呼吸機基本模式及參數(shù)設(shè)置

1、機械通氣基本模式與參數(shù)的設(shè)置,,,呼吸機是重要的生命支持系統(tǒng)，在臨床搶救、呼吸治療等方面得到了廣泛的應(yīng)用，大大提高了臨床搶救、治療的成功率、延長了眾多患者的生命。呼吸機在臨床治療所顯示的作用越來越大，越來越被大家重視。 但是，呼吸機在臨床使用暴露出的種種問題，也使很多醫(yī)護人員對呼吸機望而生畏，這說明我們國內(nèi)機械通氣的整體應(yīng)用水平還需提高。,一、呼吸機治療目的和應(yīng)用指征,呼吸機治療目的,生理學(xué)目標1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2

2、、改善肺順應(yīng)性 3、減輕呼吸肌負荷,臨床治療學(xué)目標1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫 3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性,呼吸機應(yīng)用指征,適應(yīng)癥1、呼吸衰竭 中樞性 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo) 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌癥（相對）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血,呼吸機應(yīng)用指征,具

3、體指標：1、經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；2、意識障礙； 3、呼吸頻率>35－40次/分或<6－8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4、 PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；5、PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。,二、呼吸生理,呼吸生理-1,動力學(xué)角度 被動系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道 主動系統(tǒng)（泵）---呼吸肌 主動系統(tǒng)克服被動

4、系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣,呼吸生理-2,三、呼吸機原理,,,任何呼吸機的原理:都在于建立一個大氣—肺泡壓力差,達到肺的通氣.注意一個概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”呼吸機可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng),四、參數(shù)設(shè)定與模式,參數(shù)設(shè)定parameter setting,參數(shù)的組成 參數(shù)的設(shè)定 參數(shù)的報警,參數(shù)設(shè)定-1,參數(shù)的組成,1、潮氣量Tidal Volume （TV Vt）,1、是決定呼吸的

5、大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg 理想體重：kg =（身高cm-70）×0.6 理想范圍：+10％或-10％； 3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～7ml/kg,2、呼吸頻率Respiratory Rate RR、rate 、f,1、決定呼吸周期，

6、 Ttot = 60 / 實際呼吸頻率 Ttot = Ti + Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強弱3、類型：指令、輔助、支持、自主,3、吸氣時間、屏氣時間、吸呼比Ti pause I:E,1、 Ti是氣體分布的時間，一般是0.67～1.00“２、屏氣時間（pause ）或平臺時間，無流速相 送氣時間= 吸氣時間 + 屏氣時間

7、 = Ti + Tpa3、 吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4,4、流速flow,1、是容量在時間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：40～100L/min,5、峰壓Peak Inspiratory Pressure， PIP,1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH

8、2O3、在壓力控制形式應(yīng)用,6、呼氣末正壓Peak-End-Expiratory Pressure ，PEEP,1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過高可造成肺泡外氣體4、通常給予5～15cmH2O,7、觸發(fā)靈敏度 Trigger、Sensitivity,1、是吸氣的門檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：-2cmH2O（L/min ）,8、吸氧濃度fracti

9、on of inspired oxygen ，F(xiàn)IO2,1、范圍是21%～100%，一般給予＜60%2、過高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，＜2小時。,通氣機的參數(shù)設(shè)置需要根據(jù)病人的體重和臨床情況進行。設(shè)置的決定是一個動態(tài)過程，不是一組固定的數(shù)字，需要觀察病人的生理學(xué)反應(yīng)。在使用通氣機期間，需要不斷反復(fù)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。正確估計、預(yù)設(shè)和調(diào)節(jié)機械通氣時的各項物理參數(shù)是保證有效通氣的基本條件和前提，是進行最優(yōu)化

10、的氣體交換和維持酸堿平衡的基礎(chǔ)。通常根據(jù)病人的具體情況、使用者的經(jīng)驗和治療情況進行選擇、設(shè)置和調(diào)整,Minutevolume,expiratorytime,Tidalvolume,Cycle time,I:E,rate,inspiratoytime,,,,,,,,,,,inspiratoyflow,,,,參數(shù)設(shè)定-4,參數(shù)監(jiān)測,1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管 2、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動態(tài)順應(yīng)性

