呼吸機(jī)常用參數(shù)與設(shè)置

1、呼吸機(jī)常用參數(shù)意義及設(shè)置,呼吸機(jī)本質(zhì) 是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。,呼吸機(jī)構(gòu)造,,呼吸機(jī)模式,控制通氣（Controlled Ventilation CV）輔助通氣（Assisted Ventilation AV）輔助—控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV）,壓力指標(biāo),◎吸氣峰壓（peakdynamicpressurePD）用于克服胸肺

2、粘滯阻力和彈性阻力。與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性和呼氣末正壓（PEEP）有關(guān)?！蚱脚_(tái)壓（peakstaticpressure或plateaupressure,PS）用于克服胸肺彈性阻力。與潮氣量、胸肺順應(yīng)性PEEP有關(guān)。若吸入氣體在體內(nèi)有足夠的平衡時(shí)間，可反映肺泡壓?！蚝魵饽┱龎海╬ositiveend-expiratorypressure,PEEP）若無外源性PEEP，呼氣末壓應(yīng)為零?！驓獾榔骄鶋海╩eanairwa

3、ypressure,Pmean）為數(shù)個(gè)周期中氣道壓的平均值。與影響PD的因素及吸氣時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。Pmean的大小直接與對(duì)心血管系統(tǒng)的影響有關(guān)。,氣道阻力（resistance,R）,人工氣道使氣道阻力增加，與人工氣道的管徑及長(zhǎng)度有關(guān)。正壓通氣對(duì)氣道的機(jī)械性擴(kuò)張作用使氣道阻力降低。,順應(yīng)性（compliance,C）,正壓通氣通過減輕肺水腫和增加肺表面活性物質(zhì)的生成，使肺順應(yīng)性改善。氣道壓過高，肺泡過度擴(kuò)張和肺表面活性物質(zhì)的減少，使肺順應(yīng)

4、性降低。,具體適應(yīng)癥：,◎肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。◎腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；◎嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力；◎心肺復(fù)蘇。,禁忌癥和相對(duì)禁忌癥：,◎氣胸及縱隔氣腫未行引流者；◎肺大皰；◎低血容量性休克補(bǔ)充血容量者；◎嚴(yán)重肺出血；◎缺血性心臟病及充血性心力衰竭。,還應(yīng)注意：,◎動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)

5、；◎在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥；◎撤機(jī)的可能性；◎社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。,控制通氣（controlledmedchanicalventilation,CMV）,呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。,間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronizedIMV,SIMV）,（1）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予C

6、MV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。（4）應(yīng)用：具有一定自

7、主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。,,潮氣量、呼吸頻率,A,,吸氣時(shí)間、吸呼比,B,,氧濃度,C,,呼氣末正壓,D,,觸發(fā)靈敏度,E,常用參數(shù),壓力,,F,潮氣量（VT）、呼吸頻率(f),潮氣量（VT）：通常指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣體量。 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：8~12ml/Kg 標(biāo)準(zhǔn)體重：1 女子標(biāo)準(zhǔn)體重公式：（身高-100）* 0.9

8、 2 男子標(biāo)準(zhǔn)體重公式：（身高-100）* 1.0 潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。,,過?。和獠蛔?。過大：過度通氣；氣道壓過高和肺泡過度擴(kuò)張，誘發(fā)呼吸 機(jī)

9、相關(guān)性肺損傷（VALI）流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。,定義：每分鐘呼吸的次數(shù)。參考值：15~25bpm設(shè)置不當(dāng)：過慢：通氣不足 過快：1.通氣過度 2.呼氣時(shí)間不足而誘發(fā)氣體陷閉（air trapping）和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,呼吸頻率（f）,吸氣時(shí)間Ti：每次吸氣時(shí)間。正常一般為0.8~1.2s 吸呼比：指一次呼氣和吸氣所占用的時(shí)間比值。 吸氣主動(dòng)

10、（肋間外肌和膈?。?、 呼氣被動(dòng)（胸廓、肺組織彈性回縮力） 正常情況下吸氣時(shí)間Ti比呼氣時(shí)間短Te，約為1:1.15~2.15，平均約為1：2。,吸氣時(shí)間Ti 、吸呼比I:E,,延長(zhǎng)Ti會(huì)增加平均氣道壓，改善氧合，當(dāng)I:E≥1時(shí)，稱為反比通氣，應(yīng)用延長(zhǎng)吸氣時(shí)間策略或反比通氣時(shí)雖可改善氧合，但在f不變的情況下必然減少Te，可能造成氣體陷閉和PEEPi，會(huì)導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗和血流動(dòng)力學(xué)損害，需要監(jiān)測(cè)PEEPi。接近生理呼吸頻率。新生兒

11、40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長(zhǎng)兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量,吸氧濃度FiO2,氧濃度（FiO2：21%~100%）常用40~60%當(dāng)FiO2超過60%持續(xù)時(shí)間>2h開始對(duì)肺組織產(chǎn)生損傷，所以只要維持PaO2>8kPa(60mmHg)、SaO2>90%,,FiO2應(yīng)盡量低。,觸發(fā)靈敏度 (trigger sensitivity),能夠觸發(fā)呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣或自主呼吸

