氣道管理與呼吸機的使用

1、氣道管理與呼吸機的使用,,內 容：,正常氣道的解剖及功能人工氣道的建立氣道管理: 1. 保持氣道封閉 ※ 人工氣道位置的確認與固定 ※ 氣囊管理 2. 氣道的加溫濕化

2、 3. 分泌物的排除 ※ 吸痰的相關問題 ※ 輔助排痰的方法 4. 呼吸機相關肺（VAP)的預防呼吸機的使用,呼吸系統(tǒng)的器官,氣體的通道 鼻 咽

3、 喉 氣管氣體交換場所 支氣管 肺,,,,,,,,,上呼吸道,下呼吸道,正常氣道的解剖,人工氣道的建立,人工氣道：當患者自身氣道不能行使其正 常功能時，即需要建立人工氣

4、 道。主要目的：1. 維持氣道的開放狀態(tài) 2. 促進痰液引流 3. 進行正壓機械通氣,人工氣道的建立的利弊,利：直接進入下氣道 ※引流分泌物 ※觀察氣道病變 ※呼吸機輔助通氣，保障有效通氣弊：繞過上氣道 ※破壞氣道保護能力

5、 ※破壞氣道自凈能力,人工氣道的種類,按建立途徑 咽部氣道 ※口咽通氣道 ※鼻咽通氣道 氣管內氣道 ※氣管插管 ※氣管切開,咽部氣道,口咽氣道經口置入患者咽部的人工氣道，放于舌底后方且恰于會厭上方?！饕饔茫?預防舌后墜 避免舌頭咬傷 與氣管插管連用，起到牙墊※最好用于無意識患者,口咽通氣管的結

6、構,主要包括翼緣、牙墊部分、咽彎曲度三部分,口咽通氣管的使用 1.,口咽通氣管的使用 2.,口咽通氣管的使用 3.,口咽通氣管的使用,口咽通氣管的放置技巧,對于清醒患者，如不配合張口，切勿急于強行插入或撤出，一定要耐心說服，消除患者緊張情緒，取得合作操作中重視與患者交流，按照正確步驟放置，吸痰時注意鼓勵患者做咳痰動作放置成功后，妥善固定好，以免脫出,口咽通氣管的護理要點,,,加強呼吸道濕化,,,,,,,,,監(jiān)測生命體征,口咽管

7、外口蓋一層生理鹽水紗布，既濕化氣道又防止吸入異物和灰塵。,嚴密觀察病情變化，隨時記錄，并備好各種搶救物品和器械，必要時配合醫(yī)生行氣管插管術。,氣管插管I:\氣管插管3D動畫(國外）,,氣管切開管,人工氣道位置的確定,氣道內？ 看：呼氣時人工氣道內有白霧形成 監(jiān)測生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化 聽：雙肺呼吸音、胃部有無氣過水聲主氣道內？ 雙肺呼吸幅度、呼吸音是否一致主氣道內的位置？

8、——隆突上方2—3cm 一般估計：經口插管（22±2）cm 經鼻插管（27±2）cm 兒 童 12 ±（年齡/2) cm金標準：氣管鏡、胸片,插管后位置監(jiān)測,記錄插管外露長度： 經口插管時應從門齒測量，經鼻插管應從外鼻孔測量，經口插管外露過長時，為減少死腔量，可適當剪掉外露的插

9、管，保持外露在5~7cm為宜。固定及測量： 固定好插管位置，外露長度應班班交接，并測量記錄，以防止插管滑入右或左主支氣管內，造成單側通氣過度致氣胸，另一側肺通氣不足導致肺不張。,氣管插管的固定,妥善固定 保持氣管內導管的合適位置 過緊：皮膚紅、腫、破皮或壓迫性潰瘍 過松：脫管常用的固定方法 膠布固定法、繩帶固定法,氣囊的管理,氣囊的作用：封閉氣道 使插管與氣管之間的氣道保持封閉狀態(tài)。防止漏氣，保障有

10、效通氣（保證潮氣量的給入）防止口腔、消化道分泌物誤吸,氣囊壓力要求,最適宜的壓力：25~30cmH2O(18-22mmHg)氣管粘膜的毛細血管灌注壓為20~30mmHg達22mmHg時對氣管血流具有損傷作用壓力＞37mmHg時完全阻斷血流壓力＜14mmHg誤吸率明顯上升，VAP發(fā)生率增加,氣囊充氣檢測方法,指示氣囊感覺法氣囊壓力表檢測法,氣囊充氣量,最小漏氣技術 氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出 方法：

