氣道管理與呼吸機(jī)的使用

1、氣道管理與呼吸機(jī)的使用,,內(nèi) 容：,正常氣道的解剖及功能人工氣道的建立氣道管理: 1. 保持氣道封閉 ※ 人工氣道位置的確認(rèn)與固定 ※ 氣囊管理 2. 氣道的加溫濕化

2、 3. 分泌物的排除 ※ 吸痰的相關(guān)問題 ※ 輔助排痰的方法 4. 呼吸機(jī)相關(guān)肺（VAP)的預(yù)防呼吸機(jī)的使用,呼吸系統(tǒng)的器官,氣體的通道 鼻 咽

3、 喉 氣管氣體交換場(chǎng)所 支氣管 肺,,,,,,,,,上呼吸道,下呼吸道,正常氣道的解剖,人工氣道的建立,人工氣道：當(dāng)患者自身氣道不能行使其正 常功能時(shí)，即需要建立人工氣

4、 道。主要目的：1. 維持氣道的開放狀態(tài) 2. 促進(jìn)痰液引流 3. 進(jìn)行正壓機(jī)械通氣,人工氣道的建立的利弊,利：直接進(jìn)入下氣道 ※引流分泌物 ※觀察氣道病變 ※呼吸機(jī)輔助通氣，保障有效通氣弊：繞過上氣道 ※破壞氣道保護(hù)能力

5、 ※破壞氣道自凈能力,人工氣道的種類,按建立途徑 咽部氣道 ※口咽通氣道 ※鼻咽通氣道 氣管內(nèi)氣道 ※氣管插管 ※氣管切開,咽部氣道,口咽氣道經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道，放于舌底后方且恰于會(huì)厭上方?！饕饔茫?預(yù)防舌后墜 避免舌頭咬傷 與氣管插管連用，起到牙墊※最好用于無意識(shí)患者,口咽通氣管的結(jié)

6、構(gòu),主要包括翼緣、牙墊部分、咽彎曲度三部分,口咽通氣管的使用 1.,口咽通氣管的使用 2.,口咽通氣管的使用 3.,口咽通氣管的使用,口咽通氣管的放置技巧,對(duì)于清醒患者，如不配合張口，切勿急于強(qiáng)行插入或撤出，一定要耐心說服，消除患者緊張情緒，取得合作操作中重視與患者交流，按照正確步驟放置，吸痰時(shí)注意鼓勵(lì)患者做咳痰動(dòng)作放置成功后，妥善固定好，以免脫出,口咽通氣管的護(hù)理要點(diǎn),,,加強(qiáng)呼吸道濕化,,,,,,,,,監(jiān)測(cè)生命體征,口咽管

7、外口蓋一層生理鹽水紗布，既濕化氣道又防止吸入異物和灰塵。,嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄，并備好各種搶救物品和器械，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管術(shù)。,氣管插管I:\氣管插管3D動(dòng)畫(國(guó)外）,,氣管切開管,人工氣道位置的確定,氣道內(nèi)？ 看：呼氣時(shí)人工氣道內(nèi)有白霧形成 監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化 聽：雙肺呼吸音、胃部有無氣過水聲主氣道內(nèi)？ 雙肺呼吸幅度、呼吸音是否一致主氣道內(nèi)的位置？

8、——隆突上方2—3cm 一般估計(jì)：經(jīng)口插管（22±2）cm 經(jīng)鼻插管（27±2）cm 兒 童 12 ±（年齡/2) cm金標(biāo)準(zhǔn)：氣管鏡、胸片,插管后位置監(jiān)測(cè),記錄插管外露長(zhǎng)度： 經(jīng)口插管時(shí)應(yīng)從門齒測(cè)量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測(cè)量，經(jīng)口插管外露過長(zhǎng)時(shí)，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉外露的插

9、管，保持外露在5~7cm為宜。固定及測(cè)量： 固定好插管位置，外露長(zhǎng)度應(yīng)班班交接，并測(cè)量記錄，以防止插管滑入右或左主支氣管內(nèi)，造成單側(cè)通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致肺不張。,氣管插管的固定,妥善固定 保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置 過緊：皮膚紅、腫、破皮或壓迫性潰瘍 過松：脫管常用的固定方法 膠布固定法、繩帶固定法,氣囊的管理,氣囊的作用：封閉氣道 使插管與氣管之間的氣道保持封閉狀態(tài)。防止漏氣，保障有

10、效通氣（保證潮氣量的給入）防止口腔、消化道分泌物誤吸,氣囊壓力要求,最適宜的壓力：25~30cmH2O(18-22mmHg)氣管粘膜的毛細(xì)血管灌注壓為20~30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用壓力＞37mmHg時(shí)完全阻斷血流壓力＜14mmHg誤吸率明顯上升，VAP發(fā)生率增加,氣囊充氣檢測(cè)方法,指示氣囊感覺法氣囊壓力表檢測(cè)法,氣囊充氣量,最小漏氣技術(shù) 氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出 方法：

