邁瑞呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置v10201603研究

1、呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置,PMLS市場部 陳俊,,機械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則,機械通氣的過程,,,時間,壓力,,,,,A觸發(fā),B吸氣過程,C吸呼切換,D呼氣過程,機械通氣的過程,開始送氣,送氣過程,結(jié)束送氣,呼氣,觸發(fā),呼吸機自動觸發(fā)病人觸發(fā),,,時間,壓力,,觸發(fā),機器自動觸發(fā)：病人無自主呼吸或無力觸發(fā),如：設(shè)置呼吸頻率為10次/min，病人無觸發(fā)，呼吸機將每6秒送氣一次,,,時間,壓力,,,,,觸發(fā),病人觸發(fā)

2、：病人吸氣引起管路壓力下降或流量發(fā)生變化壓力觸發(fā)流量觸發(fā),壓力觸發(fā)：病人吸氣時氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機檢測到此壓力變化而起動送氣，從而完成同步吸氣。,壓力,t,病人觸發(fā)——壓力觸發(fā),,,,,,,,時間,壓力,PEEP,觸發(fā)靈敏度,流量觸發(fā)：在呼吸機環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機檢測呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當(dāng)兩端氣流流速差值達預(yù)定水平時即觸發(fā)呼吸機送氣。較壓力觸發(fā)敏感。,基礎(chǔ)氣流,病人觸發(fā)——流量觸發(fā),吸氣過程,呼吸機輸

3、出的不是多少壓力、多少容量，而是多大流速的氣體隨著氣體進入呼吸回路及病人肺部，產(chǎn)生一定容量及壓力以容量為目標(biāo)（潮氣量恒定，容量控制VCV）以壓力為目標(biāo)（吸氣壓力恒定，壓力控制PCV或壓力支持PSV）,,,時間,壓力,,吸呼切換,容量控制VCV：容量切換輸送的氣體容量達到設(shè)置的潮氣量時切換或吸氣平臺后切換,流速,0,壓力,0,,,吸呼切換,壓力控制PCV：時間切換送氣時間達到設(shè)置的吸氣時間時切換，即壓力上升時間加上壓力維持時間等

4、于吸氣時間時切換,時間,壓力,流速,時間,0,,吸氣時間,吸呼切換,壓力支持PSV：流速切換呼氣靈敏度：流速下降至峰值流速的百分比時切換,時間,壓力,流速,時間,0,呼氣靈敏度,呼氣過程,呼氣末正壓(PEEP)：在正壓通氣過程中，給予一個呼氣相的氣道正壓，使氣道壓力≥0，此氣道正壓稱為呼氣末正壓。維持氣道和肺泡的開放或擴張狀態(tài),PEEP,,,時間,壓力,,指令通氣與自主呼吸,指令通氣患者無自主呼吸觸發(fā)、吸氣過程、切換均由呼吸機

5、決定患者有自主呼吸觸發(fā)由患者進行，吸氣過程、切換由呼吸機決定自主呼吸觸發(fā)、吸氣過程、切換由患者決定,指令通氣,自主呼吸,,機械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則,呼吸模式介紹,呼吸模式輔助/控制通氣(V-A/C, P-A/C)（指令通氣） 同步間歇指令通氣(V-SIMV , P-SIMV)（指令通氣+自主呼吸） 自主呼吸(CPAP/PSV)（自

6、主呼吸） 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC, PRVC-SIMV）雙相氣道正壓通氣（DuoLevel）氣道壓力釋放通氣（APRV）,輔助/控制通氣(A/C),控制通氣(Control),病人無自主呼吸時，呼吸機按預(yù)置好的參數(shù)對病人進行控制通氣。觸發(fā)、吸氣過程、切換由呼吸機控制,,,時間,壓力,,,,,輔助通氣(Assist),病人有自主呼吸時，病人觸發(fā)后呼吸機給予輔助通氣病人觸發(fā)，吸氣過程、切換由呼吸機控制,,,時間,壓力,輔助

