無創(chuàng)呼吸機的臨床應(yīng)用

1、無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用,,主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥 實施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū),,機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（習(xí)稱呼吸機）使患者恢復(fù)有效通氣、改善氧合、減少呼吸功消耗的一種治療方法。機械通氣的實施方法主要有無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。,機械通氣的定義,分 類,無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilati

2、on,NPPV或NIPPV） 是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。CPAP只設(shè)定持續(xù)氣道內(nèi)正壓，BiPAP同時設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和呼氣正壓水平（EPAP）BiPAP的實質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）,NIPPV的原理,自主呼吸觸發(fā)的前提下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為施以一定程度的氣道正壓，以達(dá)到：1.&#

3、160;降低患者呼吸功；2. 防止氣道萎陷，擴張上氣道；3. 增加功能殘氣量；4. 改善肺順應(yīng)性；5. 長期應(yīng)用提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸調(diào)節(jié)功能。,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用中相互補充而不是相互代替無創(chuàng)通氣為單純氧療與有創(chuàng)通氣之間的“過渡性”輔助通氣方式,NIPPV的臨床治療益處,NIPPV的主要優(yōu)勢,非創(chuàng)傷性感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機相關(guān)肺炎）發(fā)生保留患者的正常

4、功能（說話、進食、咳嗽）提早使用，將明顯減少患者插管機率治療時痛苦小，患者及家屬易于接受使用方便，可以隨時上機，隨時撤機輔助呼吸機依賴患者脫機訓(xùn)練，縮短插管時間,無創(chuàng)通氣的適用的場合,,,,,,,,急診科,ICU,普通病房（呼吸、心內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,家庭、社區(qū),圍手術(shù)期（外科麻醉）,康復(fù)治療,,,,,,,,,,,,NIPPV,主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥 實施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū),

5、NIPPV的適應(yīng)癥,1.  輕中度呼吸衰竭患者；2. 有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指數(shù)＜200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。 3.主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，也可

6、用于輔助早期撤機,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,,,,,,,,心源性肺水腫,慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）,重癥肌無力,肺間質(zhì)纖維化,,,,,,,,,,,,NIPPV,NIPPV的禁忌癥,主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥 實施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū),NIPPV的實施步驟,第一步：病人的教育第二步：試用和適應(yīng)連接方法第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)第四步：監(jiān)測和療效評估,必要性：

7、 消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講明接受無創(chuàng)通氣的必要性 消除不良心理因素（恐懼、緊張） 平靜放松呼吸，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣 面罩時盡量不用口吸 鼻罩時要閉口呼吸行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用 盡可能長時間行無創(chuàng)通氣，但不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰,第

8、一步：病人的教育,第二步：試用和適應(yīng)連接方法,體位：坐位或半臥位（30°-45°）,無創(chuàng)正壓通氣的連接方法,鼻罩口鼻罩鼻囊管接口器全面罩頭盔,第二步：試用和適應(yīng)連接方法,鼻罩,口鼻罩 &全面罩,鼻枕,,鼻罩：當(dāng)病人初次壓力滴定及使用呼吸機時，鼻罩為佩戴及使用的最初選擇,鼻枕輕重量，最小接觸面積適用于面部支撐結(jié)構(gòu)特殊及幽閉恐懼的病人使用，但對于壓力敏感型病人并不是最好的選擇,口鼻罩適用于鼻腔堵塞&am

9、p;口鼻干燥&口漏氣的病人，但由于口鼻罩表面覆蓋面積較大，有時易因漏氣原因造成壓力的流失，有些病人易感到幽閉恐懼,全臉面罩可有效解決由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮膚損傷及眼鼻部漏氣嚴(yán)重情況,20,不同類型適用范圍,口鼻罩,鼻罩,死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選呼衰、老年、無牙患者建議使用口鼻罩,死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用,,鼻枕,口含式,全面罩,頭盔式,OSA首先鼻罩鼻塞、張口呼吸者選擇口