11、是將聽診器置于患者氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內緩慢注氣 直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到聽到 漏氣聲為止。 優(yōu)點：預防氣囊對氣管壁的損傷 缺點：易發(fā)生誤吸，增加肺內感染幾率,最小閉合容量技術 氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣 聲為 止，

12、抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣， 直到再吸氣 時聽不到漏聲為止優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣 量。,一般充氣不超過8~10ml,氣囊放氣嗎？,★目前研究：氣囊不需要定時放氣定時檢測氣囊壓力，每4~6小時保持適當的壓力水平★傳統(tǒng)觀點：每4~6小時氣囊放氣5~10分鐘,目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要有以下三點,氣囊放氣后

13、，1h內氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復，氣囊放氣5min就不可能恢復局部血流常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務人員忽視充氣容積或壓力的調整，反而易出現充氣過多或過高的情況對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣,氣道的加溫濕化,氣道管理中為什么要重視氣道濕化：氣體濕化不足可以引起：　 1. 破壞氣道纖毛和粘液腺　2. 柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平

14、化　3. 基膜破壞　4. 氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性　5. 細胞脫落　6. 粘膜潰瘍　7. 氣道損傷后反應性充血　　最終導致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。,常 用 濕 化 裝 置,1 氣泡式濕化器2 人工鼻 保水程度 過濾功能3 主動加熱濕化器 濕化的溫度：31°C — 37°C濕化液 ：蒸餾水（嚴格監(jiān)測濕化

15、的溫度和準確使用濕化液）,加熱濕化器,將無菌水加熱，產生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,氣道的加溫濕化,不主張用——氣管內直接滴入或泵入鹽水進行濕化。原因：造成插管內壁上的細菌移位未加溫 分布不均易造成患者嗆咳，血氧飽和度下降，血壓升高增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率,判斷人工氣道濕化的標

16、準,１.濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內無痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢２.濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難.發(fā)紺加重；聽診氣道內干鳴音（加強濕化）３.濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診 肺部和氣管內痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重 （調整濕化方式）,濕化的副作用,當然，濕化也會帶來一些副作用。如：1.吸入氣溫度：低于30℃可導致纖毛運動減弱，高于40℃也可導致纖毛運動減弱，氣道

17、灼傷、體溫增加、出汙、呼吸加速2.干稠分泌物濕化后膨脹3. 加熱濕化時冷凝水的處理（導致呼吸機假觸發(fā)，導致人機對抗，增加呼吸作功）4. 感染（空氣中的細菌微粒進入引起呼吸道的感染。盡管濕化有這些副作用，但是，我們在工作中只要作好濕化的監(jiān)測和護理，這些副作用是可以避免發(fā)生的）。,氣囊上滯留物清除方法,吸痰氣流沖擊法（簡易呼吸器）,吸痰的相關問題,所有氣管插管所有帶胃管病人 床頭抬高3

18、0°如無禁忌所有機械通氣者,,,,Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯溜。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。,痰液粘稠度的判別標準,吸痰的相關問題,無菌技術吸痰：手套 吸痰管一次一根按氣管→鼻腔→口腔的順序吸痰前先給

19、純氧3分鐘旋轉提拉吸痰時間不超過15秒（從何時計算？）吸氣管插管前不要用鹽水濕潤吸痰管，吸鼻腔時濕潤按需吸痰，不用常規(guī)吸痰,吸痰的相關問題,吸痰的時機※吸痰不必頻繁，以免造成氣道粘膜的損傷，刺激氣道內分泌物增加，加重病人的痛苦；※聽診時聞及明顯的痰鳴音；※清醒的病人用點頭、手勢或書寫；※呼吸機顯示氣道峰壓升高有報警，血氧飽和度有明顯下降；※套管內有痰液噴出等時應立即給予吸痰。,,輔助排痰的方法——氣 流 沖 擊 法,1.

20、原理 于患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內導管與氣管壁之間產生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。2.適應證 經口或經鼻氣管插管及氣管切開患者，每4-6小時進行清除氣囊上滯留物。 3.禁忌證 肺大皰、氣胸、ARDS（高PEEP）患者,套囊上吸引管,套囊充氣管,套囊上吸引口,“常規(guī)” 吸痰口,,,,,,套囊充氣管,套囊上吸引管,“常規(guī)” 吸痰口,聲門下間隙,套囊上吸引口,,,,,,

