copd患者的機(jī)械通氣治療

1、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的機(jī)械通氣,朱碩2019年6月26日,COPD定義,COPD是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病,其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限,原因是氣道和肺泡異常,通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān)。,病生改變--慢性炎性反應(yīng)累及全肺,中央氣道(內(nèi)徑>2-4mm)杯狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、黏液腺分泌增加、纖毛功能障礙外周氣道 (內(nèi)徑<2mm)管腔狹窄，氣道阻力增大,肺實(shí)質(zhì)組織 (呼吸性細(xì)支氣管

2、、肺泡、肺毛細(xì)血管)廣泛破壞，肺彈性回縮力下降，呼氣相驅(qū)動(dòng)力降低,病生改變,呼吸負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低 - 氣道阻力增加 - 肺彈性回縮力降低呼氣氣流受限（expiratory flow limitation） - 動(dòng)態(tài)肺過度充氣(DPH) - 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi。,內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在

3、動(dòng)態(tài)肺過度充氣。,PEEPi的類型,伴有肺過度充氣但無(wú)氣流受限的PEEPi伴有肺過度充氣和氣流受限PEEPi - COPD屬于后者,PEEPi產(chǎn)生的機(jī)制--等壓點(diǎn)學(xué)說,PEEPi的影響因素,呼氣阻力增加肺順應(yīng)性增加通氣量過大呼氣時(shí)間不足呼氣肌的作用,,Consequences of Dynamic Hyperinflation and PEEPi,Reducing VTReducing cardiac outputInc

4、reasing work of breathing(WOB)Ineffective inspiratory efforts—increasing agitation,Mechanism of RF in COPD,HypoventilationV/Q mismatchDiffusion dysfunctionIncreased oxygen consumption,PaO2 PaCO2,,,穩(wěn)定期COPD的呼吸支持

5、,@2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD急性加重,© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD exacerbations are defined as an acute worsening of respiratory symptoms that

6、result in additional therapy.呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重以至于需要額外的治療They are classified as:Mild (treated with short acting bronchodilators only, SABDs) Moderate (treated with SABDs plus antibiotics and/or oral corticosteroids) or Sev

7、ere (patient requires hospitalization or visits the emergency room). Severe exacerbations may also be associated with acute respiratory failure.,@2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,,AECOPD的管理,Cla

8、ssification of hospitalized patients未發(fā)生呼吸衰竭: Respiratory rate: 20-30 breaths per minute; no use of accessory respiratory muscles; no changes in mental status; hypoxemia improved with supplemental oxygen given via V

9、enturi mask 28-35% inspired oxygen (FiO2); no increase in PaCO2.,@2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Classification of hospitalized patients急性呼吸衰竭—未危及生命:Respiratory rate: > 30 breaths per

10、minute; using accessory respiratory muscles; no change in mental status; hypoxemia improved with supplemental oxygen via Venturi mask 25-30% FiO2; hypercarbia i.e., PaCO2 increased compared with baseline or elevated

11、50-60 mmHg.,@2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,AECOPD的管理,無(wú)人工氣道及相關(guān)合并癥,VAP發(fā)生率較低；保證正常的吞咽、近視、咳嗽、說話功能；保留了上氣道的生理溫濕化和免疫功能；不需鎮(zhèn)靜藥物；病人心理和生理上更容易撤機(jī)；可以間斷應(yīng)用、長(zhǎng)期應(yīng)用或者家庭應(yīng)用。,During exacerbations of COPD. Noni

12、nvasive ventilation (NIV) in the form of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) is the standard of care for decreasing morbidity and mortality in patients hospitalized with an exacerbation of COPD and acute res

13、piratory failure.,@2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,AECOPD的管理,NPPV模式選擇及參數(shù)設(shè)置,常用模式: - S/T模式 - CPAP模式參數(shù)的調(diào)節(jié): - IPAP(吸氣相壓力):從8cmH2O開始,待患者耐受后面罩通氣后逐漸上調(diào),直至達(dá)到滿意的通氣水平,或者是患者最能夠耐受的通氣水平; - EPAP

14、(呼氣相壓力):從4cmH2O開始,逐漸上調(diào)壓力水平,以保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣.,呼吸狀態(tài)無(wú)法改善高碳酸血癥不適,DPH加重切換延遲Peepi增加無(wú)效做功增加不適,輔助不足,輔助過度,壓力支持水平,,最佳支持水平,呼吸肌負(fù)荷,,個(gè)體化設(shè)置非!常!重!要!,面罩的選擇,推薦意見:為成功施行NPPV,應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)姆N類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩[A級(jí)].,應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩供不同患者使用.在應(yīng)

15、用NPPV的初始階段,“口鼻面罩”應(yīng)首先考慮應(yīng)用.當(dāng)患者病情改善趨于穩(wěn)定后若還需應(yīng)用NPPV,則可考慮更換為鼻罩.,,,- 痰液引流不暢:保證足夠液體量，多次飲水，使用加溫濕化器，間歇咳嗽排痰，保證痰液引流通暢。- 通氣效果不穩(wěn)定:合理的參數(shù)設(shè)置,密切的監(jiān)護(hù).- 幽閉恐懼:耐心的溝通和解釋.- 面部壓傷:選角適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩，調(diào)整固定帶的張力，間歇松開面罩，輪換使用不同類型的面罩.- 口鼻黏膜干燥,眼、耳不適

