呼吸機的使用基本

1、呼吸機的使用,一、呼吸系統(tǒng)解剖生理,呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題,,整個呼吸過程(廣義的“呼吸”),肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出肺內(nèi)氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內(nèi)外的交換擴散 靜脈血 動脈血血液循環(huán)：血液將動脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細血管細胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧

2、化碳在細胞間的交換擴散 動脈血 靜脈血,,,,,機械通氣,肺內(nèi)氣體交換-氧合,一、呼吸系統(tǒng)解剖生理,呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題,自主呼吸的換氣過程：主動吸氣，被動呼氣,主動吸氣,被動呼氣,呼吸機基本概念,什么是呼吸機？,呼吸機 —電子打氣筒！,開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣, 無反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測->反饋控制)=>安全、準(zhǔn)確,呼

3、吸機系統(tǒng)簡圖,二、呼吸機的基本模式,呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),呼吸模式,呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous),控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressu

4、re Control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support,,,,,,輔助/控制模式(A/C):機控呼吸,臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣,Time,Pressure,,,,,優(yōu)點可提供完全的通氣

5、支持可控制呼吸頻率缺點設(shè)置值有時可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血氣指標(biāo)(Po2、Pco2)當(dāng)輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加可引起過度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警,輔助/控制模式(A/C) :機控呼吸,,,,,半自主型:同步間隙指令通氣 (SIMV),臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時，病人決定

6、潮氣量和呼吸頻率,Time,Pressure,病人觸發(fā)的強制通氣,,病人觸發(fā),,,自主呼吸,機器啟動的強制通氣,,,,,,半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV),優(yōu)點同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生,,缺點如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足,,,自主型(Spontaneous),臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力連續(xù)氣道正壓

7、(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV),,,可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式,10 cm H2O PEEP,Time,自主型(Spontaneous),壓力通氣源,容量 = 流速 x 時間,,,,,,,,容量,流速,,時間,容量通氣源,同步觸發(fā)方式,壓力觸發(fā)(Press.Trigger)流速觸發(fā)(Flow Trigg

8、er),,,觸發(fā)靈敏度,觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā),,,壓力觸發(fā),封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓,,,,,,,,,,壓力觸發(fā),當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間+氣體從吸氣閥到插管時間）如存在AUTO-PEEP,觸發(fā)較困難

9、(須克服AUTO-PEEP)氣道漏氣時(如小兒無囊氣切、氣插)無法應(yīng)用,Baseline,,,Patient effort,,,壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在 -2 cm H2O圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度；呼吸機觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能觸發(fā)通氣,,,,,,,,,,,,,,-2 cm H2O,,,,流速觸發(fā),開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進入病人呼吸回

10、路,No patient effort,Base Flow,無觸發(fā): 吸入端流速 = 呼出端流速,,,流速觸發(fā),病人橫膈收縮，吸氣作功開始當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸,病人觸發(fā): 吸入端流速 - 呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度,機械通氣的目的,1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機械通氣,用于開胸術(shù)后

11、或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,禁忌癥,1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,呼吸機與病人的聯(lián)系方式,1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。,喉罩圖片資料,三代復(fù)用型喉罩：,一次性喉罩,,食道氣道盲插管,,,急救呼吸球和麻醉面罩,經(jīng)口氣管插管,通過病人的口腔將導(dǎo)管經(jīng)咽和喉插入氣管內(nèi)。,經(jīng)氣道造

12、口氣管切開術(shù),是指在病人的氣管前壁切開以輔助呼吸導(dǎo)管可以使空氣直接進入氣管和肺內(nèi)，而不通過鼻腔、咽和喉。,,環(huán)甲膜穿刺術(shù),PORTEX迷你氣切套管操作簡便,使用呼吸機的基本步驟,1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必 要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。,呼吸機參數(shù)的調(diào)整1.確定機械通氣的通氣量,潮氣量一般為10ml/kg。2.確定所需的頻率（f）、和吸氣時間 (IT)。

13、3.確定FiO2 ：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增減。避免長時間高濃度氧通氣。,4.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。5.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。6.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。

14、7.確定報警限不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。,,,人機對抗,呼吸機治療常見的問題及處理,人機對抗的原因：一.機械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.,二.治療過程中的病情變化具體原因包括：1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.

15、疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,三.患者以外的原因 1.人工氣道被分泌物阻塞、此外氣管插管過深,進入右側(cè)支氣管。回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等 2.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留。,病人與呼吸機不協(xié)調(diào)的原因,病人吸氣作功與呼吸機觸發(fā)不協(xié)調(diào)吸氣流速

16、與病人不相符潮氣量不恰當(dāng)機器的節(jié)律難與病人的呼吸相一致。,人機對抗的處理,一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機之前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受

17、到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù).逐漸過渡到機械通氣。,三.排除病人以外的原因　　 應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理 １．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸

18、機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。,2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。5. 對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利

19、多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有： （1）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。 （2）潘可羅寧 （3）萬可松（Vecuronium