7、/控制通氣(A/C),Control ＋Assist，可自動轉(zhuǎn)換病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機行Assist如無自主呼吸或不能在機械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。,,,時間,壓力,A,,,C,輔助/控制通氣(A/C),應(yīng)用于需通氣輔助較高的病人安全，病人呼吸做功較少容易產(chǎn)生呼吸機依賴，呼吸肌萎縮,輔助/控制通氣(A/C),容量控制 (V-A/C, VCV),輔助/控制通氣(A/C),,壓力控制 (P-A/C

8、, PCV),容量控制 (V-A/C),呼吸機提供恒定的潮氣量給病人通氣，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。優(yōu)點：保證通氣量缺點：當(dāng)哮喘、 ARDS 、肺不張等→如潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時應(yīng)特別注意氣壓傷的問題。,壓力控制 (P-A/C),呼吸機提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。優(yōu)點：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好缺點：當(dāng)哮喘

9、 、ARDS、肺不張等→潮氣量必然下降，即不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。,自主呼吸(CPAP/PSV),自主呼吸(CPAP/PSV),由病人觸發(fā)病人在一定程度上可控制吸氣過程和切換（潮氣量、吸氣時間）,時間,壓力,流速,時間,0,呼氣靈敏度,自主呼吸(CPAP/PSV),應(yīng)用于自主呼吸能力較好，需要輔助較小的病人通常作為撤機前的模式或鍛煉自主呼吸病人更舒適、人機同步性更好鍛煉自主呼吸，避免呼吸

10、機依賴需病人自主做功較多，容易引起呼吸肌疲勞,自主呼吸(CPAP/PSV),持續(xù)氣道正壓 (CPAP),自主呼吸,,壓力支持 (PSV),壓力支持 (PSV),病人觸發(fā)呼吸機送氣后得到一定水平的壓力支持,時間,壓力,流速,時間,0,呼氣靈敏度,壓力支持 (PSV),優(yōu)點能有效地幫助病人克服人工氣道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞缺點病人無自主觸發(fā)時無通氣，可引起窒息需根據(jù)病人病情調(diào)整支持水平回路有大量氣體泄露，可引起

11、持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相,窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換 (Apnea Ventilation),呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間 如果這個時間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時間，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值工作 當(dāng)呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣,,,同步間歇指令通氣(SIMV),,同步間歇指令通氣(SIMV),A/C+自主呼吸,時間,壓力,SIMV原理,每個呼吸周期分為同步窗自主

12、呼吸窗,同步窗,自主呼吸窗,SIMV原理,在同步窗內(nèi)病人有觸發(fā)，呼吸機給予一次輔助通氣A，之后進入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗內(nèi)病人無觸發(fā)，同步窗結(jié)束后呼吸機給予一次控制通氣C，之后進入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸,同步窗,自主呼吸窗,同步窗,同步窗內(nèi)有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A,同步窗內(nèi)無觸發(fā)，給予一次控制通氣C,自主呼吸,應(yīng)用于需要一定輔助但未能撤機的病人相對A/C模式，人機同步性有所改善保證最低通氣量可以鍛煉自主呼吸

13、肌A/C部分設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致通氣不足,同步間歇指令通氣(SIMV),呼吸機的基本模式,雙相氣道正壓通氣DuoLevel,在呼吸周期間呼吸器產(chǎn)生兩種不同水平的PEEP（CPAP），其時間、壓力各自調(diào)節(jié)，病人可以在兩個水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。它是自主呼吸、時間調(diào)節(jié)、壓力控制為其特征的一種通氣模式。,DuoLevel屬定壓型通氣模式，有高壓水平和低壓水平兩個壓力，其兩個水平壓力調(diào)節(jié)互不影響；高壓時間和低壓時間分別設(shè)好后呼吸頻

14、率自動確定。,DuoLevel的特點,包含多種通氣模式,無自主呼吸時：高壓時間低壓時間，為IRV（反比通氣）。,,自主呼吸只出現(xiàn)在低壓水平時，為SIMV,,呼氣時間很短，自主呼吸只出現(xiàn)在高壓水平時，類似APRV（氣道壓力釋放通氣模式）,,自主呼吸同時出現(xiàn)在高壓水平和低壓水平，為經(jīng)典的DuoLevel，或稱BIPAP,,當(dāng)高壓水平=低壓水平時，為CPAP,DuoLevel的優(yōu)勢,PCV 的局限性呼氣有一定阻力吸氣時間設(shè)定過長會引起不同

