呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整

1、血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科王華,呼吸生理異常的血?dú)庾兓攸c(diǎn),肺呼吸生理異常主要分為通氣功能異常和換氣功能異常兩方面，在血?dú)馍现饕憩F(xiàn)為二氧化碳潴留和低氧血癥。肺泡通氣不足的血?dú)馓攸c(diǎn) 動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高 輕度動(dòng)脈氧分壓(PaO2)降低 低氧血癥易被吸氧糾正,換氣功能障礙的血?dú)馓攸c(diǎn) PaCO2多在正常范圍 PaO2明顯下降 低氧血

2、癥難以被吸氧糾正,臨床評(píng)估血?dú)獾年P(guān)鍵,患兒呼吸做功有多困難血?dú)庵底罱母淖兪欠衲芊磻?yīng)患兒目前的狀況如果要根據(jù)血?dú)庵嫡{(diào)整呼吸策略，就必須明確整個(gè)呼吸做功中患兒占多少、呼吸機(jī)占多少患兒的原發(fā)疾病主要是什么,血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍,PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來(lái)興起了“允許性高碳酸血癥”的保護(hù)策略

3、，是指保證PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對(duì)高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達(dá)60mmHg；,血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍,PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-100mmHg(海平面）?？梢詫⑵淇醋鼋M織氧合作用的動(dòng)力而并不能將其作為氧飽和度的指標(biāo);SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對(duì)于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO2,目前新生兒中心對(duì)此值的設(shè)定尚

4、未達(dá)成共識(shí)；堿缺失（Base deficit,BD):正常足月新生兒常為3-5mEq/L,有部分可能為5-10mEq/L，如果超過(guò)10mEq/L，則應(yīng)該查找患兒是否有灌注不足或其他可能引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)疾病，而不是急于補(bǔ)堿。,機(jī)械通氣指針,絕對(duì)指針 A. 在產(chǎn)房 1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無(wú)法立即建立足夠的自主呼吸 2.對(duì)球囊正壓通氣無(wú)反應(yīng)的持續(xù)心率緩慢 3.大型膈疝,機(jī)械通氣指針,B. 在NICU

5、1.經(jīng)過(guò)球囊正壓通氣后無(wú)法建立滿意通氣的呼吸暫停 2.大量肺出血相對(duì)指針A. 在產(chǎn)房,機(jī)械通氣指針,1.胎齡小于28周出生時(shí)活力較差可能選擇性插管的患兒 2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)的患兒B. 在NICU 1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同） a. 胎齡0.4時(shí)，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,應(yīng)考慮首先給予NCPAP

6、,機(jī)械通氣指針,b.胎齡28-34周：當(dāng)FiO2>0.6時(shí)，PaCO2>50-55mmHg,PH35周：當(dāng)FiO2>0.8時(shí)，PaCO2超過(guò)60mmHg,PH<7.25,PaO2<45mmHg時(shí)；2. 需要持續(xù)控制CO2壓力 a. 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 b. 重度窒息后,機(jī)械通氣的臨床目的,糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關(guān)系有利于肺和氣道的愈合,以最小的平均氣道壓達(dá)到病人所需的通氣

7、要求。,機(jī)械通氣的基本原則,分鐘通氣量（Ve)分鐘通氣量＝呼吸頻率 x 潮氣量（ RR x VT ）PIP-PEEP決定了VT；Ve與PaCO2直接相關(guān)。,PaCO2 ~,1,,Ve,功能殘氣量（Functional Residual Capacity, FRC) 是指平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣量; PEEP決定了FRC，如果呼氣時(shí)間不夠，呼吸疊加，將導(dǎo)致不自主的呼氣末壓、自動(dòng)呼氣末正壓，增加FRC。,機(jī)械通氣的基

8、本原則,肺順應(yīng)性和氣道阻力 順應(yīng)性=容積差/壓力差，與肺泡疾病相關(guān)，正常肺順應(yīng)性是3-5ml/cm H2O/kg，RDS患兒降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 氣道阻力=壓力差/流量差，與氣道疾病相關(guān)，正常為25-50cm H2O/L/sec，疾病時(shí)可升高至100 cm H2O/L/sec,臨床評(píng)估肺順應(yīng)性,用聽診來(lái)評(píng)估進(jìn)氣，進(jìn)氣通暢表明順應(yīng)性好出生史：病史能夠提供順應(yīng)性失調(diào)的線索早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性差而足月兒的肺順應(yīng)

