呼吸治療科機(jī)械通氣的撤離

1、2024/3/28,機(jī)械通氣的撤離,2024/3/28,To weaning, or Not to weaning,Phoa LL. Singapore Med J. 2019 Oct;43(10):504-8. 312 patients received mechanically ventilated in MICU. UE accounted for 8.7% .The rate of reintubation after fai

2、led UE was 58.3% . Epstein SK. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):1912-6. 75 patients with unplanned extubation .Forty-two (56%) patients required reintubation after unplanned extubation (74% immediately, 86% wi

3、thin 12 h).,2024/3/28,撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù),呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善停用鎮(zhèn)靜肌松藥物神經(jīng)恢復(fù)到正常狀態(tài)無膿毒癥或顯著發(fā)熱穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正）電解質(zhì)、代謝功能紊亂和酸堿失衡已糾正預(yù)期近期沒有需要全麻的外科操作適當(dāng)?shù)臍怏w交換（動(dòng)脈血氧合）：FiO2≤0.4和PEEP≤5cmH2O情況下，PaO2≥60mmHg(SaO2>90%); Pa

4、O2/FiO2≥200; PaO2/PAO2≥0.35; A-aDO2<350mmHg適當(dāng)?shù)暮粑霉δ苓m當(dāng)?shù)乃?2024/3/28,呼吸功能的判定指標(biāo),呼吸力學(xué)指標(biāo)呼吸頻率（Rr）：6 bpm潮氣量（VT）：>5 ml/kg肺活量（VC）：>10-15 ml/kg靜態(tài)順應(yīng)性（Static compliance）：>25 ml/cmH2O淺快呼吸指數(shù)（f/VT(L)）：<105呼吸肌強(qiáng)度指標(biāo)

5、最大吸氣壓（PImax）：<-20~-30cmH2OEgan’s , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976,2024/3/28,呼吸功能的判定指標(biāo),呼吸驅(qū)動(dòng)（通氣需求）分鐘通氣量（VE for normal PCO2）：20L/min或>2*VE綜合指標(biāo)：壓力（CROP）指數(shù)Egan’s , Fundamentals of respirato

6、ry care. seventh edition .976,2024/3/28,評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究,Yang KL, N Engl J Med. 1991 May 23; 324 (21) : 1445-50. the area under the ROC curve: f/VT ratio 0.89, CROP index 0.78, (P < 0.05), Plmax 0.61, (P<0.001), and

7、VE 0.40, (P <0.001). 結(jié)論：f/VT具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，測(cè)定較復(fù)雜的指標(biāo)并沒有保證比f/VT比率有更好的價(jià)值。Yang KL. Intensive Care Med. 1993;19(4):204-8. The combined usage of rapid shallow breathing index and PI/PImax ratio provided the highest accuracy

8、 with sensitivity of 0.81 and specificity of 0.93. 結(jié)論：PI/PImax 和f/VT 結(jié)合可提高撤機(jī)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。,2024/3/28,評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究,Sassoon CS, Mahutte CK. Am Rev Respir Dis. 1993 Oct;148(4 Pt 1):860-6. P0.1*f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity

9、0.60； P0.1， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40；f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40結(jié)論： P0.1*f/VT只能輕度改善特異性Mohsenifar Z，etal.Ann Intern Med. 1993 Oct 15;119(8):794-8. PHi， sensitivity 1.00 ，Specificity 1.00結(jié)論： PHi操

10、作簡(jiǎn)單、迅速，對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)后果可能具有臨床實(shí)用價(jià)值,2024/3/28,評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究,STUDY OBJECTIVES :Serial measurements of the RSBI as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients (≥70 years old) . DESIGN: Prospective observational (49， f/

11、VT ≤130,) study using parameters suggested from retrospective analysis (10，f/VT ≤105). RESULTS: Using an f/VT < or =130 as the threshold value for prospectively predicting successful weaning, the diagnostic accuracy

12、, sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value increased from 84%, 92%, 57%, 87%, and 67%, respectively, when measured at the beginning of the weaning trial to 92%, 93%, 89%, 97%, an

13、d 80%, respectively, when measured 3 h later. The area under the receiver operating characteristic curve for f/VT also improved from 0.81 to 0.93. 結(jié)論：自主呼吸下連續(xù)監(jiān)測(cè) f/VT（≤130）在老年患者中具有很好的預(yù) 測(cè)價(jià)值 Krieger BP,etal. Ch

14、est. 2019 Oct;112(4):1029-34.,2024/3/28,評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究,長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持（>3W）撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)Scoring system,Gluck EH. Chest. 2019 Oct;110(4):1018-24.,2024/3/28,評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究,結(jié)果：prospective patient data,Gluck EH. Chest. 2019 Oct;110(4):1018-2