15、步,DuoLevel在任何輔助通氣下都允許病人自主呼吸人機更加同步為自主呼吸提供更多支持呼吸監(jiān)測更完善,減少鎮(zhèn)靜劑的使用,,This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients,如何應(yīng)用DuoLevel,,常比通氣氣道壓力釋放通氣（APRV）,參數(shù)調(diào)節(jié)增加平均氣道壓是改善氧合的重要方法增加高壓水平增加低壓水平延長高壓時間增加高壓水平與低壓水平的差值

16、可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼堿,氧合進一步惡化時，可嘗試反比通氣,什么是APRV,APRV （氣道壓力釋放通氣）很好地利用了一個瞬間呼氣實現(xiàn)壓力釋放通氣時低壓時間極短APRV 也是一種反比通氣,APRV的優(yōu)勢,APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor agents Better

17、cardiac index Better urine output,Critical Care 2001; 5: 221-226,,APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15),M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46,臨床優(yōu)勢總結(jié),能在較低PIP情況下有效的進行氣體交換，但不增加MAP允許自主呼吸患者較舒適在高低

18、拐點加強通氣效果,APRV的應(yīng)用,,,,哪些患者不適合采用 APRV,氣道阻力增高的病人無法在2秒內(nèi)排空肺的病人哮喘及 COPD 病人,,機械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則,參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的主要原則,有效：維持基本通氣和氧合安全：避免呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷(ALI)循環(huán)抑制等舒適：提高人機協(xié)調(diào)性,參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)（建議值）,呼吸頻率,對于COPD患者，常設(shè)置較慢頻率，有利于改善氣體陷閉對于A

19、RDS患者，常使用較快頻率、較小潮氣量，有利于避免氣壓傷CO2潴留，可通過提高呼吸頻率改善；但頻率過快會導(dǎo)致呼氣時間不足，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,,呼氣時間不足，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP,流速,時間,0,,,,,,,,,,潮氣量（VT）,由理想體重IBW決定通常設(shè)置6~8ml/kg監(jiān)測平臺壓，使平臺壓＜30cmH2O避免肺過度膨脹(容積傷),成人一般設(shè)置40~60 L/min作用滿足病人吸氣期的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時間注意監(jiān)測氣道峰

20、壓吸氣/呼氣時間病人主觀感受人機協(xié)調(diào)性,峰值流速,流速不足,峰值流速,時間,,,,流速過大,峰值流速,時間,,吸氣暫停的設(shè)定可以促進氣體在肺內(nèi)的均勻分布根據(jù)病人情況設(shè)定，建議10%，一般不超過20%,吸氣暫停,,,根據(jù)潮氣量及呼吸頻率設(shè)置和調(diào)節(jié)評估氣道壓力血氣指標(biāo)氧飽和度胸廓活動度,吸氣壓力,吸氣時間成人0.8~1.2 sCOPD可適當(dāng)延長呼氣時間ARDS可適當(dāng)延長吸氣時間兒童0.6~1s新生兒0.3~0.6

21、s吸呼比參考值：1:1.5~1:2,吸氣時間,延長吸氣時間，增加平均氣道壓改善氧合實施反比通氣監(jiān)測平臺壓縮短吸氣時間，延長呼氣時間減輕氣體陷閉,吸氣時間,吸氣時間評估,吸氣時間,流速,時間,0,,,,吸氣時間合適,吸氣時間過長,吸氣時間過短,,,,,,從基線壓上升到設(shè)置壓力的時間建議設(shè)置默認(rèn)值0.2自主吸氣較強可適當(dāng)縮短,壓力上升時間,壓力支持,5~8cmH2O可克服人工氣道阻力若病人需要額外輔助，需適當(dāng)增加壓力支持

22、評估潮氣量呼吸頻率有無呼吸困難,PSV時流速下降至峰值流速的百分比時切換為呼氣,時間,壓力,流速,時間,0,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)對吸氣時間的影響,呼氣觸發(fā),一般設(shè)置25%COPD可適當(dāng)增大ARDS可適當(dāng)減小,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)在COPD患者中的設(shè)置,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)對呼吸形式和人機協(xié)調(diào)性的影響,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)對吸氣做功的影響,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)在COPD患者中的設(shè)置適當(dāng)增大改善人機協(xié)調(diào)降低PEEPi降低呼吸觸發(fā)做