10、鼻罩兒童、幽閉恐懼者選擇鼻枕COPD首選口鼻罩I型呼吸衰竭急性呼衰首選口鼻罩，慢性呼衰首選鼻罩II型呼吸衰竭、CO2潴留首選口鼻罩,不同疾病患者面罩選擇,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍(lán)帽,八角頭帶,一次性頭帶,為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣,下頜帶,面罩孔徑設(shè)計,漏氣孔防窒息閥供氧接口,鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力,--面罩/管路自帶漏氣口--單獨

11、外接漏氣口,,,,,漏氣接頭,一次性漏氣接頭,PEV（平臺）呼氣閥,靜音漏氣接頭,漏氣接頭,對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的！,漏氣接頭的漏氣量,漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加!,平臺型呼吸閥漏氣恒定,L/min,漏氣量大小一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV（平臺）呼氣閥的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考漏氣量,第二步：試用和適應(yīng)連接方

12、法,總結(jié)體位：坐位或半臥位（30°-45°），保持上氣道通暢檢查呼吸機及管路連接是否正常選擇合適的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等開機，初始模式及參數(shù)設(shè)置：IPAP：8－12 cmH2O，EPAP：最低位置，吸氧狀態(tài)下（氧流量5L/min左右）佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法,無創(chuàng)呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自

13、主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV:輔助壓力控制模式,第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié),什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣

14、，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人

15、在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,P,NPPV常用參數(shù),吸氣

16、相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（Rise Time）吸氣時間/吸呼時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）氧濃度（FiO2）,,第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié),吸氣相氣道正壓（IPAP）,大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,第三步：模式和參數(shù)調(diào)

17、節(jié),呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào),第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié),壓力上升時間（Rise Time）,觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度。 病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，可使病人獲得最佳舒適度，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時間有助于減少病人的呼吸作功 壓力上升的時間 通常為0.1s,t,,,,,Rise

18、Time,第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié),,初始參數(shù),,治療參數(shù),IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時間：0.1秒吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分,5-20分鐘,第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié),NIPPV的常用通氣參數(shù)參考值,第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié),NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPD,ST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣

19、IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分,NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）,白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分,夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6

20、-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分,心源性肺水腫,49,有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分,首選CPAP模式CPAP 6-12cmH2O,主要監(jiān)測指標(biāo)：,主觀反應(yīng)主要生命體征（ Bp,HR,P) R

21、R呼吸頻率是否穩(wěn)定，輔助呼吸肌運動是否減輕呼吸生理指標(biāo)（血氧飽合度，潮 氣量，動脈血氣等）面罩情況（舒適度及漏氣情況）有無并發(fā)癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道 分泌物潴留）,第四步：監(jiān)測和療效評估,療效判斷,經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標(biāo)明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應(yīng)在4-6小時好轉(zhuǎn)。正規(guī)NPPV治療1-2小時后應(yīng)全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結(jié)果。,第四步：監(jiān)測和療效評估,NIPPV的

22、成功指征,病人感覺舒適，同步滿意潮氣量增加呼吸頻率下降心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機1～2小時后，PaCO2改善,治療的時間和療程,尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻報導(dǎo)每次用3-6小時，每天1-3次。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應(yīng)用。如果如有夜間低氧及低通氣者，建議長期家庭應(yīng)用,NIPPV的臨床應(yīng)用策略,積極的常規(guī)治療,NIPPV,有創(chuàng)機械通氣,常規(guī)撤機,NIPPV輔助撤機,,NIPPV撤機,

23、,,,,,1～2h后如無改善：PaCO2下降<16%pH<7.30PaO2≤40mmHg）,有效,無效,無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥 實施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機使用的幾個誤區(qū),呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯,無創(chuàng)呼吸機使用中的常見問題,呼 吸 困 難 癥 狀 加 重

24、,原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué)支持壓力不足存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸,解決方法：加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP仔細(xì)查體排除禁忌癥,同 步 不 良,原因： 精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障,解決方法：加強病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道的積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修,低氧血癥改善

