無創(chuàng)呼吸機(jī)使用基本知識(shí)

1、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用基本知識(shí),婁底市中心醫(yī)院老年科 封波,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。,機(jī)械通氣的方式,有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ve

2、ntilation，IPPV） 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。,NPPV適應(yīng)癥,COPD的呼衰重癥哮喘睡眠

3、呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙,正確選擇病人(對(duì)于COPD患者）,早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求呼吸頻率過快呼吸困難掌握無創(chuàng)通氣的早期上機(jī)指征神志清楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,AECOPD患者哪些需要使用BiPAP？,NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段對(duì)于病情較輕者（動(dòng)脈血PH＞7.35，PC

4、O2＞45mmHg的AECOPD患者宜早期使用NPPV對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜PH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與，呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者推薦使用NPPV對(duì)于嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH小于7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察前提下短時(shí)間（1-2小時(shí)）使用NPPV對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV,NPPV禁忌證,①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且

5、排出障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。,NPPV相對(duì)禁忌證,①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。,患者的教育,與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：

6、講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法，,鼻、面罩的合理選擇,面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)

7、/終止呼吸機(jī)送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。,鼻、面罩的合理選擇,因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。,鼻、面罩的合理選擇,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多

8、選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩。推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。,體位,首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。,呼吸機(jī)與患者的連接,連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此

9、，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),常用NPPV通氣模式包括：

10、持續(xù)氣道正壓（CPAP）：恒定壓力輸出，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停病人自動(dòng)觸發(fā)（S）模式：隨病人自主呼吸頻率并能提供壓力支持，限制最大，最小吸氣時(shí)間時(shí)間控制（T）模式：設(shè)定呼吸頻率及吸氣時(shí)間觸發(fā)/時(shí)間（S/T）模式：可以調(diào)節(jié)備用呼吸頻率。,什么是S模式？用于那些病人？,Spontaneous 自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP

11、/CPAP用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式？用于哪些病人？,Timed 時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,TI相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，即BiPAP在一定條件下可用于有創(chuàng)通氣,什么是S/T模式？用于哪些病人？,Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，

12、為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如BPM＝10次/分，呼吸周期＝60/10＝6秒，則呼吸機(jī)等待6s，病人在6s內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，為S模式，不能觸發(fā)呼吸機(jī)，為T模式,什么是CPAP模式？用于哪些病人？,Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣模式病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用

13、于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，自主呼吸較強(qiáng)，只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人,壓力設(shè)置,如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可

14、能耐受的最高通氣支持水平。,Rise Time 氣道壓力上升時(shí)間,升壓時(shí)間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時(shí)間升壓時(shí)間越長(zhǎng) ，吸氣壓升高越柔和，可使病人獲得最佳舒適度，病人獲得充分的氣流而不會(huì)感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變對(duì)于告通氣量的病人，如COPD患者，設(shè)置最短的升壓時(shí)間將有助于減少病人的呼吸做功。,壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況決定 IPAP： 一般成人<30cmH2O； 嬰兒<25cmH2O。 （上段食道括

15、約肌張力 33 12cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達(dá)到合適的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等

16、通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等,療效判斷,經(jīng)過有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標(biāo)明顯明顯改善，輕至中度CO2潴留應(yīng)在4-6小時(shí)好轉(zhuǎn)正規(guī)的NPPV治療后1-2小時(shí)后應(yīng)全面評(píng)估患者的一般狀況及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,護(hù)理措施,觀察

17、面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;,在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善,若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴

18、留且排出障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。,,對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。,無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值,縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐

19、步撤機(jī)而無法耐受截然脫機(jī). 若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機(jī)成為實(shí)際需要。,無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值,提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時(shí)相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面:人工

20、氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機(jī)在技術(shù)上成為可能。,成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī),病情評(píng)估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、 面罩吸氧。 部分病人不需持續(xù)治療。,NPPV優(yōu) 點(diǎn),1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留

21、口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用,NPPV缺點(diǎn)（無人工氣道）,1、起效慢、耗時(shí)長(zhǎng)2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,1) 嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力

22、)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,2) 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)

23、和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間壓迫引起。間歇松開面罩

24、或輪換使用不同類型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外

25、，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,6) 恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,7) 氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善