張齊龍機械通氣規(guī)范化脫機流程

1、江西省胸科醫(yī)院,機械通氣規(guī)范化脫機流程,江 西 省 胸 科 醫(yī) 院重癥醫(yī)學(xué)科 張齊龍,江西省胸科醫(yī)院,內(nèi) 容,機械通氣撤機思路機械通氣撤機流程,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣與撤機過程,Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056,,呼衰治療,撤機開始時機判斷,測定生理指標，評估撤機,自主呼吸試驗,拔管,失敗者重新插管,,,,,,江西省胸科醫(yī)院

2、,Why wean early?,為何要早期脫機拔管,降低VAP,減少ICU 住院天數(shù),減少總 住院天數(shù),降低合并癥 與死亡率,降低 費用,增加ICU病床使用率,增加不良預(yù)后發(fā)生率,江西省胸科醫(yī)院,,是導(dǎo)致患者死亡、ICU住院日延長的獨立危險因素!,機械通氣拔管失敗--,Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1

3、997;112;186-192,,,,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣撤機過程,撤機的方式：,呼吸作功,呼吸機,病人,,,,直接結(jié)束通氣支持,逐步結(jié)束通氣支持,江西省胸科醫(yī)院,臨床如何實施規(guī)范化脫機流程？,,江西省胸科醫(yī)院,指南、共識,機械通氣與脫機指南--2012中華重癥醫(yī)學(xué)分會,2016 ATS／ACCP臨床實踐指南：機械通氣脫機,2016 BTS／ICS指南：成人急性呼吸衰竭的通氣管理,中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016中華醫(yī)

4、學(xué)雜）,江西省胸科醫(yī)院,脫機流程,重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范.流程.實踐---2011高清版（邱海波）,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣撤機篩查,重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范.流程.實踐---2011高清版（邱海波）,,,,,江西省胸科醫(yī)院,撤機篩查通過后,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,一、機械通氣撤機篩查呼吸衰竭：下列原因中--機械通氣解決的問題？,神經(jīng)系統(tǒng)疾患：顱腦外傷、腦炎、腦血管疾患、嗎啡等鎮(zhèn)靜藥物中毒等。神經(jīng)肌肉疾患：重癥肌無力、肌炎、肌營養(yǎng)不

5、良原因引起的呼吸肌疲勞。胸廓疾患：畸形、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、胸廓改型術(shù)等。氣道堵塞：喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、腫瘤異物導(dǎo)致氣道梗阻。肺部疾患：COPD、嚴重肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)。肺水腫及肺血管病變：心源性肺水腫、ARDS等。 術(shù)后支持的組成部分：各種大手術(shù)后呼吸功能抑制時。,f,Vt,Vt、f,f、 Vt、PEEP,？,f、 Vt、PEEP,f、Vt、PEEP,江西省胸科醫(yī)院,COPD患者呼吸衰竭撤機篩查,1、病因去

6、除2、氧合指標3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,,COPD患者呼吸系統(tǒng)阻力↑-- 在出現(xiàn)呼吸衰竭時呼氣相小氣道動態(tài)陷閉產(chǎn)生肺動態(tài)過度充盈及PEEPi 吸氣負荷↑,導(dǎo)致通氣↓ 呼吸肌疲勞、 無力，呼吸衰竭,,,,,動態(tài)肺過度充盈（ DHI）,,江西省胸科醫(yī)院,哮 喘--CAS呼吸衰竭撤機篩查,,,動態(tài)肺過度充盈（ DHI）,,1、病因去除2、

7、氧合指標3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,ARDS撤機篩查,,1、病因去除2、氧合指標3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,結(jié)構(gòu)性肺病呼吸衰竭撤機篩查,,1、病因去除2、氧合指標3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣撤機篩查通過,二、3分鐘自主呼吸試驗（SBT）,現(xiàn)認為進行正規(guī)的自主呼吸試驗是安全、有效、可避免其他指標測定的最好的評估方法，是一項綜合 性的指標。,江西省胸科醫(yī)院,

8、正 規(guī) 的 SBT,讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長的SBTSBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（成人:5~8cmH2O,兒童:10cmH2O）； ② T型管法；③持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用),江西省胸科醫(yī)院,三、3分鐘SBT觀察指標,通過！,江西省胸科醫(yī)院,四、30-120分鐘SBT觀察指標,通氣標準,氧合標準,肺儲備,,,江西省胸科醫(yī)

