呼吸機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置及意義

1、呼吸機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置及意義,ICU,Company Logo,一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置,潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時首先要考慮的問題。 1.容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。 成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。阻塞性肺疾病10～15 ml/kg，ARDS 6～8 ml/kg。 2.壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量

2、及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。,Company Logo,潮氣量設(shè)置的影響因素,潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素： 胸肺順應(yīng)性 氣道阻力 呼吸機(jī)管道的可壓縮容積 氧合狀態(tài) 通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性,Company Logo,預(yù)防氣壓傷,1.氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的。 2.潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過3

3、5～40cmH2O。,Company Logo,不同患者個體化方案,不同患者應(yīng)根據(jù)病情不同選擇合適的潮氣量： 1.如肺已充氣過度，應(yīng)使用較小的潮氣量，如嚴(yán)重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大潮氣量可導(dǎo)致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。 2.ARDS 時，較大潮氣量可使吸入氣體分布不均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無明顯病變的肺泡過度擴(kuò)張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。,Company

4、 Logo,二、呼吸機(jī)的通氣頻率的設(shè)置,設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮： 通氣模式 潮氣量的大小 死腔率 代謝率 動脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平 自主呼吸能力,常規(guī)設(shè)置,1.成人接近生理呼吸頻率，即 10~20次/分。2.急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。3.COPD 患者，使用較慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的時間來呼出氣

5、體。這樣氣體陷閉會減少。 4.肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因為氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷。,Company Logo,Company Logo,進(jìn)一步調(diào)整,機(jī)械通氣15～30分鐘后，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)： 動脈血氧分壓 二氧化碳分壓和pH值 患者自主呼吸情況,注意事項,1.機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。2.一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/

6、血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。,Company Logo,Company Logo,三、呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置,一些呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。流速率：即釋出 VＴ的速度(L/分)。初期流速率為 40 －60 L/分，則能滿足吸氣要求，達(dá)到預(yù)定吸/呼比值（I：E）。吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，也為 I：E 的決定因素。,Company Logo,吸氣流速率設(shè)置的意義,1.意義：吸氣流速率的設(shè)置， 使 I：E 維持在理

7、想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在適當(dāng)?shù)乃健?2.VＴ應(yīng)在適宜的時間內(nèi)輸送給患者，流量應(yīng)適當(dāng)或超過患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑餓”（Air hunger）感。,Company Logo,注意事項,吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題：    1．容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人

8、吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合。    2．壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。,Company Logo,注意事項,3.較高流速率（> 60 L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于 COPD 患者的通氣治療，

9、 避免空氣陷閉。但增加流速率也會產(chǎn)生副作用， 即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。 4.較低的吸氣流速率（20 －50 L/分）可使吸氣時間延長， 并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的 R R 以及較小的 VＴ等情況(ARDS)時。,Company Logo,四、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置,機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮： 機(jī)械通氣對患者血流動力學(xué)的影響 氧合狀態(tài)

10、 自主呼吸水平,Company Logo,設(shè)置要求,1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。較短的吸氣時間能擴(kuò)張大部分順應(yīng)性較好的肺泡， 以減少死腔。 2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。,Company Logo,設(shè)置要求,3．吸呼比一般要求1：1.5~1：2，C

11、OPD 1:2.0～1:3.0，個別 COPD 患者可用 1：4 進(jìn)行機(jī)械通氣， 因較長的呼氣時間可使呼氣更完全， 并減少氣體閉陷。 4. 限制性通氣障礙減少呼氣時間，頑固性低氧、肺順應(yīng)性差的病人（ARDS、肺水腫 ），可增加吸氣時間。,Company Logo,反比例通氣,I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios）： 吸與呼比例為 1：1； 2：1； 3：1 和 4：1 時，為 I：E 相反比例，在肺

12、順應(yīng)性下降時，改善氧合。 I：E 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。,反比例通氣意義,1. 相反比例通氣，吸氣時間較長，使不穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。 2. I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復(fù)原，功能殘氣量增加，氧合改善。 3. 肺內(nèi)氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內(nèi)分流都有下降。 4. 順應(yīng)性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。,Company

13、 Logo,Company Logo,反比例通氣弊端,1.吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。2.呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性 PEEP (PEEPi)，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內(nèi)，加重對循環(huán)的干擾。3.較高的 MAP 使胸腔內(nèi)壓力增加，而影響血流動力學(xué)。,Company Logo,五、呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置,呼吸機(jī)有多種氣流模式： 減速氣流 加速氣流 方

14、波氣流 正弦波氣流,,氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式。 壓力控制通氣時，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,臨床應(yīng)用,1.選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產(chǎn)生最佳氣體分布的效應(yīng)和對吸氣壓力的影響。 2.應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同

15、。 3. 吸氣流量較高時， PIP 可增加， 如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低 PIP。,,,Company Logo,六、呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置,呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置一般取決于： 動脈氧分壓的目標(biāo)水平 呼氣末正壓水平 平均氣道壓力 患者血流動力學(xué)狀態(tài),Company Logo,常規(guī)設(shè)置,1.機(jī)械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平，

16、FiO２調(diào)至 0.7 ~1.0，保證組織適當(dāng)?shù)难鹾稀?.第一次血?dú)夂?，F(xiàn)iO２逐漸降低，使PaO２維持可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg，SaO2可達(dá)到 90％以上。3.如FiO２在 0.6 以上才能維持一定的SaO2 ，應(yīng)考慮使用 PEEP。,Company Logo,氧中毒性肺損傷,1.吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于50％～60％。2.在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷

