癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)

1、癌痛規(guī)范化診療流程 及病歷評審標(biāo)準(zhǔn),青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科,目錄,癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享,1. 醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分) (1) 組織機(jī)構(gòu) (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理評估 (2分) (4) 人員參與 (3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分) (1) 組織管理 (10分) (

2、2) 疼痛評估 (16分) (3) 疼痛規(guī)范化治療 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 藥劑管理(15分) (1) 人員參與 (4分) (2) 藥品配備(3分) (3) 處方管理(8分)4. 麻醉科 (2分),GPM評分標(biāo)準(zhǔn) （100分）,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,診療流程,,1疼痛篩查,1 疼痛篩查,,疼痛篩查,疼痛---進(jìn)一步全面評估無痛---

3、后續(xù)隨訪篩查,2 疼痛評估,,疼痛評估,評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài),常規(guī)評估,醫(yī)護(hù)人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄鑒別爆發(fā)痛原因列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容,入院8小時內(nèi),體溫單,,量化評估,最近24小時最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況,入院8小時內(nèi),量化評估,面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS),,,無,最常用——NRS+VRS

4、,全面評估,疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學(xué)檢查）社會心理因素既往史,入院24小時內(nèi)（自評表要求8小時內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月,BPI表,3 疼痛診斷,,疼痛診斷,病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤因素性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征,4 規(guī)范治

5、療,,治療方法,病因藥物治療非藥物治療,藥物治療,三階梯止痛原則疼痛分度藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定,輕度（1-3）分,,中度（4-6分）、重度（7-10分）,藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量,,芬太尼透皮貼劑：25ug/h =美施康定 30mg q12h =奧施康定 20mg q12h,藥物轉(zhuǎn)換示例,如：目前應(yīng)用美施康定60mg q12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mg ih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。,阿片藥物劑量滴定

6、的目的,充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量,27,成人癌痛治療指南,未使用阿片類藥物的患者,疼痛評分7~10(疼痛急癥),疼痛評分1~3,疼痛評分4~6,快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進(jìn)行宣教f,進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對腸道癥狀進(jìn)

7、行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進(jìn)行宣教f,如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或 考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進(jìn)行宣教f,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和

8、功能需求的期望目標(biāo),在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo),在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo),見未控疼痛的后續(xù)治療,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,,,,,何時需要滴定,未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要

9、高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者,Mercadante S European Journal of Pain 2007,滴定流程I,速效嗎啡滴定依據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》與NCCN指南略有不同,短效阿片滴定方法,第一步：起始劑量首次給藥后，注意動態(tài)評估第二步：根據(jù)前24小時短效阿片劑量，切換至長效阿片類藥物并處方短效阿片類藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛,滴定流程II,奧施康定滴定流程參照衛(wèi)生部《癌

10、癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》,,速效嗎啡解救,奧施康定獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,,,奧施康定劑量滴定的方法（第一步）,奧施康定劑量滴定的方法（第二步）,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛,奧施康定劑量滴定的方法（第三步）,預(yù)防處理不良反應(yīng),便秘：同時處方通便藥物惡心、

11、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制,患者及家屬宣教,疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量,難治性疼痛處理,三級醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會診,5 動態(tài)評估,,動態(tài)評估,療效：每日評估至少1次 爆發(fā)痛隨時評估不良反應(yīng)：對癥處理,療效目標(biāo),6 出院隨訪,,出院隨訪,電話

12、隨訪門診就診記錄疼痛日記,目錄,癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享,病歷,規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的依據(jù),,,,,,,,,,,,入院記錄,現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征,,,,首程,全面評估需在24小時內(nèi)完成建議入院記錄/首程中記錄或入院后24小時內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療,,,日常病程,時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定----分析記錄更換藥物-

13、---分析記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評估NRS評分癌痛、治療及不良反應(yīng),更換藥物,疼痛穩(wěn)定時再次全面評估,,藥物加量,,療效及副作用,,,爆發(fā)痛,有爆發(fā)痛及時（不是隨時）記錄病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評分、分析原因及誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整,,加用其他治療,,,,難治性疼痛,?？茣\多學(xué)科會診,多科會診,,出院記錄,診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況,,出院記錄,

14、出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話,出院病歷自查,癌痛患者登記本BPI表麻醉藥物使用知情同意書醫(yī)囑單病歷書寫規(guī)范出院后隨訪,目錄,癌痛規(guī)范化診療流程病歷評審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享,病例介紹,老年男性，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肛周疼痛----疼痛診斷：腫瘤復(fù)發(fā)引起的傷害感受性疼痛NRS 4-6分---------------------------------中度疼痛既往用藥：芬太尼透皮貼劑 8.4mg*2貼

15、美施康定 90mg q12h氨酚羥考酮 1片 tid----不規(guī)范用藥，擬行劑量轉(zhuǎn)換及劑量滴定,劑量轉(zhuǎn)換,原24小時藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定 147.5mg q12h,劑量滴定,原24小時藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定 147.5mg q12h 確定滴定起始劑量為120mg q12h首次給藥120mg，1h后NRS 3分12h后再次給予120mg，NRS3分第二日仍以120mg q12h起始，晚上服藥前出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS 6分，考

16、慮為藥物劑量不足。解救治療：嗎啡15mg ih（日劑量的12.5%），NRS降至3分第三日起始劑量為120mg+15mg≈140mg q12h，NRS穩(wěn)定在1-3之間,體會,奧施康定既有速效成分，快速緩解疼痛；又有緩釋成分，q12h給藥，依從性好奧施康定滴定流程可在1-2天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定有效劑量，更方便快捷耐受性好,隨訪,疼痛加重奧施康定加量至200mg q12h后出現(xiàn)帶狀皰疹，加用加巴噴丁 0.3g tid奧施康定逐