9、院,常用撤機模式的研究和評價,PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV；ASV；SMARTCARE,江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗（SBT）失敗的標準,江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗（SBT）失敗的標準,江西省胸科醫(yī)院,撤機失敗的常見原因,1.氣道分泌物潴留；2.呼吸肌疲勞；3.上氣道阻塞；4.有明顯的酸堿失衡；5.呼吸中樞興奮性降低：如鎮(zhèn)靜劑，高濃度給氧。,江西省胸科醫(yī)院,SBT失敗后要采取完全通氣支

10、持方式，24h再重新進行SBT,SBT的失敗經(jīng)常是由于持續(xù)的呼吸系統(tǒng)機械力學(xué)異常，不可能迅速逆轉(zhuǎn),SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長時間才能完全恢復(fù),在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過度負荷的危險,SBT失敗推薦用A/C或PSV模式。參數(shù)設(shè)置，要減少呼吸負荷，包括呼吸機觸發(fā)敏感性，當發(fā)生auto-PEEP時加用適當水平的PEEP，提供與患者通氣需要相匹配的流量，以及適當?shù)暮粑?/p>

11、周期時間以避免氣體陷閉。,江西省胸科醫(yī)院,五、30-120分鐘SBT通過后—氣道評估,,江西省胸科醫(yī)院,氣道通暢性評估,有無氣道梗阻,氣道分泌物的量和形狀,江西省胸科醫(yī)院,氣道保護能力評估,氣道保護能力,,,江西省胸科醫(yī)院,,江西省胸科醫(yī)院,六、拔管操作程序,1.一般安排在上午拔管；2.向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；3.抬高頭部，和軀干呈40-90°角；4.檢查臨床的基礎(chǔ)情況（生命體征和血氣）；5.床邊備有隨時

12、可用的充分濕化的氧氣源；6.備有隨時可重新插管的各種器械；7.吸盡分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入濕化的氧；8.鼓勵用力咳嗽，必要時吸痰；9.仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫等，使用激素？10.如發(fā)生進行性缺氧、酸中毒或喉痙攣等，即重新插管。,江西省胸科醫(yī)院,根據(jù)撤機的困難程度和時間可將患者分為3組,① 單純撤機（simple weaning）組：患者首次嘗試即成功撤機；② 困難撤

13、機（difficult weaning）組：患者首次撤機失敗、需要＜3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機；③ 延遲撤機（prolonged weaning）組：患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過7天方能撤機?！渭兂窓C組占所有撤機患者的69%，患者死亡率約為12%，其他兩組患者死亡率為31%。,江西省胸科醫(yī)院,撤機困難組的通氣策略,機械通氣患者撤機失敗病例 當初次SBT失敗后，須

14、選擇合適的通氣模式，使呼吸功能和呼吸負荷達到平衡，避免膈肌萎縮或疲勞。PSV 對撤機困難的患者給予PSV，撤機時間較同步間歇指令通氣（SIMV）縮短，而與間斷的T型管試驗無明顯差異。無創(chuàng)通氣 在撤機過程中，無創(chuàng)通氣（NIV）主要用于3類患者：① 不能耐受撤機試驗者；② 拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭者；③常規(guī)撤機失敗者。,江西省胸科醫(yī)院,Noninvasive MV,七、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣脫機方案,

15、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略“肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出,Positive pressure ventilation,Invasive MV,,early,,PIC,,VAP,PulmonaryInfection,,江西省胸科醫(yī)院,,,,,江西省胸科醫(yī)院,有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣指征,􀁠基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定或改善􀁠不存在緊急插管的因素􀁠沒有頜面部損傷􀁠患者清醒或

16、僅存在因PCO2過高導(dǎo)致的意識障礙􀁠較好的咳嗽反應(yīng)和咳嗽能力􀁠病人與無創(chuàng)很好的配合,江西省胸科醫(yī)院,氣管切開的時機,急性咽喉部阻塞經(jīng)喉插管＞2周，并充分考慮病情的可逆性對患者生活質(zhì)量的影響重視氣管切開后氣道狹窄,江西省胸科醫(yī)院,破傷風(fēng),,江西省胸科醫(yī)院,COPD機械通氣,營養(yǎng)支持，促蛋白合成改善腦代謝，提高意識水平……,江西省胸科醫(yī)院,小 結(jié),機械通氣撤機拔管時機的選擇應(yīng)該建立在