老年人無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用

1、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年病科,無創(chuàng)呼吸機(jī)在老年人中的應(yīng)用,,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,全球人口迅速老齡化，中國同樣面臨挑戰(zhàn),Gregory A Petsko.Genome Biology 2008;9:113,,3,2024/3/4,中國已于1999年進(jìn)入老齡社會,中國60歲以上老年人數(shù)量已達(dá)到2.22億,占總?cè)丝?6.2% 2015年國家人口發(fā)展報(bào)告 

2、;來源：新華網(wǎng)     手機(jī)看新聞,朝回日日典春衣，每日江頭盡醉歸。酒債尋常行處有，人生七十古來稀。 杜 甫,無論你怎么認(rèn)為 老年人 已經(jīng)作為一個(gè)特殊的群體 登上了歷史舞臺 !,,你不能用成人的眼光看待兒童，同樣也不能用成年人的眼光看待老年人,6,2024/3/4,老年病的特點(diǎn),（一）多病共存 老年人往往多種疾病同時(shí)存在，每位老

3、年人平均患有6種疾病 老年人對急性疾病和身體殘疾的易感性增加，使得病情復(fù)雜化，導(dǎo)致老年病診斷困難,,7,2024/3/4,（二）起病緩慢 老年病多屬于慢性病，起病隱匿，發(fā)展緩慢，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)無癥狀，無法確定其發(fā)病時(shí)間，常因體檢或因其他癥狀就醫(yī)才發(fā)現(xiàn) 對老年人進(jìn)行定期健康檢查，能使疾病得到早期診斷和治療。,,老年病的特點(diǎn),8,2024/3/4,8,（三）變化迅速 老

4、年病起病隱匿，發(fā)展緩慢，病情遷延 但當(dāng)疾病發(fā)展到一定的階段，器官功能處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，可使原來勉強(qiáng)維持代償狀態(tài)的器官發(fā)生功能衰竭，導(dǎo)致病情惡化 對老年人疾病的發(fā)展過程和預(yù)后有充分的了解，并密切觀察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，以減少意外情況發(fā)生。,老年病的特點(diǎn),9,2024/3/4,9,（四）發(fā)病方式獨(dú)特 75歲以上老年人最脆弱的部位是腦、下尿路、心血管及運(yùn)動系統(tǒng)

5、 無論何種疾病發(fā)作，都以跌倒、不想活動、精神癥狀、大小便失禁及生活能力喪失等老年病五聯(lián)征之一或幾項(xiàng)表現(xiàn)出來。,老年人公式,老年病的特點(diǎn),,10,2024/3/4,10,（五）表現(xiàn)不典型 1、疾病的特異癥狀表現(xiàn)為非特異性癥狀。 2、共存的多種疾病之間相互影響，使癥狀不典型。 3、無癥狀多。 4、非老年病科醫(yī)生對老年病特點(diǎn)認(rèn)識不足，將典型表現(xiàn) 誤以為不典型。,老年病的特點(diǎn),11,2024/3/4

6、,11,（六）并發(fā)癥多 1、感染 2、運(yùn)動減少性疾病 局部病變：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、血栓與栓塞、浮腫等 全身病變：體位性低血壓、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良 、便秘、精神癥狀等 3、水、電解質(zhì)及酸堿失衡 4、多器官衰竭,老年病的特點(diǎn),12,2024/3/4,12,（七）藥物不良反應(yīng)多 1、多病共存使老年人用藥種類多： 合用5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生

7、率為4.2%， 合用6-10種者為7.4% 合用11-15種者為24.2%， 合用16-20種者為40%， 合用21種以上者為45%。 2、衰老的影響,老年病的特點(diǎn),13,老化、共病、衰弱與失能疾病表現(xiàn)不典型疾病恢復(fù)期較長多重用藥/醫(yī)源性問題個(gè)人觀念社會支持,老年患者的特點(diǎn),,需要加倍的細(xì)致和耐心！,呼吸及心血管疾病是老年人的常見疾病，而許多疾病如慢阻肺、呼吸衰竭、充血性心力

8、衰竭等需要機(jī)械輔助通氣，其中無創(chuàng)輔助通氣尤為重要,無創(chuàng)呼吸機(jī)在老年人中的使用,以渦輪發(fā)動機(jī)為動力，小巧輕便功能比較單一，呼吸模式少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP）價(jià)格低廉，維修保養(yǎng)方便不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用,無創(chuàng)呼吸機(jī)的特點(diǎn),,,17,六種通氣模式滿足臨床各種需求,3、確認(rèn),,高動態(tài)電磁閥門升壓快頻率快補(bǔ)償快,智能化管理“云”時(shí)代,優(yōu) 點(diǎn)（無創(chuàng)）,1、應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、

