機械通氣規(guī)范化脫機流程

1、江西省胸科醫(yī)院,機械通氣規(guī)范化脫機流程,江 西 省 胸 科 醫(yī) 院重癥醫(yī)學科 張齊龍,江西省胸科醫(yī)院,內 容,機械通氣撤機思路機械通氣撤機流程,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣與撤機過程,Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056,,呼衰治療,撤機開始時機判斷,測定生理指標，評估撤機,自主呼吸試驗,拔管,失敗者重新插管,,,,,,江西省胸科醫(yī)院

2、,Why wean early?,為何要早期脫機拔管,降低VAP,減少ICU 住院天數,減少總 住院天數,降低合并癥 與死亡率,降低 費用,增加ICU病床使用率,增加不良預后發(fā)生率,江西省胸科醫(yī)院,,是導致患者死亡、ICU住院日延長的獨立危險因素!,機械通氣拔管失敗--,Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1

3、997;112;186-192,,,,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣撤機過程,撤機的方式：,呼吸作功,呼吸機,病人,,,,直接結束通氣支持,逐步結束通氣支持,江西省胸科醫(yī)院,臨床如何實施規(guī)范化脫機流程？,,江西省胸科醫(yī)院,指南、共識,機械通氣與脫機指南--2012中華重癥醫(yī)學分會,2016 ATS／ACCP臨床實踐指南：機械通氣脫機,2016 BTS／ICS指南：成人急性呼吸衰竭的通氣管理,中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識（2016中華醫(yī)

4、學雜）,江西省胸科醫(yī)院,脫機流程,重癥醫(yī)學：規(guī)范.流程.實踐---2011高清版（邱海波）,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣撤機篩查,重癥醫(yī)學：規(guī)范.流程.實踐---2011高清版（邱海波）,,,,,江西省胸科醫(yī)院,撤機篩查通過后,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,一、機械通氣撤機篩查呼吸衰竭：下列原因中--機械通氣解決的問題？,神經系統(tǒng)疾患：顱腦外傷、腦炎、腦血管疾患、嗎啡等鎮(zhèn)靜藥物中毒等。神經肌肉疾患：重癥肌無力、肌炎、肌營養(yǎng)不

5、良原因引起的呼吸肌疲勞。胸廓疾患：畸形、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、胸廓改型術等。氣道堵塞：喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、腫瘤異物導致氣道梗阻。肺部疾患：COPD、嚴重肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)。肺水腫及肺血管病變：心源性肺水腫、ARDS等。 術后支持的組成部分：各種大手術后呼吸功能抑制時。,f,Vt,Vt、f,f、 Vt、PEEP,？,f、 Vt、PEEP,f、Vt、PEEP,江西省胸科醫(yī)院,COPD患者呼吸衰竭撤機篩查,1、病因去

6、除2、氧合指標3、血流動力學4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,,COPD患者呼吸系統(tǒng)阻力↑-- 在出現呼吸衰竭時呼氣相小氣道動態(tài)陷閉產生肺動態(tài)過度充盈及PEEPi 吸氣負荷↑,導致通氣↓ 呼吸肌疲勞、 無力，呼吸衰竭,,,,,動態(tài)肺過度充盈（ DHI）,,江西省胸科醫(yī)院,哮 喘--CAS呼吸衰竭撤機篩查,,,動態(tài)肺過度充盈（ DHI）,,1、病因去除2、

7、氧合指標3、血流動力學4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,ARDS撤機篩查,,1、病因去除2、氧合指標3、血流動力學4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,結構性肺病呼吸衰竭撤機篩查,,1、病因去除2、氧合指標3、血流動力學4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,機械通氣撤機篩查通過,二、3分鐘自主呼吸試驗（SBT）,現認為進行正規(guī)的自主呼吸試驗是安全、有效、可避免其他指標測定的最好的評估方法，是一項綜合 性的指標。,江西省胸科醫(yī)院,

8、正 規(guī) 的 SBT,讓患者SBT數分鐘，以確定患者能否做更長的SBTSBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（成人:5~8cmH2O,兒童:10cmH2O）； ② T型管法；③持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用),江西省胸科醫(yī)院,三、3分鐘SBT觀察指標,通過！,江西省胸科醫(yī)院,四、30-120分鐘SBT觀察指標,通氣標準,氧合標準,肺儲備,,,江西省胸科醫(yī)

