呼吸機參數(shù)的設(shè)置和臨床應(yīng)用

1、呼吸機參數(shù)的設(shè)置和臨床應(yīng)用,,呼吸機是搶救危重病人的重要設(shè)備。臨床上使用呼吸機主要達到兩個目的,第一，維持適量的通氣（肺泡通氣），以維持患者生命所必需的氣體交換量。第二，減少病人所作的呼吸功。使用呼吸機并不能直接治療病患，但是卻能解決患者的呼吸功能窘迫，維持生命，爭取時間和創(chuàng)造治療的條件。最終要讓病人擺脫對呼吸機的依賴，達到正常的自主呼吸功能。,機械通氣的適應(yīng)癥,1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5

2、.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?機械通氣的禁忌癥,沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。,常見并發(fā)癥,1.壓力損傷2. 氣胸3.上呼吸道堵塞4.肺不張5.喉、氣管損傷 6.皮下氣腫,(一）呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié),1.潮氣量 (VT),成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常

3、用的范圍，兒童按15~23ml/kg體重估算。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。,2. 吸呼頻率(F),接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量(MV),3. 吸呼比,一般1：1.1~2阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間限制性通氣障礙可調(diào)至1：1,4.吸氧濃度（FiO2）：,一般機器氧濃度從2

4、1~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過50%~60%，如超過60%時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP（呼氣末正壓通氣 ）。復(fù)蘇時可用純氧，不必顧及氧中毒。,5.吸氣流速（Flow）:,成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時可降低流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。,6.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié),通常為0.098-0

5、.294kPa(1-3cmH2O),根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)者為3-6L/min。,7、吸氣暫停時間,一般為0-0.6s，不超過1s,8、（呼氣末正壓）PEEP的調(diào)節(jié),當(dāng)FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O)時應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超過1.47kPa(15 cmH2O).,（二）呼吸機各種報警的意義和處理,1、氣道高壓,

6、原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）,處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機同步性；使用遞減呼吸機同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。,2、氣道低壓,原因：管道漏氣、插管滑出、

7、呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng),處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報警設(shè)置。,3、低潮氣量,原因a低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。b低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。,處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報警范圍；用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；用

8、潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準 確。,4、低分鐘通氣量,原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。,處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報警范圍。,5、高分鐘通氣量,原因：病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。,處理：排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，

9、可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。,6、呼吸反比,原因：吸氣時間過長（送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高），呼氣時間過短，呼吸頻率過高。,增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報警。,7、窒息,原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。,處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C模式；檢查氣

10、道漏氣情況。,8、呼吸機工作異常,處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機送氣情況，可關(guān)閉機器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用；通知維修工程師。,（三）機械通氣模式,,應(yīng)用機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與通氣機（呼吸機）之間的關(guān)系，這些各種各樣技術(shù)稱為機械通氣的模式。近20年來，機械通氣的主要進展之一是通氣模式的不斷增加以及其在臨床上的應(yīng)用。每

11、當(dāng)一種新的通氣模式出現(xiàn)時，常會引起各種爭議，實際上對于患者來說，臨床上沒有一種通氣模式是十全十美的，任何通氣模式都有其優(yōu)缺點。成功應(yīng)用某種通氣模式，臨床醫(yī)師需有一定的經(jīng)驗和技術(shù),1.輔助/控制模式（A/C）,定義：應(yīng)用A/C模式的機械通氣，通氣機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量。

12、患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)通氣機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。,A/C的應(yīng)用指征1．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3．允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。,A/C模式的優(yōu)缺點,優(yōu)點： A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證

13、釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。,缺點：患者在接受機械通氣時常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，它可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。嚴重的堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動力，并損害多種代謝功能。過度通氣也可能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。,應(yīng)用A/C模式時的監(jiān)護,1．吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，P

14、IP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。2．呼出氣潮氣量(EVT)。3．評價患者在機械通氣時的舒適程度患者在發(fā)生自主呼吸努力時，監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力，調(diào)節(jié)流速率以滿足患者的吸氣需要。使用A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。4．密切監(jiān)測酸-堿平衡狀態(tài)如果患者過度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式如試用壓力支持通氣（PSV）等。,2.同步間歇強制通氣（SlMV）,