11、是將聽診器置于患者氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣 直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到聽到 漏氣聲為止。 優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷 缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率,最小閉合容量技術(shù) 氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣 聲為 止，

12、抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣， 直到再吸氣 時(shí)聽不到漏聲為止優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣 量。,一般充氣不超過8~10ml,氣囊放氣嗎？,★目前研究：氣囊不需要定時(shí)放氣定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力，每4~6小時(shí)保持適當(dāng)?shù)膲毫λ健飩鹘y(tǒng)觀點(diǎn)：每4~6小時(shí)氣囊放氣5~10分鐘,目前認(rèn)為，氣囊定時(shí)放氣是不需要的。其原因主要有以下三點(diǎn),氣囊放氣后

13、，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流常規(guī)的定時(shí)放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣,氣道的加溫濕化,氣道管理中為什么要重視氣道濕化：氣體濕化不足可以引起：　 1. 破壞氣道纖毛和粘液腺　2. 柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平

14、化　3. 基膜破壞　4. 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性　5. 細(xì)胞脫落　6. 粘膜潰瘍　7. 氣道損傷后反應(yīng)性充血　　最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時(shí)間成正比。,常 用 濕 化 裝 置,1 氣泡式濕化器2 人工鼻 保水程度 過濾功能3 主動(dòng)加熱濕化器 濕化的溫度：31°C — 37°C濕化液 ：蒸餾水（嚴(yán)格監(jiān)測(cè)濕化

15、的溫度和準(zhǔn)確使用濕化液）,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。,氣道的加溫濕化,不主張用——?dú)夤軆?nèi)直接滴入或泵入鹽水進(jìn)行濕化。原因：造成插管內(nèi)壁上的細(xì)菌移位未加溫 分布不均易造成患者嗆咳，血氧飽和度下降，血壓升高增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率,判斷人工氣道濕化的標(biāo)

16、準(zhǔn),１.濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢２.濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難.發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音（加強(qiáng)濕化）３.濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診 肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重 （調(diào)整濕化方式）,濕化的副作用,當(dāng)然，濕化也會(huì)帶來一些副作用。如：1.吸入氣溫度：低于30℃可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，高于40℃也可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道

17、灼傷、體溫增加、出汙、呼吸加速2.干稠分泌物濕化后膨脹3. 加熱濕化時(shí)冷凝水的處理（導(dǎo)致呼吸機(jī)假觸發(fā)，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，增加呼吸作功）4. 感染（空氣中的細(xì)菌微粒進(jìn)入引起呼吸道的感染。盡管濕化有這些副作用，但是，我們?cè)诠ぷ髦兄灰骱脻窕谋O(jiān)測(cè)和護(hù)理，這些副作用是可以避免發(fā)生的）。,氣囊上滯留物清除方法,吸痰氣流沖擊法（簡(jiǎn)易呼吸器）,吸痰的相關(guān)問題,所有氣管插管所有帶胃管病人 床頭抬高3

18、0°如無禁忌所有機(jī)械通氣者,,,,Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯溜。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。,痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn),吸痰的相關(guān)問題,無菌技術(shù)吸痰：手套 吸痰管一次一根按氣管→鼻腔→口腔的順序吸痰前先給

19、純氧3分鐘旋轉(zhuǎn)提拉吸痰時(shí)間不超過15秒（從何時(shí)計(jì)算？）吸氣管插管前不要用鹽水濕潤(rùn)吸痰管，吸鼻腔時(shí)濕潤(rùn)按需吸痰，不用常規(guī)吸痰,吸痰的相關(guān)問題,吸痰的時(shí)機(jī)※吸痰不必頻繁，以免造成氣道粘膜的損傷，刺激氣道內(nèi)分泌物增加，加重病人的痛苦；※聽診時(shí)聞及明顯的痰鳴音；※清醒的病人用點(diǎn)頭、手勢(shì)或書寫；※呼吸機(jī)顯示氣道峰壓升高有報(bào)警，血氧飽和度有明顯下降；※套管內(nèi)有痰液噴出等時(shí)應(yīng)立即給予吸痰。,,輔助排痰的方法——?dú)?流 沖 擊 法,1.