9、性正常,機(jī)械通氣的基本原則,臨床評(píng)估氣道阻力,將聽診器放在胸骨上區(qū)，評(píng)估空氣流量；氣流通過(guò)狹窄瓶頸的聲音及任何額外的聲音都可能提示氣道阻力增加；,機(jī)械通氣的基本原則,機(jī)械通氣的基本原則,時(shí)間常數(shù) 1. 時(shí)間常數(shù)=肺順應(yīng)性×阻力，指肺泡壓力（容積）達(dá)到交換63%氣道壓力（容積）所需的時(shí)間（以秒為單位）； 2. 完整的吸氣或呼氣時(shí)間需要3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)，時(shí)間常數(shù)短的患兒需要短的吸氣和呼氣時(shí)間以及高的通氣頻率以達(dá)到好的

10、通氣，而時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的患兒需要長(zhǎng)的吸氣和呼氣時(shí)間以及短的通氣頻率以達(dá)到好的通氣；,機(jī)械通氣的基本原則,3. 如果吸氣時(shí)間太短則會(huì)致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時(shí)間太短則會(huì)致肺氣腫或產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP； 4. 低氧血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和彌散障礙； 5. 通過(guò)輔助通氣供給的氧合：大部分依賴于平均氣道壓（MAP)，MAP=K(PIP-PEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP,壓力控制通氣中可以通過(guò)提高以下參數(shù)

11、進(jìn)而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;,機(jī)械通氣的基本原則,6. 高碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和生理性死腔增加（包括灌注不足及解剖死腔增加） 7. 通過(guò)輔助通氣排除CO2：取決于分鐘肺泡通氣量（MaV), MaV=頻率×（潮氣量-死腔）。容量控制通氣時(shí)潮氣量是預(yù)先設(shè)定的，而壓力控制通氣時(shí)潮氣量取決于壓力差，即PIP-PEEP。,臨床血?dú)饨忉?呼吸性酸中毒（低PH，高PaCO2,正常HCO3-)可能源于：

12、 1.V/Q不匹配和/或通氣不足； 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除減少，氫離子排除增加；呼吸性堿中毒（高PH，低PaCO2,正常HCO3-)可能源于：,臨床血?dú)饨忉?1.過(guò)度通氣 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除增加，氯儲(chǔ)留，酸鹽和氨排除減少代謝性酸中毒（低PH，正常PaCO2,低HCO3-)可能源于： 1. 產(chǎn)酸增加 2. 清除酸障礙 3. 繼發(fā)于肺代償：伴隨著PaCO2降低的通氣過(guò)度,臨床血?dú)饨忉?代謝性堿中毒（高

13、PH，正常PaCO2,高HCO3-)可能源于： 1. NaHCO3攝入過(guò)多，利尿劑治療和胃分泌物丟失 2.繼發(fā)于肺代償：通氣不足,呼吸機(jī)通氣模式,定壓通氣 (PCV)定容通氣 (VCV)輔助/控制通氣 (A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的 通氣模式（如：CPAP）高

14、碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時(shí)間轉(zhuǎn)換型模式,呼吸機(jī)通氣模式,通氣效果的判斷,氧合指數(shù)（OI） OI = FiO2 ×MAP ×100 /PaO2 正常OI： 300,新生兒常用呼吸參數(shù),吸氣峰壓（PIP): 15 - 20 cmH2O (正常-中度呼吸困難) 20 - 25 cmH2O (中-重度呼吸

15、困難) 25 - 30 cmH2O (重度呼吸困難),呼氣末正壓（PEEP）: 3 - 6 cmH2O (輕中度肺擴(kuò)張困難) 5 - 10 cmH2O (重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧 血癥),新生兒常用呼吸參數(shù),頻率（RR）：40 - 60次/分潮氣量（Vt)：6 - 8 mL/kg吸氣時(shí)間(Ti)：0.3 -0.5 s氧濃度：保持SpO2 88% - 95%,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整,排除