3月呼吸機參數(shù)設(shè)置與調(diào)整

1、呼吸機參數(shù)的 設(shè)置與調(diào)整,南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院,劉惠珍,機械通氣的目的,改善通氣：如VT；改善換氣：如PEEP;緩解呼吸肌肉疲勞： 防止肺損傷； 減少對循環(huán)的影響。 使PaO2≥60mmHg，PH 7.35-7.45,PaCO2 35-50mmHg!,通氣參數(shù),每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（VT）×呼吸頻率（RR）;潮氣量（VT） ＝吸氣平均流速×吸氣時間；吸呼比（

2、I：E）:呼氣末正壓（PEEP）：氧濃度（FiO2）：通氣壓力：呼吸頻率：,潮氣量（Tidal volume, VT）,VT的設(shè)定因人而異，范圍6～12ml/kg體重。VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,潮氣量設(shè)置原則：,1、潮氣量（VT）：正常人一般10ml/kg；RR12－18次/分，VE6－10L/分；2、異常情況：肺外疾?。阂话悴捎?10－15ml

3、/kg,RR 16-20次/分，較正常潮氣量略大；COPD：8－10ml/kg，RR 14－16次/分，較正常潮氣量偏低，有較高的殘氣量，VT較大易導(dǎo)致過高肺泡壓。,潮氣量設(shè)置原則：,Ⅱ型呼吸衰竭時：VT 8－10ml/kg,RR 12-16次/分 機體已經(jīng)代償，過快通氣導(dǎo)致堿中毒； 如機械通氣時PaCO2明顯 低于發(fā)作前水平，難以脫機！急性氣道阻塞，如支氣管哮喘或支氣管肺炎：

4、VT 6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺間質(zhì)性疾?。篤T 6-8ml/kg,RR 20-30次/分 肺容積減少，順應(yīng)性差，VT過高易致氣壓傷； 如存在過度通氣，須加鎮(zhèn)靜劑。,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧

5、血癥、增加呼吸功。,參數(shù)的調(diào)節(jié)—吸氣末屏氣,目的：增加氣體交換；一般占總呼吸周期的5％－10％；需延長的疾?。篈RDS，肺間質(zhì)病變；需較短的吸氣末屏氣：COPD.,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇

6、1： 1～1.5。（4）必要時，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。,參數(shù)的調(diào)整—吸呼比（I:E）,正常人 I：E=1：1.5～2；COPD I：E=1：2～2.5；肺間質(zhì)纖維化 I：E=1：1～1.5。ARDS I：E=1～1.5：1（反比通氣）吸氣時間有助于氣體的分布，提高PaO2,但對循環(huán)功能不利；呼氣時間有助于CO2的排出,吸氣流速（Inspiratory flow rate）,高流速，可

7、減少吸氣功，使患者感覺舒服， 減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。 在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在30-60L/min 低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是減少呼氣時間， 可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。,吸氣流速,吸氣流速決定吸氣時間；COPD：吸氣快，呼氣慢，呈遞減波形，平均吸氣流速偏低，應(yīng)設(shè)置流速略低，40---60L/min.肺間質(zhì)纖維化：吸呼時間均縮短，設(shè)置流速略高，60

8、--80L/min.,吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動脈血氣調(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使FiO2低于60%。,吸入氧濃度（FiO2）,原則：以最低的FiO2，保證SaO2在90％－95％！慢性阻塞性肺疾?。?FiO2 30％－40％便心肺復(fù)蘇： FiO2 50％－100％；機械通氣初期： FiO2 5

9、0％－100％.,吸入氣氧濃度—氧中毒,FiO2>60%,連續(xù)應(yīng)用48小時以上，便可發(fā)生氧中毒；FiO2＝100％，應(yīng)用4小時便可發(fā)生氧中毒；FiO2<50%,長期應(yīng)用是安全的.,吸氣壓力（inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開始可設(shè)定在20cmH 2

10、O左右。,吸氣壓力,在定壓型呼吸模式，須設(shè)置；以能達到合適的VT的最低壓力，一般為15－20cmH2O；可提高RR，以增加VE.,壓力支持水平 （pressure support, PS）壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH 2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6 cmH 2O時，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)—PEEP,目的：對抗肺泡陷閉，改善氣體

11、交換！ARDS:10－15cmH2O；COPD:內(nèi)源性PEEPi約7cmH2O，所設(shè)PEEP略低于PEEPi；凡循環(huán)不良或顱內(nèi)高壓均應(yīng)控制PEEP；其他疾病：3－5cmH2O.,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。應(yīng)用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的

12、PEEP水平。,觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity),壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。,通氣參數(shù)的調(diào)整原則,通氣作用和目的： PaO2 60－70mmHg、 PaCO2 35－50mmHg；肺功能障礙的類型：不良反應(yīng)：機械通氣的不同階段：人機關(guān)系,通氣參數(shù)的調(diào)整原則

