機(jī)械通氣的撤離張秋子

1、機(jī)械通氣的撤離和拔管,解放軍第188醫(yī)院ICU張秋子,病例分享,患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日，突發(fā)抽搐、不省人事伴嘔吐、二便失禁1小時于2012年3月12日凌晨入院。診斷：1.病毒性腦干腦炎；2.右肺重癥肺炎并肺不張；3.呼吸衰竭；4.結(jié)核腦待排。入院后持續(xù)昏迷、高熱，陣發(fā)性抽搐，因出現(xiàn)痰堵而予氣切、吸痰、經(jīng)氣切導(dǎo)管吸氧，吸出量約80ml膿痰后患者呼吸困難明顯改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者

2、突發(fā)口唇紫紺，呼吸急促，35-40次/分，心電監(jiān)護(hù)示SPO264~78%，經(jīng)吸痰加大吸氧濃度仍無好轉(zhuǎn)，即予呼吸機(jī)輔助呼吸（通氣模式為BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗結(jié)核及抗感染（先后應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦）,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及營養(yǎng)支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺復(fù)張，昏迷變淺，體溫有所下降（低到中度發(fā)熱）。 血?dú)夥治龌菊?，但多次試行撤機(jī)均未能成功。,問題,該例機(jī)械通氣撤

3、離困難的原因是什么？如何實(shí)施本例的呼吸機(jī)撤離？拔管要注意哪些問題？,引 言,機(jī)械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)制定呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時間，降低機(jī)械通氣患者的病死率。氣管拔管是撤機(jī)成功后一個重要的臨床問題。,（一）撤機(jī)失敗的原因,（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于

4、腦干的呼吸中樞功能失常；（2）呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎縮 ，呼吸負(fù)荷增加；（3）代謝因素：營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素；（4）心血管因素：心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭； （5）心理因素：恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素。,,推薦意見1機(jī)械通氣超過24小時仍不能撤機(jī)者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級）,（二）撤機(jī)篩查,導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機(jī)的

5、篩查試驗(yàn)：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；（2）氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O； FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。 COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35。（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或

6、多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min) （4）有自主呼吸的能力。,撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn),客觀的測量結(jié)果①足夠的氧合（如前所述）②血流動力學(xué)穩(wěn)定（如前所述）③沒有高熱④無明顯的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活動良好（可喚醒，GCS≥13，無需連續(xù)鎮(zhèn)靜）⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期醫(yī)師認(rèn)為可以撤機(jī)咳嗽能力的評估,,推薦意見２實(shí)施機(jī)械通氣的原因被祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)

7、篩查試驗(yàn)。（A級）,（三）自主呼吸試驗(yàn)（ＳＢＴ）,符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定能夠成功的撤機(jī)需要對患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷。目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)的方法是3分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括3分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP（5cmH2O/PSV）試驗(yàn)。,3分鐘自主呼吸試驗(yàn),停機(jī)觀察患者的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，重新接呼吸機(jī)（1）呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)，應(yīng)＜105 ） （2）呼吸頻率＜ 8次/分或＞ 35次/分

8、（3）自主呼吸潮氣量＜ 4ml/Kg（4）心率＞ 140次/分或變化＞ 20%，有新發(fā)的心律失常（5）血氧飽和度＜ 90%,,3分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘如能耐受可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管文獻(xiàn)報道，觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機(jī),,推薦意見3通過篩查試驗(yàn)

9、的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。（A級）,（四）尋找SBT失敗的原因,SBT的失敗，常見的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不當(dāng)血容量不足支氣管痙攣心肌缺血SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極地降低通氣支持水平SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可能對有創(chuàng)通氣的撤離有幫助,,推薦意見4若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸

10、肌疲勞，并查找原因,撤離呼吸機(jī)的具體方法,根據(jù)病人的不同病情選用適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法有的患者不需要過渡階段，可直接從機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為自主呼吸有的則需要相當(dāng)長的過渡過程，反復(fù)試驗(yàn)才能成功個別病例可能多次撤機(jī)失敗，需要幾年或更長時間的機(jī)械通氣,一、直接撤機(jī),直接撤機(jī)方法：病人自主呼吸良好，輔助參數(shù)降到最低水平，可直接撤離呼吸機(jī)測量潮氣量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧

11、適應(yīng)范圍①全麻后病人②短時間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人,二、SIMV過渡撤機(jī),SIMV：不脫機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，可任意調(diào)節(jié)FiO2，臨床應(yīng)用廣泛1. 測量病人自主呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量，并根據(jù)機(jī)體需要量計(jì)算出需呼吸機(jī)供給的MV2. 將呼吸機(jī)供給的MV量，分解為SIMV的次數(shù)和潮氣量，以此調(diào)節(jié)呼吸機(jī)若病人自主呼吸頻率較快（＞15次/分）而潮氣量較小（＜200ml），SIMV的頻率應(yīng)相對較低（＜10次/分）而VT較大，這樣相