9、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用,缺點(diǎn)（無人工氣道）,1、起效慢、耗時(shí)長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,意識清醒的輕中度呼衰 應(yīng)用越早越好 可以提前應(yīng)用以防止呼衰的發(fā)生 早期應(yīng)用可打斷病情的進(jìn)展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。 如果已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼

10、衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。,(有呼吸乏力癥狀或RR>24次/分、PaCO2>45、SaO2<88，無禁忌證的患者都可早期使用無創(chuàng)通氣。）,老年人無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī),老年人使用無創(chuàng)呼吸機(jī) 更加要嚴(yán)謹(jǐn)耐心！ 關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)！,,一、心理引導(dǎo),無創(chuàng)通氣的必要性、解除患者顧慮及緊張情緒,二、上機(jī)前檢查,人—機(jī)連接裝置,無創(chuàng)呼吸機(jī)檢查,鼻面罩？口鼻面罩？,機(jī)器、管路、電源、急救設(shè)備,三、觀察患者,有效

11、溝通,呼吸道管理,病情觀察,溝通方式的建立,體位、濕化、引流,同步性、通氣量、生命體征,四、并發(fā)癥處理,腹脹,壓迫性損傷,壓力？呼吸方式？,每隔4 h放松1次,每次15～30min,（口鼻干燥，鼻出血，幽閉，擦傷，胸悶，吞氣，憋氣，氣胸，失眠）,準(zhǔn)備工作 患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟將面罩正確置于患者面部連接、開動呼吸機(jī)正確地用固定帶固定鼻/面罩——三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣,適應(yīng)性連接,面

12、罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)?，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚 1-2小時(shí)后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù),床旁監(jiān)護(hù),出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持行無創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指 標(biāo)無改善出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無創(chuàng)通氣的撤機(jī)較有創(chuàng)通氣更為靈活,終止無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn),BiPAP呼吸機(jī)在老年病人中

13、的臨床應(yīng)用,老年慢性阻塞性肺病中的應(yīng)用 老年充血性心力衰竭的應(yīng)用 老年人OSAHS/OHS的應(yīng)用老年人序貫通氣的應(yīng)用老年人間質(zhì)性肺疾病的應(yīng)用,對85例急性加重的COPD老年病人使用了BiPAP呼吸機(jī)，除四人因痰多，嗜睡病情加重中止無創(chuàng)通氣外，其余通氣后PaCO2和PO2，SaO2均有明顯的改善，有效率87.19％，住院時(shí)間與對照組相比縮短將近一半。與有創(chuàng)通氣相比，采用BiPAP治療的患者院內(nèi)感染發(fā)生率顯著下降，機(jī)械通氣時(shí)間和

14、住院時(shí)間明顯縮短，并降低了醫(yī)療費(fèi)用。陳學(xué)信 肖嫵等人，BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭85例療效觀察。Chinese Journal of Coal Industry Medicin2005，8(6):588-589,無創(chuàng)呼吸機(jī)在老年COPD急性加重期患者的應(yīng)用,,推薦意見：常規(guī)治療手段 早期應(yīng)用NPPV治療 對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45 mm Hg）的AECOPD患

15、者存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性。 對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2 h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。 對于伴有嚴(yán)重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對一密切監(jiān)護(hù)的條件下，作為一種替代治療的措施。,1

16、、適當(dāng)提高呼氣壓力（EPAP常用5-8厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被從排氣孔擠出從而減少重復(fù)呼吸量。2、加大壓差（即提高吸氣壓力，壓差不能小于10厘米水柱）提高有效分鐘通氣量（即加大機(jī)器的輔助呼吸做功）。,AECOPD,AECOPD應(yīng)用NIV的參數(shù)調(diào)節(jié),保證呼氣有足夠的時(shí)間，避免產(chǎn)生肺動態(tài)的過度充氣，通常呼吸頻率2秒,有較小的呼吸斜率IPAP從低壓（8－10cmH2O）開始，逐漸增加壓力，大部壓力7cmH2O，會影響心輸出量

17、和組織供氧。但在重疊綜合征時(shí)呼氣壓應(yīng)設(shè)定在8-12cmH2O間,,穩(wěn)定期COPD長期和家庭NIV治療 ATS推薦的指征,癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等 體征：肺心病的體征 氣體交換的指標(biāo)： （1）白天PaCO2>45mmHg （2）夜間血氧飽和度下降 SaO25分鐘或超過10%的總睡

18、眠時(shí)間 其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留 （2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院 （3）合并有OSA經(jīng)單純CPAP治療無效,較小的肺大泡（小于1.5cm）比較安全 巨大型的肺大泡（超10cm）不適合 近期發(fā)生過肺大泡破裂者不宜使用 多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用,,,,肺大泡老年患者無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,,肺大泡老年患者