13、（一）：通氣目的,1、維持SaO2>90%，PaO2 60－70mmHg:FiO2：在FiO260％，而PaO260％， PEEP>15cmH2O,而PaO260％，可增加VT！鎮(zhèn)靜劑：減少氧耗量；,通氣參數(shù)的調(diào)整原則（一）：通氣目的,2、降低PaCO2：VE：與PaCO2負(fù)相關(guān)，最明顯;提高VE!I：E：延長呼氣時間,特別是氣道阻塞時；PEEP:降低PEEP；鎮(zhèn)靜劑.,通氣參數(shù)的調(diào)整（二）：肺功能障礙的類型,通

14、氣參數(shù)的調(diào)整（三）：不良反應(yīng),肺氣壓傷：氣道壓力過高時；已有肺大皰、嚴(yán)重肺氣腫、氣胸者更易發(fā)生。多數(shù)機械通氣時氣道壓力低于25cmH2O。對循環(huán)功能的影響：氣道壓力；已有低血壓的患者慎用PEEP、反比通氣、吸氣末屏氣等。,通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段,初始機械通氣：1.迅速給以高濃度吸氧：可先給予純氧，再逐漸降低， FiO2>50％，維持時間<4小時；2.保持良好的人機配合，選擇呼吸模式：

15、 自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：A/C 自主呼吸較強：PSV、SIMV3.無合適的呼吸機：捏皮球；4.鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、肌松劑.,通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段,維持機械通氣：以最低的FiO2、PEEP保持使SaO2≥90％，PaCO2及PH值在接近正常范圍；,通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段,機械通氣的撤離：SIMV：如呼吸機頻率60mmHg, PaC

16、O2<50mmHg，可以考慮撤機；PSV：<5---8cmH2O,4－6小時；,通氣參數(shù)的調(diào)整（五）：人機關(guān)系,人機對抗的不良后果：通氣量下降或不穩(wěn)定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；氣道壓力升高：易發(fā)生氣壓傷，并對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響.,人機對抗的處理—通氣參數(shù)的調(diào)整,潮氣量：過小難以滿足需要，使RR加快；吸氣流速：過小使患者吸氣困難；RR：對自主呼吸快的患者預(yù)設(shè)RR應(yīng)較高！I：E：,人機對抗的藥物處

17、理,只有在改變通氣參數(shù)、模式后仍人機對抗時方用：鎮(zhèn)靜劑：安定—安全系數(shù)大，作用弱，10mg-20mg iv;嗎啡：抑制呼吸中樞，10mg iv;肌松劑：松弛呼吸肌.,注意事項：神經(jīng)中樞、神經(jīng)－肌肉疾病的患者，上述藥物會使原發(fā)病加重；COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中樞抑制，劑量易低；有一定的降壓作用：已有低血壓者應(yīng)用應(yīng)慎重！,人機對抗的藥物處理,報警參數(shù)的設(shè)置—潮氣量,如患者呼氣出現(xiàn)潮氣量低于或高于報警潮氣量出現(xiàn)

18、報警；報警設(shè)定：潮氣量±10％;潮氣量過低：漏氣或人機對抗！潮氣量過高：出現(xiàn)少，說明自主呼吸強，應(yīng)減少機械通氣的VT及RR，否則造成過度通氣！,報警參數(shù)的設(shè)置—壓力,高壓報警：一般是設(shè)定通氣時，峰壓＋5～10cmH2O；低壓報警：峰壓下5～10cmH2O；壓力過高：氣道痙攣、痰液阻塞、管道扭曲、人機對抗；壓力過低：漏氣、脫機.,心肺腦復(fù)蘇,經(jīng)口氣管插管；AC通氣模式，定容型；快速糾正缺氧，PaCO2 25-3

19、5mmHg,VT 10-15ml/kg,RR 12-20次/分，I:E 1:1.5~2.0, PEEP 0-5cmH2O,FiO2 60-100%,而后降低.,急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）,病理特點：肺容量減少：功能殘氣量下降明顯；肺順應(yīng)性下降；肺動靜脈分流：所以單純氧療不能提高PaO2.,急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）,通氣參數(shù)設(shè)置：VT：5－10ml/kg；RR：20－30次/分；FiO2：起初

20、應(yīng)在60－100％，以后降低90%為最佳，一般<15cmH2O；吸氣流速：60－80L/min，遞減波；I：E：1：1.5，可延長吸氣時間！觸發(fā)靈敏度：應(yīng)較低，－2～－4cmH2O或8－12L/min.,COPD呼吸衰竭,氣道阻力高；殘氣量增大，并有內(nèi)源性PEEP；通氣量降低導(dǎo)致低氧及CO2潴留，而低氧的主要原因是通氣/血流比例失衡.,COPD呼吸衰竭－通氣參數(shù)的設(shè)置,VT：起初 8－12ml/kg,可逐漸增加！

21、 *PEEP: 3--- 7cmH2O *RR：開始 12－16次/分，逐漸降低！ *I:E 1 : 2.0-3.0 *FiO:30%-40% **通氣壓力:40-50cmH2O,總結(jié),呼吸機參數(shù)分三部分：