PLT 120 ×10E9/L、 HGB 87.00g/L 、APTT 43.8s 胸片：2016.3.9右下肺野炎癥并右側(cè)少量胸腔積液 2016.3.12考慮右下肺野炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)少量胸腔積 液較前減少。 B超：肝動靜脈、下腔

5、靜脈未見明顯異常，腸氣多、少量腹水、右側(cè) 胸腔少量積液。,護(hù)理問題,氣體交換受損：與呼吸道內(nèi)粘液的堆積、肺部炎癥等導(dǎo)致 有效呼吸面積較少有關(guān)氣力呼吸道無效：與痰液過多、粘稠、咳嗽無力、懼怕切 口裂開及接受能力有關(guān)軀體移動障礙：與手術(shù)及病情有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、出血、急性排斥反應(yīng)等,醫(yī)生提出：給予無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用與護(hù)理,無創(chuàng)正壓通

6、氣（NPPV）,定義：NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。無創(chuàng)通氣由來已久人工呼吸、急救氣囊面罩麻醉BiPAP ®呼吸機(jī)優(yōu)點(diǎn)：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機(jī)械通氣時間和住院日數(shù)。,,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”：已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達(dá) 到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn), PaO2 ≥ 60mmHg慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人

7、呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化,無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的禁忌癥,雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）：每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，即EPAP。,無創(chuàng)通氣的模式選擇,吸氣相正壓（ IPAP ）：相當(dāng)于氣道峰壓PIP吸氣相正壓（ EPAP ）：相當(dāng)于PEEP或CPAP,無創(chuàng)正壓通氣的模式選擇,,無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置,設(shè)置初始通氣參數(shù)模式: S

8、/TIPAP: 8 cmH2O EPAP: 4 cmH2OBPM: 8次/分Ti：1.5秒,設(shè)置初始報(bào)警參數(shù)High Pressure高壓：40cmH2OLow Pressure低壓：10cmH2OLow P Time低壓延遲報(bào)警：60秒Apnea窒息時間：20秒Low Min Vent低分鐘通氣量：3LHigh Rate高呼吸頻率：35次/分Low Rate低呼吸頻率：8次/分Disconnection面罩脫

9、落：On,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用準(zhǔn)備階段,具備的條件 ↓ 選擇適應(yīng)癥.禁忌癥 ↓ 患者教育:重要性，放慢呼吸,少說話 ↓ 擺好體位:半臥位 ↓ 佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩,選擇合適的面罩 大?。河昧勘瞧鳒y量（包裝袋或單獨(dú)配備） 鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、

10、兩側(cè)鼻翼、下唇下方、嘴微張?jiān)诒橇?，鼻翼放紗布墊可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,,雙層兩點(diǎn)硅膠額墊,,多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點(diǎn),,,雙層可脫卸硅膠鼻墊,,可脫卸快速搭扣,,一體化靜音漏氣口,,,360度旋轉(zhuǎn)接口,,無創(chuàng)通氣的連接,患者----面罩-----接管----常規(guī)接管----機(jī)器,面罩側(cè)孔排(漏)氣接管排(漏)氣：條紋管,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機(jī),調(diào)整機(jī)器:S/T模式:↓ 連接患者:盡量減少面罩

11、漏氣!↓ 療效判定并調(diào)整參數(shù)↓制定療程及應(yīng)用時間↓并發(fā)癥處理↓ 輔助治療:濕化.排痰.支持,無創(chuàng)通氣的連接,,病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機(jī)1-2小時后，PaCO2改善,怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得好？,肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥,怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得不好？,觀察

12、及護(hù)理,體位可取半臥位、坐位等，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通暢病室保持空氣流通翻身、拍背,每天保持一定的飲水量給予患者高熱量、高蛋白、易消化的半流飲食，防止胃內(nèi)容物反流,一般護(hù)理,觀察及護(hù)理,病情監(jiān)測嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征血氧飽和度及皮膚粘膜紫紺情況患者主訴心率、呼吸頻率睡眠監(jiān)測：評價夜間通氣效果及睡眠質(zhì)量監(jiān)測血?dú)夥治?觀察及護(hù)理,呼吸機(jī)的監(jiān)測添加蒸餾水至刻度線在使用中保持在32~34密切觀察呼吸機(jī)的

13、運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)，如有報(bào)警及時處理檢查呼吸機(jī)管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落等,無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的觀察,病人幽閉癥：緊張不耐受面部壓迫傷結(jié)膜炎口鼻干燥胃脹氣：避免用嘴呼吸誤吸：忌飽餐后使用排痰障礙,總 結(jié),無創(chuàng)治療既方便又安全，避免了氣管插管和氣管切開的痛苦，減少并發(fā)癥降低死亡率，使患者和家屬在生理和心理上都容易接受。但在使用中要求醫(yī)護(hù)人員有冷靜的頭腦，精湛的技術(shù)以及良好的職業(yè)素，這樣才能在治療中突顯其價