19、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,合適的參數(shù)選擇是關(guān)鍵（導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵是跨肺壓） IPAP太高會導(dǎo)致跨肺壓增高（IPAP應(yīng)小于30cm水柱） 無創(chuàng)呼吸機(jī)一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會增加面罩的漏氣或者突破賁門進(jìn)入胃泡，實(shí)際IPAP較難超過30。 吸氣壓力上升時(shí)間過短 易造成過高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓，導(dǎo)致大泡破裂。 患者煩躁不安，呼吸快速 會造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，從而使肺泡內(nèi)

20、壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。 控制引起呼吸加劇的因素 如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。,,,,,上呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)把握（早期介入，及時(shí)脫機(jī)，減少可能的破裂風(fēng)險(xiǎn)） 太晚使用呼吸機(jī)治療使病情進(jìn)一步嚴(yán)重而迫不得已，此時(shí)呼吸機(jī)支持參數(shù)較早期上機(jī)要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均

21、較早期上機(jī)要高，容易產(chǎn)生過高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。 減少導(dǎo)致人機(jī)抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時(shí)可選擇間斷使用呼吸機(jī)以免不耐受而人機(jī)抵抗。 對家屬的告知也需充分而到位。 為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機(jī)前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。,肺大泡老年患者無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,,,,,BiPAP在老年充血性心力衰竭的應(yīng)用,BiPAP改善左心功能的機(jī)制(1)增加肺泡內(nèi)壓以防肺泡萎縮，減少

22、肺水腫時(shí)的液體外滲，使肺泡內(nèi)的滲出液減少，有利于肺泡氧穿過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管，改善通氣血流比，減少肺內(nèi)的分流，從而提高動脈血氧飽和度，增加心肌供氧(2)使自主呼吸時(shí)非常大的胸腔壓擺動減少，從而降低左心室跨壁壓和后負(fù)荷，使心輸出量增加 (3)由于機(jī)械通氣承擔(dān)呼吸功，可減輕已衰竭的心臟負(fù)荷，因而減少心肌耗氧量（4）正壓通氣減少靜脈回流，從而減輕左心室的前負(fù)荷改善心功能,老年充血性心力衰竭的應(yīng)用,過去有報(bào)道稱，在心衰病人中使用B

23、iPAP會增加急性心肌梗塞的發(fā)病率，2001年Levitt MA的對于38例心衰患者一項(xiàng)研究顯示，與面罩吸氧相比，使用BiPAP的患者并不增加心梗的發(fā)病率，心衰患者使用BiPAP完全是安全的。 Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. J Emerg Med JT - The Journa

24、l of emergency medicine, 2001,21(4):363-369,無創(chuàng)呼吸機(jī)搶救老年急性左心衰竭的療效觀察,選?。叮?例老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者，對照組３０ 例給予傳統(tǒng)搶救治療，觀察組３０ 例除傳統(tǒng)治療，早期即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，觀察兩組患者治療前及治療后４h 癥狀、體征變化及血清B 型腦利鈉肽（BNP） ，動脈血?dú)庵笜?biāo)PH 、PO２ 、PCO２ 變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：觀察組總有效率達(dá)到９６

25、．６７％ ，對照組６６ ．６７％ ，兩者比較差異具有顯著性（ P 棓０ ．０１） ；治療后觀察組HR 、RR 、MAP 、PCO２ 、BNP 明顯下降，PH 、PO２ 升高，與治療前及對照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有顯著性（P 棓０ ．０１） 。結(jié)論：早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可使老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者獲得緩解的時(shí)間縮短，臨床搶救成功率明顯提高。,心源性肺水腫,心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能改善氧合和

26、呼吸困難的同時(shí) 推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率。首選CPAP，而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45 mm Hg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。,心源性肺水腫的參數(shù)和處理方法可先用CPAP IPAP從8cmH2O開始逐漸增加至15cmH2O

27、EPAP從4cmH2O逐增加至8~12cmH2O 同時(shí)應(yīng)用嗎啡或度冷丁，強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥物。,肺間質(zhì)纖維化的參數(shù)調(diào)節(jié),小潮氣量（6－8ml/kg）快頻率（>20次/分）IPAP通常<15cmH2OEPAP為 2－3cmH2O需較高的吸氧濃度,,NIV在序貫治療中的可能機(jī)制,預(yù)防聲門水腫引起的上氣道阻塞預(yù)防呼吸肌衰弱引起的呼吸肌疲勞預(yù)防拔管后肺不張引起的V/Q比率失調(diào)預(yù)防拔管后肺水腫的