17、作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。3.對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸入氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。,Company Logo,七、呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置,呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制： 壓力觸發(fā) 流量觸發(fā),壓力觸發(fā),1.壓力觸發(fā)呼吸時，管道內(nèi)壓力降至一定水平，呼吸機(jī)可為觸發(fā)呼吸并形成吸氣流量，吸氣時管道中所形成壓力必須低于基線壓力。2.靈敏度設(shè)置：低于

18、吸氣末壓力 2 cm H２O，一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20 。3.壓力觸發(fā)者，患者需要作一定的功，才能觸發(fā)通氣。所作功用于產(chǎn)生一定的負(fù)壓，作功需要一定的延緩時間。,Company Logo,Company Logo,流量觸發(fā),1.流量觸發(fā)者，不需患者作功來觸發(fā)呼吸機(jī)，無延緩時間。2.觸發(fā)反應(yīng)極快，影響因素小，故能最大程度地減少呼吸功，同步效果好。3.流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。,Com

19、pany Logo,設(shè)置觸發(fā)靈敏度注意事項,1.由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，減輕呼吸肌群工作強(qiáng)度，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。2.與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。3.觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，患者可一次接一次的觸發(fā)通氣，反而令患者不適。,Company Logo,八、呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置,應(yīng)用呼氣末正壓（PE

20、EP）的主要目的：1.增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。2.PEEP還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。3.PEEP 復(fù)原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。4. PEEP 降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進(jìn)氧合。,Company Logo,PEEP 應(yīng)用適應(yīng)征,適應(yīng)征：PEEP 預(yù)防和恢復(fù)肺不張, 對長期臥床者適用；

21、 如 PaO２≤60 mm Hg ，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，應(yīng)用 PEEP 后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。,Company Logo,PEEP 應(yīng)用禁忌征,相對禁忌癥：1.單側(cè)肺部疾病時應(yīng)用 PEEP，可致健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。2.COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP 增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險

22、性。絕對禁忌癥：氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。,Company Logo,PEEP 應(yīng)用副作用,PEEP 可使胸腔內(nèi)壓增加，導(dǎo)致靜脈回流減少，左心前負(fù)荷降低，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。1.右心房跨壁壓力的增加，使靜脈回心血量下降，致使心輸出量下降；2.肺泡內(nèi)正壓的增加，使肺血管阻力增加，右心室的負(fù)荷增加，右心室排空也受損；3.右心室收縮末期容量的增加，室間隔移位，影響了左心室的舒張期充盈，進(jìn)一步降低心輸出量。

23、,Company Logo,常規(guī)設(shè)置,1.呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。2.ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。3. 最初PEEP 5 cm H２O，后再增加 3 ~5 cm H２O，改變 PEEP 后 20 分鐘，測定血?dú)狻?. 最佳 PEEP 為：PEEP 水平較低，SaO2>92％，PaO２

24、> 60 mm Hg，F(xiàn)iO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。,Company Logo,臨床應(yīng)用注意事項,1.PEEP 的血流動力學(xué)副作用，可適當(dāng)補(bǔ)充血容量來減輕 PEEP 副作用。2.如果 PEEP > 10 cm H２O，可監(jiān)測心輸出量。適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑和降低心臟后負(fù)荷的藥物。3.如 PEEP 使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應(yīng)降低 PEEP ，F(xiàn)iO２可適當(dāng)增加，必要時 FiO２增加到氧中毒的水平

25、。4.高水平PEEP 將過度擴(kuò)張肺泡，造成肺毛細(xì)血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血癥。,Company Logo,,5.呼吸力學(xué)監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平。6.胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。,Company Logo,九、吸氣末暫停的設(shè)置,1.定義：

26、吸氣末期肺部擴(kuò)張，以預(yù)期的壓力或容量，維持一定時間（通常 < 2 秒），稱為吸氣未暫停。 2.應(yīng)用吸氣末暫停增加肺內(nèi)氣體分布的時間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時陷閉于肺內(nèi)，則可降低死腔通氣和減少肺內(nèi)分流。 3.吸氣末暫停增加 MAP， MAP 增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。 4.吸氣末暫?？捎糜诒O(jiān)測順應(yīng)性和阻力。,Company Logo,十、呼吸機(jī)氣道壓力監(jiān)測和

27、報警設(shè)置,1.呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。 2.常見的測壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠(yuǎn)，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。 3.當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。 4.只有當(dāng)氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同,Company Logo,,呼吸機(jī)對氣道壓力的監(jiān)測包括：

28、 峰值壓力    平臺壓力 平均壓力 呼氣末壓力,Company Logo,峰值壓力,1.定義：峰值壓力是呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。 2.容量控制通氣:峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它

29、氣流模式高。,峰值壓力,3.壓力控制通氣:氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。 4.由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。,Company Logo,Company Logo,平臺壓力,1．平臺壓力 ： 平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。 2.壓力控制通氣時，如

30、吸氣最后0.5秒的氣流流率為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力。,平均壓力,1．平均壓力定義：  平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。 2.由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。,Company Logo,Company Logo,呼氣末壓力,1．呼氣末壓力定義：  呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。 2.當(dāng)吸氣延長、呼氣縮