16、:避免過多的漏氣，間歇喝水，使用加溫濕化器.- 胃腸脹氣:避免過高的送氣壓力，胃腸減壓，間斷應(yīng)用NPPV.- 誤吸:注意體位（床頭抬高30度），避免胃腸脹氣.,經(jīng)鼻/面罩通氣相關(guān)并發(fā)癥,,NPPV禁忌證,呼吸停止或呼吸明顯抑制循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定精神狀態(tài)改變，不能合作存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)大量或分泌物粘稠近期行面部或胃食管手術(shù)存在無(wú)法固定面罩的因素,Classification of hospitalized patients

17、急性呼吸衰竭—危及生命: Respiratory rate: > 30 breaths per minute; using accessory respiratory muscles; acute changes in mental status; hypoxemia not improved with supplemental oxygen via Venturi mask or requiring FiO2 >

18、 40%; hypercarbia i.e., PaCO2 increased compared with baseline or elevated > 60 mmHg or the presence of acidosis (pH ≤ 7.25).,@2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,AECOPD的管理,IPPV的治療作用,糾正嚴(yán)重的低氧血癥

19、,改善重要臟器的氧供應(yīng);糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù) PaCO2 至正常范圍;替代呼吸肌做功，降低呼吸功耗：緩解呼吸肌群的疲勞人工氣道的建立能夠有效引流痰液,IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)原則,保證基本通氣和氧和，避免PaC02值下降過快盡量降低氣道壓，保證充分呼氣合理設(shè)置PEEP,潮氣量（Vt）：6-8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3-1/2氣道壓力：Ppeak小于40cmH2O,

20、Pplat小于30cmH2O觸發(fā)靈敏度：早期和中后期不同PEEP：PEEPi的80%,IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)原則,PEEPi的識(shí)別,PEEPi的處理,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑MVRR應(yīng)用PEEP對(duì)抗（80%）,支氣管擴(kuò)張劑有效性的評(píng)估,時(shí)間常數(shù),時(shí)間常數(shù)（𝓣）= R×C，反映肺泡充盈或排空所需要的時(shí)間,,PEEPi的測(cè)定,方法一：可采用呼氣末暫停（expiration hold)測(cè)定出靜態(tài)PEEPi,,方法二：通過

21、監(jiān)測(cè)食道壓力的變化來(lái)測(cè)定PEEPi,PEEPi的測(cè)定,,肺泡內(nèi)壓PEEPi,肺泡內(nèi)壓PEEPi,上游段,肺泡,肺泡,下游段,上游段,下游段,氣道壓,PEEP,等壓點(diǎn),,,,,,機(jī)械通氣時(shí)PEEP與PEEPi,,,等壓點(diǎn),IPPV時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容,生命體征及意識(shí)狀態(tài)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等Vt，氣道峰壓不超過35~40cmH2O，平臺(tái)壓不超過30cmH2O，呼吸頻率，吸氣時(shí)間血?dú)夥治?/p>

22、,撤機(jī),撤機(jī),35%～67% 行IPPV的AECOPD患者需要逐步撤機(jī)（weaning)，導(dǎo)致了IPPV的時(shí)間延長(zhǎng)。,人工氣道相關(guān)肺炎（Artificial Airway-associated pneumonia),VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）高2～10倍,JAMA, 2000, 283:235-241,Crit Care Med 2005;33,2184-2193,N Engl J Med, 2001, 344:4

23、81-487,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣,Collaborating Research Group for Noninvasive Mechanical Ventilation of Chinese Respiratory Society Pulmonary infection control window in treatment of severe respiratory failure of chronic obstructive pul

24、monary diseases a prospective randomized controlled, multicenter study[J].Chin Med[ J],2005,118 (19):1589-1594.,由12家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將感染誘發(fā)的AECOPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭行有創(chuàng)通氣等綜合治療后出現(xiàn)肺部感染控制窗的患者，隨機(jī)分為有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣和組常規(guī)通氣組，研究結(jié)果顯示序貫通氣療法使有創(chuàng)機(jī)械通氣

25、和住ICU時(shí)間顯著縮短，VAP發(fā)病率由28％降6％，住院病死率由16.2％降至2.1％。,序貫通氣有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)切換點(diǎn)的選擇： 肺部感染控制窗（PIC window）+自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)患者痰液引流問題已得到較好解決，但仍存在呼吸肌疲勞。,PIC Window,判斷標(biāo)準(zhǔn)：每1-2天 拍攝床旁X 線胸片，顯示支氣管、肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影。痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并

26、在II度以下。同時(shí)至少伴有下述指征中的一項(xiàng)：體溫較前下降并低于38℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10x109/L或較前下降≥2x109/L。參考標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10-12次/分，PSV 10-12cmH2O。,從患者開始接受機(jī)械通氣開始:,拔除氣管插管,人工氣道,氣道開放和氣道廓清能力的評(píng)估,尋找并糾正不能通過SBT的原因,每天進(jìn)行SBT,次日重新評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件,自主呼吸試驗(yàn)(SBT),每日評(píng)估患者是否具

27、備撤機(jī)條件,failure,success,SBT的實(shí)施,failure,failure,success,success,撤除人工氣道,SBT通過、咳嗽反射良好、漏氣試驗(yàn)通過，方可考慮拔管;拔管后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志和氧合狀態(tài);拔管后根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)夥治?鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，禁食2小時(shí)以上，以防止誤吸的發(fā)生;若撤除人工氣道后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)庵笜?biāo)嚴(yán)重惡化等情況,需要及時(shí)再次建立人工氣道。,撤機(jī)失敗常見