23、功,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)在ALI/ARDS患者中的設(shè)置,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)對呼吸形式的影響,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)對呼吸功的影響,呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)在ALI/ARDS患者中的設(shè)置適當(dāng)降低改善呼吸形式降低呼吸功,呼氣觸發(fā),可自動調(diào)節(jié)-AUTO通過圖形識別技術(shù)進行調(diào)整,呼氣靈敏度-IntelliCycle技術(shù),觸發(fā)靈敏度,壓力觸發(fā)成人-0.5~-2 cmH2O 流量觸發(fā)成人1~3 L/min兒童1~2 L/min 新生兒0.

24、5~1 L/min 通常選擇流量觸發(fā)，觸發(fā)做功更小，響應(yīng)速度更快觸發(fā)靈敏度越小，越容易觸發(fā)，但容易引起誤觸發(fā),觸發(fā)靈敏度,流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較響應(yīng)速度更快降低病人觸發(fā)做功,呼氣末正壓PEEP,呼氣末正壓PEEP呼氣末肺泡壓大于0實際上PEEP在整個呼吸周期皆存在使呼吸周期的基線上抬，影響峰壓、平臺壓和平均氣道壓,呼氣末正壓的生理學(xué)意義,無氣道陷閉的肺組織，如ARDS增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡改善通氣血流比增加肺

25、順應(yīng)性減少呼吸機相關(guān)肺損傷,呼氣末正壓的生理學(xué)意義,氣道陷閉的肺組織，如COPD改善吸氣觸發(fā)做功,呼氣末正壓(PEEP),一般設(shè)置3~5cmH2O根據(jù)病人個體情況設(shè)置COPD一般設(shè)置內(nèi)源性PEEP的50％～75％ ARDS最佳PEEP設(shè)置FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗法）最佳氧合法P-V曲線法最佳順應(yīng)性法等等,101,COPD——PEEP的選擇,直接測量PEEPi，50％～75％ PEEPi作為PEEP水平的選

26、擇標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過80%逐漸提高PEEP水平，通過觀察機械通氣因變量的變化，確定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺壓不變或略有降低，達一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達一定水平后潮氣量開始減小，則減小前的PEEP 為最佳PEEP,ARDS——PEEP的選擇,FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗法）最佳氧合法P-V曲線法最佳順應(yīng)性法最小死腔

27、最小分流等等,FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗法）,設(shè)定氧合目標(biāo)：PaO2 55~80mmHg或SpO2 88~95%調(diào)節(jié)PEEP/FiO2，維持適當(dāng)?shù)腜aO2/SpO2采用PEEP/FiO2配對達到氧合目標(biāo),ARDSnet,最佳氧合法,RM后PEEP：20cmH2OPEEP遞減：2cmH2O/5minPEEP閾值：PaO2/FiO2＜400的PEEP或PaO2/FiO2降低＞5%PEEP設(shè)定：PEEP閾值+2cmH2

28、O,P-V曲線法,低位拐點法：P-V曲線低位拐點以上2－3cmH2O,P-V曲線法,呼氣曲線拐點法(最大曲率法)：P-V曲線呼氣支的拐點(EIP)呼氣開始時，斜率較小，隨著氣道壓的降低，斜率增加出現(xiàn)轉(zhuǎn)折點，傳統(tǒng)認(rèn)為此轉(zhuǎn)折點是呼氣相肺泡陷閉的開始,P-V曲線法,最佳順應(yīng)性法,依據(jù)床旁測定的肺順應(yīng)性來設(shè)定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步緩慢降低PE

29、EP水平，同時觀察每次PEEP調(diào)整后的肺順應(yīng)性變化，直到肺順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺順應(yīng)性突然下降前的水平,氧濃度FiO2,結(jié)合血氧飽和度及動脈血氣分析設(shè)置以最低的氧濃度達到目標(biāo)氧合初始上機、緊急情況等可使用較高氧濃度,以上參數(shù)設(shè)置僅供參考，臨床上需根據(jù)患者的具體病情及血氣分析等進行個體化調(diào)節(jié),謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