12、的病人吸氣值壓力或流速值。分壓力觸發(fā)靈敏度和流速觸發(fā)靈敏度。 壓力觸發(fā)一般設(shè)置在 -0.5 ～ -2.0 cm H2 O (1 cm H2 O =0.098 kP a)。 流速觸發(fā)靈敏度一般設(shè)為1 ～ 5 L/ min 。通過實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究均證明流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感, 呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間短, 可降低患者的呼吸功, 更易實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步, 故臨床上大多采用的是流速觸發(fā)。,,如果病人沒有自主呼吸或處于全麻肌肉松弛狀態(tài)，不希望病人自主

13、呼吸時(shí)可以提高觸發(fā)靈敏度；如果病人有自主呼吸或希望病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)可以降低觸發(fā)靈敏度。目的：1.逐步恢復(fù)患者自主呼吸能力。 2.降低呼吸做功，減輕人機(jī)對(duì)抗。,呼氣末正壓（PEEP）,在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力。自主呼吸呼氣末壓力正常值為0，由于肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，肺泡在呼氣末并不會(huì)萎陷。但在肺部感染，全麻術(shù)后等情況下肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺泡容易趨于萎陷。,呼氣末正壓（

14、PEEP）,1.增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善通氣/血流（V/Q）比例有 利于氧氣向血液彌散，增加氧合。 2.減輕肺水腫。 3.使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡的開放。 4.增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。1.減少回心血量和心輸出量，因而減少重要臟器灌注。 2.增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。,如何選擇PEEP,1.COPD 或肺感染導(dǎo)致呼吸衰竭的患者 ：如果 FiO2 90 %的目標(biāo)值

15、,可不加或僅加 3-5 cm H2O 的 PEEP ; 若不能達(dá)目標(biāo)值 , 可加用 PEEP , 先加2-3 cm H2O , 以后增加 , 每次增加 2 -3 cm H2O , 直至 SaO2 達(dá)目標(biāo)值或達(dá) PEEP 10 ～ 15 cm逐漸H2O ,每次增加 PEEP ,應(yīng)視患者的血壓和氣道平臺(tái)壓的改變 ,若血壓無變化 ,氣道平臺(tái)壓的增加少于 PEEP 的增加 ,則可繼續(xù)增加 PEEP ; 若血壓降低 ,或氣道平臺(tái)壓的增加大于 PE

16、EP 的增加 ,則不宜再增加 PEEP 。一般情況下 , 很少需要 PEEP >15 cm H2O 。2.急性心源性肺水腫時(shí) ：為改善氧合和減少肺水 , 可逐漸加用PEEP ,一般達(dá) 5～10 cm H2O 。,,3.ARDS 急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是由于肺內(nèi)或者肺外的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷,通透性增加,繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性

17、缺氧性呼吸衰竭。目的:1.達(dá)到最大的組織氧輸送; 2.保持肺的復(fù)張 , 避免呼氣末肺泡的萎陷 , 以避免VALI。,持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）,氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平。 當(dāng)患者吸氣、呼氣，仍使氣道壓維持在CPAP水平。 CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式。它與PEEP不同之處在于前者是通過對(duì)持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動(dòng)態(tài)的，相對(duì)穩(wěn)

18、定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)的呼氣末正壓。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。,ARDS的通氣策略,小潮氣量 最佳呼氣末正壓 提高氧濃度 限制平臺(tái)壓 允許高碳酸血癥,ARDS如何選擇合適的PEEP,ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)均需加用中等水平以上的 PEEP , 但選擇最佳PEEP 的方法比較困難 。方法：1. FiO2-PEEP遞增法(PaO2 經(jīng)驗(yàn)法)

19、 2.低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法（P-V曲線法） 3.胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法 4.肺牽張指數(shù)(stressindex)法 。。。。,FiO2-PEEP遞增法(PaO2 經(jīng)驗(yàn)法),首 先 需 設(shè) 定 機(jī) 械 通 氣 的氧合目標(biāo)，一 般 為 PaO2 55～8Omm Hg，或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88％ ～95％ ，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水

20、平為適當(dāng)?shù)腜EEP。,低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法（P-V曲線法）,根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征來指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。,,吸氣壓力（Pcontrol、Psupport）,常用壓力10~20cmH20，控制在30~35以下，防止氣壓傷。目的：在防止出現(xiàn)氣壓傷的情況下，保證潮氣量。一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水

21、柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,,目標(biāo)：維持合適的PaO2,PaCO2,合適的PaO2,1.增加FiO2，盡快糾正嚴(yán)重缺氧 ,使 PaO2 和 SaO2 達(dá)目標(biāo)值以后 ,再逐漸降低 FiO2 ;2.加用 PEEP 3.延長(zhǎng)吸氣時(shí)間 ,增加 I∶E 值 ,直至反比通氣; 4.增加潮氣量; 5.降低氧耗(如

22、止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等) ;6.增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰及心律失常 ,增加心輸出量) 。,維持合適的PaCO2,調(diào)節(jié) p H 和 最直接的方法是調(diào)整通氣量 ,可以在 VT 不變情況下 ,通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加或降低 Vmin ;也可在頻率不變情況下改變 VT ,或 VT 和頻率同時(shí)改變。PaCO2 下降過慢可上調(diào)通氣量 ,PaCO2 下降過快可減小通氣量 ,使 PaCO2 和 p H 的變化速度控制在理想水平并最終達(dá)目標(biāo)值

23、。,.吸入氣體的加溫加濕問題,氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對(duì)濕 度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。,.吸痰,每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。,.氣管內(nèi)滴入,通常用于稀釋、化解痰液。每1/2～1小時(shí)一次緩慢注放氣管深部,.吸入氣體的加溫加濕問題,罐中水溫

24、50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。,氣囊充放氣,氣管