11、3、呼吸中樞功能 ： P0.1 4、呼吸肌肉的能力 ：最大吸氣壓力（MIP）最大呼氣壓力（MEP） 5、血氣分析 6、脈搏血氧飽和度7、胸部X線8、波形分析9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）,,,呼吸機波形分析Ventilator Waveform Analysis,,,監(jiān)測參數(shù)-5,Flow versus Time,,,,,,,,,,,,,,,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUA

12、RE,,Volume vs Time,,,Inspiration,Expiration,Time (sec),,Volume (ml),,,,TI,Pressure versus Time,,,,Inspiration,Expiration,Paw (cm H2O),Time (sec),},,TI,,,TE,,Air Trapping,,,Inspiration,,,Expiration,,,,,Time (sec),Flow (L

13、/min),,},,Overdistension,,,Volume (ml),Pressure (cm H2O),,,,,With little or no change in VT,,,,,Paw rises,,NormalAbnormal,Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume (mL),,,Preset PIP,VT levels,Paw (cm H2O),,,COMPL

14、IANCEIncreasedNormalDecreased,,Pressure Targeted Ventilation,,,,,模式,模式的概念,指通氣機控制氣體進出呼吸系統(tǒng)的一系列運行參數(shù)的變化。是具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機制、通氣機的控制機制、病人完成做功的情況等。通過物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時間），從不同的角度來闡明呼吸周期中氣體的流體動力學(xué)變化。,模式的基本要素,1、吸氣相開始（觸發(fā)，trigger variable

15、s ）2、吸氣相限制（ limit variables ）3、吸氣相結(jié)束（ cycle variable ）4、呼氣相（ baseline variable ）,1、吸氣相開始,,觸發(fā)的概念,是指吸氣期開始的時間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實際上就是一個門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。,觸發(fā)類型和觸發(fā)者,觸發(fā)類型 時間 壓力

16、 流速觸發(fā)者 呼吸機 患者 操作者,觸發(fā)設(shè)定原則,1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP一般設(shè)置是-2 cmH2O。在這種設(shè)置下，病人僅需產(chǎn)生一個小的胸內(nèi)壓變化傳遞到氣道內(nèi)和通氣機的傳感器，以此觸發(fā)機械通氣。呼吸功的數(shù)量對大多數(shù)病人并不困難autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）致觸發(fā)復(fù)雜化。autoPEEP干擾吸氣觸發(fā)。患者在吸入氣流之前必須產(chǎn)生

17、足夠的力來克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負壓，才會有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。autoPEEP是吸氣閾值的力學(xué)負荷,模式的基本特點-4,2、吸氣相限制（limited 、controlled、targeted、preset or cycled）,,常用容量控制和壓力控制無論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對恒定假定病人行容量控制通氣：設(shè)定潮氣量是500 ml，沒有

18、PEEP，靜態(tài)順應(yīng)性是50ml/cmH2O，那么Pplat是10 cmH2O；而相同的病人在壓力控制通氣時，設(shè)定壓力是10 cmH2O，靜態(tài)順應(yīng)性不變，那么潮氣量是 500ml,1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語2.針對肺力學(xué)變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣,3、吸氣相的結(jié)束,1. 壓力切換（壓力控制） 2. 時間切換（壓力控制） 3. 容量切換（容量控制）

19、 4. 流量切換（壓力支持）,4、呼氣相,即基線（baseline） 在呼氣相，被控制的參數(shù)稱為基線變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時間等）都是可以被控制的。 目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力。以大氣壓為背景參照系，如果呼氣末壓力等于大氣壓，那么基線壓力在0位(ZEEP) ；如果呼氣末壓力超過大氣壓，那么基線壓力就隨之上移。換句話說，呼氣末壓力超過大氣壓，即為呼氣末正壓（PEEP），基

20、線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開放。,,,,,,,,,,,A,B,C,D,T,,,P,cmH2O,sec,壓力-時間曲線,第一節(jié),通氣模式,通氣模式是設(shè)置參數(shù)的按照一定的組合批量出現(xiàn) 一般情況下，根據(jù)病人完成呼吸功的能力決定呼吸支持所需要的程度和通氣模式。呼吸做功是指病人從0%到100%所做的努力，也就是從“全部指令通氣”過渡到“自主性通氣”，如果病人僅僅完成部分呼吸功，那么就