15、4.,2024/3/28,撤機(jī)技術(shù),T-TubePSVSIMVClosed-Loop Mode — Servo controlled ventilation （ASV） — MMV — ALV/VSV NPPV,2024/3/28,T-tube試驗(yàn),方法：交替使用呼吸機(jī)支持和完全依靠自主呼吸的撤機(jī)手段。在撤機(jī)過程中逐漸增加患者自主呼吸時(shí)間，直至患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合能力。T-

16、tube完成撤機(jī)過程的兩個(gè)主要功能： — 作為準(zhǔn)備撤機(jī)病例的篩選方法，即SBT — 困難撤機(jī)病人的撤機(jī)方法,2024/3/28,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，F(xiàn)iO2≤40%30-120分鐘 成功標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)ABG正常范圍 RR<35pbm 心血管功能狀態(tài)穩(wěn)定 無WOB增加，反常呼吸、激惹 考慮撤機(jī)拔管

17、SBT失敗后一般需經(jīng)過24h再進(jìn)行第二次試驗(yàn)，以使呼吸功能恢復(fù)到第一次試驗(yàn)前水平。,2024/3/28,不同SBT對(duì)撤機(jī)結(jié)果的影響,ESTEBAN,etal Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 156, Number 2, August 2019, 459-465,2024/3/28,不同SBT對(duì)撤機(jī)結(jié)果的影響,Objective: Comparison of pressure support

18、 and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Result:,CONCLUSION: In patients with weaning difficulties, PSV with 8 cm H(2)O was more successful weaning method than T-tube.Matic I, M

19、ajeric- Kogler V. Croat Med J. 2019 Apr;45(2):162-6.,2024/3/28,SBT的持續(xù)時(shí)間,2024/3/28,SBT的持續(xù)時(shí)間,Perren A, Intensive Care Med. 2019 Aug;28(8):1058-63. Epub 2019 Jul 13. Protocol-directed weaning from mechanical ventilation:

20、clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. MEASUREMENTS AND RESULTS: In the 30-min group 43 patients (93%) tolerated the SBT and were extubated while

21、4 (9%) needed reintubation within 48 h; in the 120-min group 46 patients (88%) successfully completed the trial and were extubated while 2 (4%) were reintubated. ICU mortality in the groups with short and long periods wa

22、s 6% and 4%, and in-hospital mortality 20% and 17%, respectively.CONCLUSIONS: An SBT with PSV of 7 cmH(2)O lasting 30 min is equally effective in recognizing the successfully extubated patients as a 120-min trial .,,,2

23、024/3/28,SBT總結(jié),通過T-管行SBT試驗(yàn)可以減少再插管率。不同方法行SBT似乎并不影響試驗(yàn)失敗率，再插管，或拔管成功率。延長(zhǎng)T- 管SBT時(shí)間作為篩選試驗(yàn)并不能顯示其優(yōu)勢(shì),2024/3/28,困難撤機(jī)病人使用T管間斷脫機(jī),存在的問題：易誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張；對(duì)左心功能不全的病例可能因胸腔內(nèi)壓驟然下降，使回心血量明顯增加而使心衰加重；因不能使用呼氣末正壓而難于防止部分未完全恢復(fù)正常的肺泡萎陷；脫機(jī)時(shí)

24、需密切監(jiān)護(hù),2024/3/28,PSV方式撤機(jī),方法：根據(jù)需要，以一定的PS輔助患者吸氣，幫助克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量通過調(diào)節(jié)PS水平，分擔(dān)患者的呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸做功撤機(jī)過程中，逐步降低PS水平，直至剛可克服通氣管路阻力（6-8cmH2O）,穩(wěn)定2-4h后可脫機(jī)撤機(jī)過程規(guī)律、平穩(wěn)，患者感覺舒適、易于接受，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，對(duì)呼吸肌力和耐力起到鍛煉的作用順應(yīng)性和氣道阻力改變時(shí)，需調(diào)整PSV水平，呼吸中樞受抑制者不能應(yīng)用。

25、,2024/3/28,SIMV方式撤機(jī),特點(diǎn)：隨著患者自主呼吸能力的恢復(fù)，漸降IMV頻率，使患者自主呼吸的成分逐漸增加，直至過渡到完全自主呼吸理論上：病人呼吸功的增加與指令呼吸次數(shù)的減少成正比。但研究表明，病人每次呼吸的用力水平和指令容量控制通氣的次數(shù)之間的關(guān)系遠(yuǎn)不是線性的很少文獻(xiàn)報(bào)道SIMV+PSV模式對(duì)撤機(jī)有利,2024/3/28,MVV方式撤機(jī),特點(diǎn)：保證患者的每分通氣量不低于預(yù)設(shè)水平缺點(diǎn)： 患者通氣需求增加時(shí)，呼