20、原理 于患者吸氣末呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。2.適應(yīng)證 經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管及氣管切開患者，每4-6小時(shí)進(jìn)行清除氣囊上滯留物。 3.禁忌證 肺大皰、氣胸、ARDS（高PEEP）患者,套囊上吸引管,套囊充氣管,套囊上吸引口,“常規(guī)” 吸痰口,,,,,,套囊充氣管,套囊上吸引管,“常規(guī)” 吸痰口,聲門下間隙,套囊上吸引口,,,,,,

21、輔助排痰的方法——胸肺物理治療,將手掌微曲成弓型，五指并攏，以手腕為支點(diǎn)，借助上臂力量有節(jié)奏的扣拍患者胸部?？叟姆纫?0cm左右為宜，扣拍頻率2-5次/秒，重復(fù)時(shí)間3-5分，單手或雙手交替扣拍，可直接或隔著不宜過厚的衣物扣拍。重點(diǎn)扣拍需引流部位，沿著支氣管走向由外向中央扣拍,胸部扣拍起到松懈附著在支氣管壁上痰液的作用,胸部扣拍,手法：※弓型手、五指并擾※以腕部為支點(diǎn)，以慣性搖動(dòng)手掌扣擊病變部位※固定雙臂、屈曲肘部振動(dòng)排痰機(jī)

22、,導(dǎo)致： 發(fā)病率增加 死亡率增加 住院時(shí)間增長(zhǎng) 醫(yī)院成本增多,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),國(guó)外報(bào)道：VAP發(fā)生率為9%——70%， 病死率高達(dá)20%——71%；國(guó)內(nèi)調(diào)查：VAP發(fā)生率為48.5%， 病死率為37.5%,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),診斷標(biāo)準(zhǔn)氣管插管并

23、行呼吸機(jī)治療2 d后出現(xiàn)全身發(fā)熱血中白細(xì)胞升高胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴(kuò)大的陰影面積經(jīng)防污染標(biāo)本 刷采集到的下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10 cfu.VAP是機(jī)械通氣患者在通氣48 h后出現(xiàn)的肺部感染,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎應(yīng)注意：,洗手如無禁忌，所有機(jī)械通氣者、所有帶胃管者，床頭抬高30°胃腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)防止返流和誤吸。及時(shí)清除管道中的冷凝水，以免因積水過多，返流入患者氣道。胸部

24、物理治療，定時(shí)更換體位，叩背拍痰。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每12h一次。,密閉式吸痰指征：高PEEP＞5cmH2O呼吸道傳染病 SARS 肺結(jié)核等,氣囊管理與VAP,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑,呼吸機(jī)的組成,一個(gè)完善的呼吸機(jī)由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。1. 供氣裝置   由空氣壓縮機(jī)(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置

25、或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氧混合器組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%~100%的高含氧氣體。2. 控制裝置   由計(jì)算機(jī)對(duì)設(shè)置參數(shù)及實(shí)測(cè)值進(jìn)行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。3. 病人氣路由氣體管道、濕化器、過濾器等組成。,呼吸機(jī)參數(shù),1．呼吸模式選擇 在呼吸機(jī)的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機(jī)型最常用的有三種

26、模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)械隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。,2. 潮氣量 （Vt） 潮氣量是指平靜呼吸時(shí)每

27、次吸入或呼出的氣量。正常成人為8—10ml/kg。在機(jī)械通氣時(shí)，是指患者通過呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣量。通常按8一12ml/kg來調(diào)節(jié)。 3. 通氣頻率 (f) 通氣頻率是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)。要考慮PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。成人：14—20次/分 兒童：16—25次/分 嬰兒：28—30次/分。 4. 每分通氣量 (Vmi

28、n) 每分通氣量=通氣頻率x潮氣量。正常人為5—7L/分。如大于10L則提示通氣過度、如小于3L則提示通氣不足。,5. 吸入氧濃度(FiO2) 指設(shè)定與調(diào)節(jié)吸入氣體氧濃度指呼吸機(jī)送入氣體中氧氣所占的百分比，此參數(shù)的調(diào)節(jié)以能維持患者血氧飽和度正常為目的。機(jī)械通氣初始階段可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后通常設(shè)為能維持血氧飽和度>90％的最低氧濃度，一般應(yīng)低于50％ ，以防氧

29、中毒。 6. 吸氣時(shí)間(TI) 吸氣時(shí)間是指吸氣氣流開始至呼氣開始的這段時(shí)間。 7. 呼氣時(shí)間（TE） 呼氣時(shí)間是指呼氣開始至吸氣氣流開始的時(shí)間。 8. 吸/呼時(shí)間比（I/E） 是指吸氣時(shí)間與呼氣 時(shí)間比值。正常情況下：I/E=1：1.5~1：2。,使用呼吸機(jī)的步驟,（1）接好呼吸機(jī)的管道，接好電源開關(guān)和氧氣。

30、（2）加蒸溜水至所需刻度，打開壓縮機(jī)，主機(jī)和濕化 器開關(guān)。 （3）根據(jù)病情調(diào)節(jié)好通氣方式及各項(xiàng)參數(shù)。 （ 4）確定報(bào)警上下限（管道壓力上下限報(bào)警；潮氣量上下限報(bào)警；呼吸暫停間隔時(shí)間報(bào)警；分鐘通氣量上下限報(bào)警；呼吸頻率上下限報(bào)警。 ）。調(diào)節(jié)濕化器的溫度。,（5）用模擬肺與呼吸機(jī)連接試行通氣，并確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)是否正常。（6）隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度、潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、氣道壓力、 吸入氣體