21、輔助排痰的方法——胸肺物理治療,將手掌微曲成弓型，五指并攏，以手腕為支點，借助上臂力量有節(jié)奏的扣拍患者胸部?？叟姆纫?0cm左右為宜，扣拍頻率2-5次/秒，重復時間3-5分，單手或雙手交替扣拍，可直接或隔著不宜過厚的衣物扣拍。重點扣拍需引流部位，沿著支氣管走向由外向中央扣拍,胸部扣拍起到松懈附著在支氣管壁上痰液的作用,胸部扣拍,手法：※弓型手、五指并擾※以腕部為支點，以慣性搖動手掌扣擊病變部位※固定雙臂、屈曲肘部振動排痰機

22、,導致： 發(fā)病率增加 死亡率增加 住院時間增長 醫(yī)院成本增多,呼吸機相關肺炎(VAP),國外報道：VAP發(fā)生率為9%——70%， 病死率高達20%——71%；國內調查：VAP發(fā)生率為48.5%， 病死率為37.5%,呼吸機相關肺炎(VAP),診斷標準氣管插管并

23、行呼吸機治療2 d后出現全身發(fā)熱血中白細胞升高胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴大的陰影面積經防污染標本 刷采集到的下呼吸道標本細菌定量培養(yǎng)≥10 cfu.VAP是機械通氣患者在通氣48 h后出現的肺部感染,呼吸機相關肺炎(VAP),為預防呼吸機相關性肺炎應注意：,洗手如無禁忌，所有機械通氣者、所有帶胃管者，床頭抬高30°胃腸道營養(yǎng)時，應防止返流和誤吸。及時清除管道中的冷凝水，以免因積水過多，返流入患者氣道。胸部

24、物理治療，定時更換體位，叩背拍痰。保持口腔清潔，做好口腔護理，每12h一次。,密閉式吸痰指征：高PEEP＞5cmH2O呼吸道傳染病 SARS 肺結核等,氣囊管理與VAP,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑,呼吸機的組成,一個完善的呼吸機由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構成。1. 供氣裝置   由空氣壓縮機(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置

25、或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氧混合器組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%~100%的高含氧氣體。2. 控制裝置   由計算機對設置參數及實測值進行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。3. 病人氣路由氣體管道、濕化器、過濾器等組成。,呼吸機參數,1．呼吸模式選擇 在呼吸機的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現代機型最常用的有三種

26、模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時，機械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內不發(fā)生時，機械通氣自動由輔助轉為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機于一定的間歇時間接收自主呼吸導致氣道內負壓信號，同步送出氣流，間歇進行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機的工作都由病人自主呼吸來控制。,2. 潮氣量 （Vt） 潮氣量是指平靜呼吸時每

27、次吸入或呼出的氣量。正常成人為8—10ml/kg。在機械通氣時，是指患者通過呼吸機每次吸入或呼出的氣量。通常按8一12ml/kg來調節(jié)。 3. 通氣頻率 (f) 通氣頻率是指每分鐘內機械通氣的次數。要考慮PaCO2的目標水平和自主呼吸水平。成人：14—20次/分 兒童：16—25次/分 嬰兒：28—30次/分。 4. 每分通氣量 (Vmi

28、n) 每分通氣量=通氣頻率x潮氣量。正常人為5—7L/分。如大于10L則提示通氣過度、如小于3L則提示通氣不足。,5. 吸入氧濃度(FiO2) 指設定與調節(jié)吸入氣體氧濃度指呼吸機送入氣體中氧氣所占的百分比，此參數的調節(jié)以能維持患者血氧飽和度正常為目的。機械通氣初始階段可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，以后通常設為能維持血氧飽和度>90％的最低氧濃度，一般應低于50％ ，以防氧

29、中毒。 6. 吸氣時間(TI) 吸氣時間是指吸氣氣流開始至呼氣開始的這段時間。 7. 呼氣時間（TE） 呼氣時間是指呼氣開始至吸氣氣流開始的時間。 8. 吸/呼時間比（I/E） 是指吸氣時間與呼氣 時間比值。正常情況下：I/E=1：1.5~1：2。,使用呼吸機的步驟,（1）接好呼吸機的管道，接好電源開關和氧氣。

30、（2）加蒸溜水至所需刻度，打開壓縮機，主機和濕化 器開關。 （3）根據病情調節(jié)好通氣方式及各項參數。 （ 4）確定報警上下限（管道壓力上下限報警；潮氣量上下限報警；呼吸暫停間隔時間報警；分鐘通氣量上下限報警；呼吸頻率上下限報警。 ）。調節(jié)濕化器的溫度。,（5）用模擬肺與呼吸機連接試行通氣，并確認呼吸機工作狀態(tài)是否正常。（6）隨時監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、氣道壓力、 吸入氣體