15、定義：同步間歇強制通氣（SlMV）時，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負壓，則通氣機能在預(yù)定的時間內(nèi)給予強制通氣。,SIMV的應(yīng)用指征 ：1．呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。2．患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。3．撤離呼吸機。,SIMV的優(yōu)缺點

16、,優(yōu)點：SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與通氣機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者在機械通氣時自覺舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。,缺點：①如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣

17、量可導(dǎo)致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達800ml；③如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。,應(yīng)用SlMV的監(jiān)護,1．患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會發(fā)生淺而

18、速的通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時需加強呼吸支持。2．吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換的通氣機中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變。3．強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。4．患者的舒適程度如果患者自覺不能從通氣機獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。如在撤機時患者有焦慮或不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機時使用SlMV失敗，可改用PSV。,3.壓力支持（PSV）,定

19、義 PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV，因為通氣時必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣

20、模式。PSV模式可單獨應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強制通氣支持。,PSV的應(yīng)用指征,1．撤離通氣機 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。PSV可作為撤機的重要模式。2．長時期的機械通氣通過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。,PS

21、V的優(yōu)缺點,優(yōu)點：1．PSV可用于克服機械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機的撤離。2．PSV使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。3．患者對比C02和酸堿平衡的控制較好。4．臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當(dāng)“放大”，達到任何理想的水平并設(shè)定P

22、IP。PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低。,缺點：1．PSV時，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。2．如有大量氣體泄漏，通氣機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣.,PSV時的監(jiān)護,1．呼出氣潮氣量(EVT) 當(dāng)PS

23、V用來作完全通氣支持時，VT應(yīng)為10～15ML/kg。部分通氣支持時應(yīng)為5～8ml/kg。EVT降低時應(yīng)仔細檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。壓力通氣模式時呼出氣潮氣量下降的原因：患者方面：①肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。通氣機管路方面：①氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開管的扭曲，通氣機管道

24、受壓或積水等；②通氣機管道接口松動造成漏氣；③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。2．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分。如RR增加，需重新測定VT。3．當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時，應(yīng)估計正壓通氣時的血流動力學(xué)效應(yīng)。,4.壓力控制通氣（PCV）,定義 :PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一的PCV中，每次呼吸均有時間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，因而

25、實際上每次呼吸都由通氣機循環(huán)給予強制通氣。,PCV的應(yīng)用指征,PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。臨床上能通過控制氣道壓力來使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP(吸氣峰壓)較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險性。,PCV時的監(jiān)護,1．密切觀察EVT和每分鐘通氣量任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會導(dǎo)致EVT的變化。PCV的水平因隨肺

26、部病變的改善而降低，否則VT的增加會使肺部過度擴張及通氣過度。2．監(jiān)測PIP PIP應(yīng)等于所用的PC(定壓)水平加PEEP。3．監(jiān)測血流動力學(xué)變化 注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動力學(xué)改變。 4．監(jiān)測氣管切開管或插管套囊有無漏氣,5.無創(chuàng)傷正壓支持通氣（ NIPSV）,定義 NIPSV 也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），這一模式本質(zhì)上等于PSV，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時需通過鼻面罩進行，因此不需建立

27、人工氣道（如氣管切開或插管）。潮氣量、流速率和吸氣時間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改變。,NIPSV的適用指征,1．慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。2．慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD(慢性阻塞性肺病) 。3．對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。4．在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結(jié)束，患者拔

28、管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。5．為避免氣管插管或切開而提供通氣支持。,NIPSV優(yōu)缺點,優(yōu)點：1．提供適當(dāng)?shù)耐庵С?，無需氣管插管或氣管切開，可避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常飲食和說話。2．NIPSV與鼻CPAP(持續(xù)正壓通氣）相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實際上是增加了呼吸功。,缺點：1．NIPSV時，形成一個密閉的

29、通氣系統(tǒng)是相當(dāng)困難的，因而需要有一個系統(tǒng)來測定面罩周圍的漏氣情況，并通過增加流量來代償漏氣。2．通氣機給予患者的通氣支持相當(dāng)局限。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。,NlPSV時的監(jiān)護,1．呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV 時EVT變化多端，一般至少應(yīng)保持在5～8ml/kg。臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機管路中積水。如EVT太少，可發(fā)生肺不張。2．受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。3．監(jiān)護胃部脹氣，必要時