9、院,常用撤機模式的研究和評價,PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV；ASV；SMARTCARE,江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗（SBT）失敗的標準,江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗（SBT）失敗的標準,江西省胸科醫(yī)院,撤機失敗的常見原因,1.氣道分泌物潴留；2.呼吸肌疲勞；3.上氣道阻塞；4.有明顯的酸堿失衡；5.呼吸中樞興奮性降低：如鎮(zhèn)靜劑，高濃度給氧。,江西省胸科醫(yī)院,SBT失敗后要采取完全通氣支

10、持方式，24h再重新進行SBT,SBT的失敗經常是由于持續(xù)的呼吸系統(tǒng)機械力學異常，不可能迅速逆轉,SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長時間才能完全恢復,在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過度負荷的危險,SBT失敗推薦用A/C或PSV模式。參數設置，要減少呼吸負荷，包括呼吸機觸發(fā)敏感性，當發(fā)生auto-PEEP時加用適當水平的PEEP，提供與患者通氣需要相匹配的流量，以及適當的呼吸

11、周期時間以避免氣體陷閉。,江西省胸科醫(yī)院,五、30-120分鐘SBT通過后—氣道評估,,江西省胸科醫(yī)院,氣道通暢性評估,有無氣道梗阻,氣道分泌物的量和形狀,江西省胸科醫(yī)院,氣道保護能力評估,氣道保護能力,,,江西省胸科醫(yī)院,,江西省胸科醫(yī)院,六、拔管操作程序,1.一般安排在上午拔管；2.向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；3.抬高頭部，和軀干呈40-90°角；4.檢查臨床的基礎情況（生命體征和血氣）；5.床邊備有隨時

12、可用的充分濕化的氧氣源；6.備有隨時可重新插管的各種器械；7.吸盡分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管導管，經鼻導管吸入濕化的氧；8.鼓勵用力咳嗽，必要時吸痰；9.仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫等，使用激素？10.如發(fā)生進行性缺氧、酸中毒或喉痙攣等，即重新插管。,江西省胸科醫(yī)院,根據撤機的困難程度和時間可將患者分為3組,① 單純撤機（simple weaning）組：患者首次嘗試即成功撤機；② 困難撤

13、機（difficult weaning）組：患者首次撤機失敗、需要＜3次SBT或首次SBT失敗后7天內成功撤機；③ 延遲撤機（prolonged weaning）組：患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過7天方能撤機。　單純撤機組占所有撤機患者的69%，患者死亡率約為12%，其他兩組患者死亡率為31%。,江西省胸科醫(yī)院,撤機困難組的通氣策略,機械通氣患者撤機失敗病例 當初次SBT失敗后，須

14、選擇合適的通氣模式，使呼吸功能和呼吸負荷達到平衡，避免膈肌萎縮或疲勞。PSV 對撤機困難的患者給予PSV，撤機時間較同步間歇指令通氣（SIMV）縮短，而與間斷的T型管試驗無明顯差異。無創(chuàng)通氣 在撤機過程中，無創(chuàng)通氣（NIV）主要用于3類患者：① 不能耐受撤機試驗者；② 拔管后48小時內出現急性呼吸衰竭者；③常規(guī)撤機失敗者。,江西省胸科醫(yī)院,Noninvasive MV,七、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣脫機方案,

15、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略“肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出,Positive pressure ventilation,Invasive MV,,early,,PIC,,VAP,PulmonaryInfection,,江西省胸科醫(yī)院,,,,,江西省胸科醫(yī)院,有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣指征,􀁠基礎疾病穩(wěn)定或改善􀁠不存在緊急插管的因素􀁠沒有頜面部損傷􀁠患者清醒或

16、僅存在因PCO2過高導致的意識障礙􀁠較好的咳嗽反應和咳嗽能力􀁠病人與無創(chuàng)很好的配合,江西省胸科醫(yī)院,氣管切開的時機,急性咽喉部阻塞經喉插管＞2周，并充分考慮病情的可逆性對患者生活質量的影響重視氣管切開后氣道狹窄,江西省胸科醫(yī)院,破傷風,,江西省胸科醫(yī)院,COPD機械通氣,營養(yǎng)支持，促蛋白合成改善腦代謝，提高意識水平……,江西省胸科醫(yī)院,小 結,機械通氣撤機拔管時機的選擇應該建立在

17、患者呼吸衰竭病因祛除并且基礎情況改善的條件下正確實施脫機流程以及進行氣道評估是關鍵環(huán)節(jié)無創(chuàng)序貫通氣是困難拔管患者有價值的輔助手段,江西省胸科醫(yī)院,THANK YOU ！,1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多?！　?、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。　　3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努

18、力!　　4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!　　5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現在?！　?