12、當(dāng)于淺而快的自主呼吸中加上了由呼吸機(jī)供給的深吸氣，利于體內(nèi)CO2的排出若自主呼吸較慢（＜10次/分）而潮氣量較大（＞200ml），SIMV的頻率應(yīng)稍快而VT較低，這樣可使PaCO2稍升高，利于刺激呼吸中樞使自主呼吸頻率增快，必要時可加用呼吸興奮劑。,二、SIMV過渡撤機(jī),3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以加強(qiáng)自主呼吸鍛煉一般每3-4小時調(diào)少M(fèi)ISV頻率2次/分4.當(dāng)SIMV頻率減至2-3次/分、VT達(dá)到400

13、-500ml、動脈血?dú)饩S持正常時即可停用呼吸機(jī)，改用T形管吸氧自主呼吸觀察,SIMV過渡撤機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn),SIMV撤機(jī)優(yōu)點(diǎn)①逐漸過渡，病人容易接受②自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉③由于撤機(jī)逐漸進(jìn)行，自主呼吸不足產(chǎn)生的高碳酸血癥能被腎臟代償，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長時間應(yīng)用呼吸機(jī)者④可以隨時觀察自主呼吸的頻率、VT和MV，并可以通過報警限的設(shè)置及時發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度，利于隨時調(diào)整呼吸機(jī)，安全性較大⑤FiO2可調(diào)性

14、大且準(zhǔn)確SIMV撤機(jī)缺點(diǎn)①長時間應(yīng)用低頻率SIMV可能使呼吸肌疲勞加重，反而使脫機(jī)困難，時間延長或失?、跈C(jī)械死腔較T形管大③呼吸肌做功較大,三、SIMV+PSV過渡撤機(jī),將SIMV和PSV結(jié)合起來用于撤機(jī)更優(yōu)越，可以防止呼吸肌疲勞，利于撤機(jī)成功基本原則為：1.在撤機(jī)的早期，以PSV為主，SIMV為輔，利于呼吸肌的鍛煉并可防止疲勞，尤其是自主呼吸頻率快時（＞15次/分）?？蓪IMV調(diào)至5次/分，V T300-500ml，以P

15、SV壓力維持總的MV滿足機(jī)體需要2.隨著自主呼吸的改善，逐漸降低PSV壓力直至最低3.在撤機(jī)的后期以SIMV為主，PSV為輔,四、CPAP過渡撤機(jī),ARDS和COPD病人，可以采用CPAP過渡，也可以將CPAP和SIMV、PSV或SIMV+PSV混合起來應(yīng)用，這樣利于肺部氣體交換CPAP壓力不應(yīng)太高，一般從5-6 cmH2O開始，根據(jù)臨床情況逐漸降低,術(shù)后患者呼吸機(jī)的撤離,術(shù)后24小時仍不能脫離呼吸機(jī)主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制

16、和疼痛問題。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有可能縮短機(jī)械通氣的時間心臟術(shù)后患者5個隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物可提前拔管手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動力不夠時，可應(yīng)用輔助控制通氣模式短時間恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機(jī),長期機(jī)械通氣的撤機(jī),除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)，撤機(jī)失敗3個月，稱為長期機(jī)械通氣（PMV）?？祻?fù)的長期機(jī)械通氣患者，ICU不是適宜的治療場所部分長期機(jī)械通氣的患者通過有計(jì)劃的鍛煉仍有撤機(jī)的希望

17、使用輔助模式并逐漸降低通氣條件可鍛煉患者的呼吸肌，通常通氣支持條件降低到一半時，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟不能撤機(jī)的患者應(yīng)制定終身的機(jī)械通氣方案,,推薦意見7長期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機(jī)策略。（B級）,一、氣管拔管的指征,具備以下所有指征時，可考慮氣管拔管1.撤離呼吸機(jī)成功，觀察1-2天。血?dú)夥治稣＃?FiO2＜0.4 ），估計(jì)不再行機(jī)械通氣治療2.病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)3.咳嗽力量

18、較大，能自行排痰4.自主潮氣量＞5ml/Kg；呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分，嬰幼兒＜40次/分5.檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢6.下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管7.胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸,二、拔管方法,1.準(zhǔn)備吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等器具物品2.拔管前吸干凈存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物。放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管3.拔管前吸入50-100%氧氣

19、1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次,二、拔管方法,4.將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5秒鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出5.拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐誤吸6.密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管,二、拔管方法,7.氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口

20、，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可從造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵塞造口，間斷換藥，使其自行愈合。8.拔管后若發(fā)生喉痙攣或喘鳴的患者，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，可以應(yīng)用皮質(zhì)激素和腎上腺素或NPPV而不需再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。,拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥,1.喉痙攣：2.胃內(nèi)容物反流誤吸：3.咽痛：4.喉痛：5.喉或聲門下水腫：,6.喉潰瘍：7.氣管炎：8.氣管狹窄

21、：9.聲帶麻痹：10.勺狀軟骨脫臼：,重視并處理好以上拔管的并發(fā)癥無疑十分重要！,病例分享（后記）,本文討論的病例于4月2日起按照3天間斷撤離的計(jì)劃，以SIMV/PSV模式進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練，白天逐步降低SIMV指令呼吸次數(shù)至6~8次，降低供氧濃度為0.35，并適量應(yīng)用呼吸興奮劑和催醒劑，夜間則繼續(xù)加大呼吸支持條件，讓患者呼吸機(jī)充分休息。4月4日上午進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）即低水平壓力支持，CPAP/PSV5cmH2O持續(xù)30分鐘，以