25、不明顯,原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？,解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰，加強抗感染調(diào)整合適的漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療措施,CO2 潴 留 改 善 不 明 顯,原因：漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療

26、？,解決方法：適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，減少重復(fù)呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP 水平調(diào)整其它治療,常見并發(fā)癥及處理方法,?恐懼(幽閉癥)、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任， 調(diào)節(jié)呼吸機模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等）?口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化?面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施?胃腸脹氣：保

27、證氧合的情況下使用最低的壓力，避免吸氣壓＞25cmH2O，少說話，避免碳酸飲料攝入，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。?誤吸：體位，避免進食過飽?窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水，濕化液,,排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，

28、保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,,常見并發(fā)癥及處理方法,主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥 實施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機使用的幾個誤區(qū),誤區(qū)一 先開機，后帶面罩,X 先開機，后帶面罩,正確的順序是：面罩與管路脫開，吸氧管連接面罩，在

29、吸氧同時單獨帶好面罩，接管路后馬上開機依據(jù)無創(chuàng)呼吸機原理可以知道：開機空吹，會使機器計算的呼吸基線嚴(yán)重飄移。當(dāng)患者帶機呼吸時，短時間內(nèi)會因基線偏移太大，造成嚴(yán)重不同步，使患者無法忍受不要在開機漏氣的情況下佩戴面罩！,誤區(qū)二 降低呼氣壓（EPAP）降CO2,X降低呼氣壓（EPAP）降CO2,呼氣壓過低，會增加患者的重復(fù)呼吸量。患者呼出的CO2，會因EPAP過低，大量留在面罩及管路里，吸氣時又會被重復(fù)吸入。同時過低的EPAP不利于

30、克服患者內(nèi)源性PEEP，II型呼衰一般EPAP設(shè)置為5-6cmH2O較好正確方法： 1、適當(dāng)提高呼氣壓力（EPAP常用5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2 更多的被從排氣孔擠出從而減少重復(fù)呼吸量 2、加大壓差（即提高吸氣壓力，II型呼衰壓差不小于10厘米水柱）提高有效分鐘通氣量（即加大機器的輔助呼吸做功）。,誤區(qū)三白天使用，夜晚病人可以自然休息,X白天使用無創(chuàng)，夜晚病人可以自然休息,患者入睡后，由于呼吸中樞受抑制，低通

31、氣二氧化碳潴留及缺氧問題會更加嚴(yán)重。如果患者合并睡眠呼吸障礙（重疊綜合征），夜間受到的呼吸損害將非常嚴(yán)重。尤其對于重疊綜合征患者，需要有足夠高的呼氣壓（EPAP）以避免患者上氣道塌陷。正確方法：患者夜間更應(yīng)該使用無創(chuàng)呼吸機治療，而且所需要的壓差往往高于白天。,誤區(qū)四 提高吸氣壓力，會使患者不耐受,X提升吸氣壓力，會使患者不耐受,真正導(dǎo)致患者不耐受呼吸機的原因是：1、機器同步性不好，導(dǎo)致患者呼吸更費力；2、漏氣量過大，呼吸機漏氣

32、補償使面罩內(nèi)風(fēng)流速大，導(dǎo)致患者反映“風(fēng)太大”；3、壓力差嚴(yán)重不足，機器沒能有效輔助患者呼吸，患者仍感覺“悶”。正確方法：除正常排氣孔漏氣外，要盡量避免額外漏氣。可參照“潮氣量”調(diào)節(jié)壓力。足夠的壓力差是有效輔助患者呼吸的關(guān)鍵。,誤區(qū)五使用呼吸機時，給低流速氧,X使用呼吸機時，給低流速氧,患者使用無創(chuàng)呼吸機時，面罩內(nèi)壓力整體升高。這時提供低流速氧，會因供氧端壓力低于面罩內(nèi)，氧氣無法進入面罩。 另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進入的