21、是“部分通氣支持”。 有時通氣機允許模式的聯(lián)合應(yīng)用，即存在混合通氣模式（Mixed mode），是模式之間的相互補充彌補不足之處。,通氣模式-1,常用通氣模式,1、輔助-控制通氣(A/C)2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV),通氣模式-2,1、輔助/控制通氣 （Assist/Control Ventilation，A/C）,,,1、由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的

22、?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功 2、輔助/控制通氣模式就是將上述二者的優(yōu)勢結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一。上機時的首選通氣模式3、分為定容型IPPV及定壓型IPPV,4、為全部指令通氣，也稱IPPV。病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但是也會完全抑制呼

23、吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機依賴，脫機困難5、能夠迅速改善通氣不足，但是也容易造成通氣過度。6、即使有自主呼吸的恢復(fù)，也會被完全抑制，多出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象7、呼吸機，一旦被觸發(fā)，就給予一個預(yù)先設(shè)定的潮氣量、流速等,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),patient-triggered breath,ventilator-t

24、riggered breath,,A/C,2、同步間歇指令通氣 synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV,,,特點：1、為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）。2、觸發(fā)時間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮。例如：預(yù)調(diào)指令通氣為10bpm，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸

25、機，給予一次指令通氣；若此期間沒有自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在1.5秒鐘結(jié)束時即給予一次指令通氣。3、對心血管系統(tǒng)影響較小。4、自主呼吸不提供通氣幫助。5、減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),spontaneousbreath,mandatorybreath,,SIMV,volume (m

26、L) pressure (cm H2O) flow (L/min),pressure supportbreath,mandatorybreath,,SIMV with PSV,同步間歇指令通氣的意義,1、是指令呼吸與自主呼吸有機結(jié)合，能夠保證病人的有效通氣2、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果應(yīng)用不當(dāng)，將會導(dǎo)致呼吸肌疲勞3、指令呼吸頻率設(shè)定多少，取決于亦決定于自主呼

27、吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度。4、SIMV模式可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用5、適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣。也用于脫機前的訓(xùn)練和過渡,3、壓力支持通氣Pressure Support VentilationPSV,是對自主呼吸進行壓力支持的限制性通氣方式，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。每次呼吸均由病人觸發(fā)，病人的主動呼吸才能啟動該模式，被動呼吸的病人得

28、不到壓力支持。呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。潮氣量取決于PS水平、病人的努力和肺力學(xué)特點。,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),,trigger,,PSV,PSV,PSV,,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,,壓力支持通氣的臨床意義,1、患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適2、即可作為一種通氣模式單獨在臨床上應(yīng)用，也

29、可作為一種通氣功能與其它通氣模式同時應(yīng)用。但是在臨床上，很少單獨應(yīng)用PSV，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補其它某些通氣模式單獨應(yīng)用的不足3、屬于部分通氣支持模式4、幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量,A/C-VCV,PSV,SIMV+PSV-VCV,SIMV,,,,,自主呼吸,機械通氣,CPAP / PSV,SIMV/PSV,A/C,,,有效

30、通氣,通氣模式-12,100%,0%,,,控制通氣,間歇指令通氣,自主性通氣與壓力支持通氣,自主性通氣,,,,,Work of breathing by ventilator,Work of breathing by patient,通 氣 模 式 的 分 類：呼 吸 功 的 分 級,,部分通氣支持,通氣模式-13,通氣的基本原則,兩個目標 1、適當(dāng)?shù)难鹾螦ppropriate oxygenation 2、

31、適當(dāng)?shù)耐釧ppropriate ventilation 措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!) PaO2 Alter the mean airway pressure 2、改善通氣：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of

32、 breaths,,,,,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,,,,IV. Modes, Breath Type and Ventilator Settings,,,2000年美國呼吸和危重學(xué)雜志（Am J Respir Crit Care Med)發(fā)表了Esteban等的一份調(diào)查報告，全世界412個內(nèi)科、外科ICU，調(diào)