26、吸機(jī)不會(huì)自動(dòng)增加分鐘通氣量。 患者呼吸淺快時(shí)，易致呼吸肌疲勞暫時(shí)沒有與自主呼吸試驗(yàn)比較的撤機(jī)效果的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),2024/3/28,容量支持通氣（VSV）,特點(diǎn)：以PSV為基礎(chǔ)的通氣方式計(jì)算機(jī)根據(jù)每次呼吸測(cè)定的胸肺順應(yīng)性和壓力-容量關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PSV水平VS在保證潮氣量的同時(shí)可以滿足病人的流量的需求病人的呼吸驅(qū)動(dòng)力增加時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)降低支持程度，有助于病人脫機(jī)。VS具有所有PS的優(yōu)點(diǎn)，更安全，更容易操作無指導(dǎo)使用的相關(guān)

27、文獻(xiàn),2024/3/28,不同方法對(duì)撤機(jī)結(jié)果的影響,2024/3/28,NPPV 在撤機(jī)中擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?2024/3/28,NPPV for Early Extubation of COPD,Fail T-piece trial p 48h:RR>36.P>145.BP>180.PaO2<50,Nava et al. Ann intern med 2019.128:721 *p<0.05,2024/3/28,

28、Girault et al, AJRCCM 2019,2例IPSV死亡，3個(gè)月生存率無明顯差異,,2024/3/28,NPPV for “persistent” weaning failure,Failed T-piece weaning trial 3 consec days: 65%COPD or CHF,Ferrer et al. AJRCCM. 2019 168:70. *P<0.05,,2024/3/28,Hill e

29、t al., AJRRCCM 2019 RCT of early extubation,330 patients screened to yield 25 patients Only 20% COPD patients,,,2024/3/28,NPPV能用于早期拔管嗎？,As a routine? NOFor selected COPD patients? Yes ,but,2024/3/28,對(duì)于早拔管行NPPV的幾點(diǎn)建議,

30、主要針對(duì)COPD病人，而非常規(guī)應(yīng)用選擇最佳NPPV病例：能配合、咳嗽佳、無過多分泌物無需輔助呼吸>5min能耐受PSV≤15cmH2O無困難插管,2024/3/28,不同疾病的撤機(jī)策略,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作： 撤機(jī)發(fā)生困難的因素 ①撤機(jī)前氣道痙攣、水腫。 ②氣道分泌物過多或氣道缺乏濕化、過于干燥。③機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜劑給予過多。 ④營(yíng)養(yǎng)問題。 ⑤電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、代堿

31、等。 ⑥PaCO2低于患者穩(wěn)定時(shí)的水平，抑制呼吸中樞。 ⑦通氣時(shí)間較長(zhǎng)，特別是SIMV的“假性自主通氣”導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。 ⑧合并中樞性低通氣。在夜間，特別是高流量吸氧易再次發(fā)生呼衰。,2024/3/28,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作,撤機(jī)策略：肺部感染控制后撤機(jī)。營(yíng)養(yǎng)支持，減少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤機(jī)。FiO2宜在0.35以下。不主張T管過渡，以免增加氣道阻力和無效腔。無創(chuàng)機(jī)械通氣作為序

32、貫撤機(jī)，可提高撤機(jī)成功率。撤機(jī)前避免過度糾正CO2潴留。,2024/3/28,不同疾病的撤機(jī)策略,神經(jīng)肌肉疾患的撤機(jī)臨床上較常見的有多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等。呼吸力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為胸肺順應(yīng)性較大。如不合并肺部感染，原發(fā)疾病控制后多能較快達(dá)到撤機(jī)指標(biāo)。臨床上有部分患者拔管后出現(xiàn)再次呼吸衰竭。撤機(jī)策略：對(duì)于重癥肌無力患者，撤機(jī)前應(yīng)鼻飼吡啶斯的明，維持足夠的呼吸肌張力。CPAP+PSV或T管過渡，觀察非正壓狀態(tài)下患者的呼吸恢復(fù)情況。無創(chuàng)通

33、氣作為后備。翻身拍背，防止誤吸。,2024/3/28,不同疾病的撤機(jī)策略,心血管外科術(shù)后撤機(jī)瓣膜置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)后由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中麻醉藥物用藥量大，加上體外循環(huán)對(duì)心、肺影響較大，術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間通常較長(zhǎng)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，不停跳冠脈搭橋術(shù)的出現(xiàn)，這類患者撤機(jī)成功率提高。如不出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，多可順利撤機(jī)。撤機(jī)策略：撤機(jī)前重點(diǎn)評(píng)估術(shù)前心功能狀況。術(shù)后引流量、血管活性藥物應(yīng)用情況、心電監(jiān)護(hù)有無惡性心律失常出現(xiàn)等。呼吸功能恢復(fù)后

34、，爭(zhēng)取盡早撤機(jī)拔管。,2024/3/28,不同疾病的撤機(jī)策略,先天性心臟病術(shù)后左向右分流的先天性心臟病撤機(jī)無特殊要求。右向左分流的先天性心臟病撤機(jī)需慎重。如法四，術(shù)前肺動(dòng)脈狹窄，肺血流減少，術(shù)后畸形糾正后，肺血流量增大，左心負(fù)荷增大，易出現(xiàn)肺水腫。撤機(jī)策略：評(píng)估術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育情況及左室大小，紫紺嚴(yán)重程度。術(shù)后血管活性藥物使用劑量。觀察氧合指標(biāo)，胸肺順應(yīng)性變化，有無肺部濕啰音。PEEP調(diào)整宜緩慢，調(diào)整后注意氧合狀況和呼吸音的改變。,2

35、024/3/28,各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī),顱腦外傷撤機(jī)指征：無原發(fā)性腦干損傷；已行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后、亞低溫治療后；已度過腦水腫急性期，無繼發(fā)性癲癇、意識(shí)改善(GCS>8分)；無代償性過渡通氣、自主呼吸<25次/分，節(jié)律規(guī)則，氧合佳。撤機(jī)方法：多數(shù)患者需保留人工氣道。呼吸恢復(fù)后，CPAP或T管撤機(jī)。,2024/3/28,各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī),胸部外傷撤機(jī)指征：如合并創(chuàng)傷性濕肺，胸片提示病灶吸收、無大量胸腔積液和氣胸

36、。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤機(jī)方法：如無明顯反常呼吸，通過SIMV或PSV撤機(jī)；如有明顯反常呼吸影響氧合，撤機(jī)拔管后可行無創(chuàng)通氣。,2024/3/28,各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī),腹部外傷撤機(jī)指征：無活動(dòng)性出血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、無麻痹性腸梗阻；呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)無限制性通氣功能障礙。撤機(jī)策略： 直接通過PSV撤機(jī)。由于此類患者常合并胃腸道功能障礙，腹腔感染，腸脹氣，呼吸支持時(shí)間需較長(zhǎng)。為防止呼吸機(jī)依賴，可用

37、低水平輔助通氣。,2024/3/28,撤機(jī)種類,快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī) 麻醉以后過渡病人慢速撤機(jī)：需要幾天幾周的撤機(jī)技術(shù) ARDS，COPD，高齡或虛弱病困難撤機(jī)： 呼吸機(jī)依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變,2024/3/28,快速撤機(jī),對(duì)象：CMV<72hrs患者方法：當(dāng)患者滿足一定的臨床和生理學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行SBT， 30min-120min。測(cè)定VE、MIP、f/VT、ABG?；?/p>

38、者耐受，撤機(jī)拔氣管插管。 Egan’s , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976,2024/3/28,慢速撤機(jī),對(duì)象：CMV>72hr患者：方法：逐步撤機(jī) 。根據(jù)通氣參數(shù)（Rr 、PSV），氧合參數(shù)(FiO2、、PEEP )以25%的頻度逐級(jí)遞減參數(shù)，直至達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。如在任何一級(jí)失敗，則回到前一級(jí)支持水平。,2024/3/2

39、8,困難撤機(jī)病人的處理,識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因 呼吸需求超過呼吸能力，撤機(jī)往往失敗,2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因呼吸肌工作負(fù)荷過大 — 順應(yīng)性下降： 肺順應(yīng)性下降：肺不張、肺炎、肺纖維化、肺水腫、ARDS 胸廓順應(yīng)性下降：肥胖、腹水、胃膨脹、懷孕 —阻力增加 氣道阻力增加：支氣管痙攣、支氣管粘膜水腫、分泌物 人工氣道：氣

40、管內(nèi)插管、氣切套管 — 其他機(jī)械因素：呼吸機(jī)環(huán)路、吸入氣流速及靈敏度等導(dǎo) 致人機(jī)不協(xié)調(diào),2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因呼吸需求增加 —中樞驅(qū)動(dòng)增加：缺氧、酸中毒、疼痛、焦慮、J感受器興奮（如肺水腫） —代謝率增高：增加CO2產(chǎn)生、發(fā)熱、顫抖、興奮、創(chuàng)傷、感染、膿血癥 —死腔增多：COPD、肺栓塞、肺泡通氣增加,2024/3/28,weaning failure c

41、riteria,MAP change >20mmHgPulse rate change >20bpmPaCO2 increase >10-20mmHgPaO2 decrease >10-20mmHg or SpO2 30-40bpmf/VT>105Egan’s , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976,2024/3/28,困難

42、撤機(jī)病人的處理,臨床常見的表明撤機(jī)困難的體征紫紺不是可靠的指征呼吸急促是衰竭的敏感體征大汗，鼻翼扇動(dòng)，輔助呼吸肌的活動(dòng)，鎖骨上窩和肋間隙的凹陷和胸腹的矛盾運(yùn)動(dòng)，均表明病人呼吸用力增加心動(dòng)過速是嚴(yán)重心肺窘迫的體征,2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,恢復(fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)：血壓：收縮壓升高或降低>20mmHg或舒張壓改變>10mmHg脈搏：>110次/分，或每分鐘增加20次以上呼吸頻率：>30-35次

43、/分，或每分鐘增加10次以上潮氣量：55mmHgPH<7.25-7.30,2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,根據(jù)不同病人的具體情況確定個(gè)體化撤機(jī)方案,2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,精神因素：與病人交流以獲得病人的充分合作，動(dòng)員病人積極參與脫機(jī)過程；夜間保證適當(dāng)?shù)乃?；允許病人口服喂食（氣管切開者）、聽收音機(jī)、看報(bào),2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂,20

44、24/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,降低附加的呼吸功： 吸引氣道分泌物；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)激素；及時(shí)更換部分堵塞或氣囊破損的氣管內(nèi)導(dǎo)管；調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止人機(jī)不協(xié)調(diào)（如觸發(fā)靈敏度、吸氣流速、PEEP等）,2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,改善病人的呼吸能力：呼吸肌訓(xùn)練方案CMV：對(duì)SBT撤機(jī)失敗后或拔管失敗病人使用CMV，是基于假設(shè)呼吸肌疲勞（需要休息以利于恢復(fù)）導(dǎo)致的撤機(jī)失敗。 CMV是否有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)，

45、尚無確鑿證據(jù),2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,有一支專業(yè)化的隊(duì)伍 良好的ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、呼吸師、理療師等，有利于撤機(jī)計(jì)劃的實(shí)施，提高撤機(jī)成功率，減少?gòu)?fù)插管率。Dimick JB,et al .Intensive care unit physician staffing is associated with decreased length of stay, hospital cost, and

46、complications after esophageal resection. Crit Care Med. 2019 Apr;29(4):753-8.Pronovost PJ. et al. Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA. 2019 Apr

47、14;281(14):1310-7.,2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,Weaning protocols (WP) are necessary,2024/3/28,困難撤機(jī)病人的處理,Weaning protocol are necessary,2024/3/28,Weaning protocol舉例,PSV撤機(jī)流程,2024/3/28,拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī),拔管前氣道功能評(píng)估氣道是否通暢分泌物清除能力氣道保護(hù)能力病人不

48、需要呼吸機(jī)并不意味著不需人工氣道,2024/3/28,氣道通暢性評(píng)估,氣囊放氣試驗(yàn) 氣囊上吸引，放氣，聽診 聽到漏氣表示氣道通暢研究顯示：漏氣量小于110ML，喉頭水腫好發(fā),2024/3/28,拔管過程,通知病人準(zhǔn)備氧療器材置病人半位氣襄上吸引去除膠布給病人作深呼吸放氣襄在深吸氣末拔管氧氣治療,2024/3/28,拔管后觀察治療,“拔管并不是治療的結(jié)束而是新的治療的開始”指導(dǎo)病人咳嗽、排痰或口腔吸引觀察

49、有無喉頭水腫，準(zhǔn)備腎上腺素、地米 NEB OR IV繼續(xù)治療支氣管痙攣和肺不張等,2024/3/28,拔管失敗的主要原因,上氣道阻塞呼吸道分泌物過多（>2.5ml/hr in 2-3hrs prior to extubation）氣道防御能力異常心衰或心肌缺血精神狀態(tài)異常（腦病、譫語、昏迷）呼吸衰竭（呼吸肌負(fù)荷和能力的失衡）其他（胃腸道出血、膿毒癥、需手術(shù)等）,2024/3/28,,2024/3/28,THANK