19、、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣?！　?、生命的美麗，永遠展現在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中?！　?、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡

20、?！　?、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。　　10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。　　11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄

21、就你人生的高點?！　?2、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱?！　?3、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人?！　?4、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡?！　?5、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不

22、覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!　　16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事?！　?7、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，

23、去發(fā)現生命中真正重要的東西。　　18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數個沒有未來的夜時，你就更想展現精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行?！　?9、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功?！　?0、每一個成就和長進，都蘊含著曾經受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。　　1、這世上

24、，沒有誰活得比誰容易，只是有人在呼天搶地，有人在默默努力。　　2、當熱誠變成習慣，恐懼和憂慮即無處容身。缺乏熱誠的人也沒有明確的目標。熱誠使想象的輪子轉動。一個人缺乏熱誠就象汽車沒有汽油。善于安排玩樂和工作，兩者保持熱誠，就是最快樂的人。熱誠使平凡的話題變得生動。　　3、起點低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一場馬拉松比賽，拼的不是起點，而是堅持的耐力和成長的速度。只要努力不止，進步也會不止?！　?、如果你不相信努力和時光，那么時

25、光第一個就會辜負你。不要去否定你的過去，也不要用你的過去牽扯你的未來。不是因為有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望?！　?、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動自己才能推動世界，只要推動自己就能推動世界?！　?、人性本善，純如清溪流水凝露瑩爍。欲望

26、與情緒如風沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍的心蒙蔽。但我知道，每個人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處?！　?、每個人的心里，都藏著一個了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂觀，培養(yǎng)著豁達，堅持著善良，只要在路上，就沒有到達不了的遠方！　　8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會因為你的抱怨不滿而為你改變，你能做到的只有改變你自己！　　9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天賜，

27、不都是一路披荊斬棘才換來的。　　10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你會覺得解脫。但舌頭總會不由自主地往那個空空的牙洞里舔，一天數次。不痛了不代表你能完全無視，留下的那個空缺永遠都在，偶爾甚至會異常掛念。適應是需要時間的，但牙總是要拔，因為太痛，所以終歸還是要放手，隨它去?！　?1、這個世界其實很公平，你想要比別人強，你就必須去做別人不想做的事，你想要過更好的生活，你就必須去承受更多的困難，承受別人不能承受的壓力?！　?2、逆境給

28、人寶貴的磨煉機會。只有經得起環(huán)境考驗的人，才能算是真正的強者。自古以來的偉人，大多是抱著不屈不撓的精神，從逆境中掙扎奮斗過來的?！　?3、不同的人生，有不同的幸福。去發(fā)現你所擁有幸運，少抱怨上蒼的不公，把握屬于自己的幸福。你，我，我們大家都可以經歷幸福的人生?！　?4、給自己一份堅強，擦干眼淚；給自己一份自信，不卑不亢；給自己一份灑脫，悠然前行。輕輕品，靜靜藏。為了看陽光，我來到這世上；為了與陽光同行，我笑對憂傷?！　?5、總不能

29、流血就喊痛，怕黑就開燈，想念就聯系，疲憊就放空，被孤立就討好，脆弱就想家，不要被現在而蒙蔽雙眼，終究是要長大，最漆黑的那段路終要自己走完?！　?6、在路上，我們生命得到了肯定，一路上，我們有失敗也有成功，有淚水也有感動，有曲折也有坦途，有機遇也有夢想。一路走來，我們熟悉了陌生的世界，我們熟悉了陌生的面孔，遇人無數，匆匆又匆匆，有些成了我們忘不掉的背影，有些成了我們一生的風景。我笑，便面如春花，定是能感動人的，任他是誰?！　?7、努力

30、是一種生活態(tài)度，與年齡無關。所以，無論什么時候，千萬不可放縱自己，給自己找懶散和拖延的借口，對自己嚴格一點兒，時間長了，努力便成為一種心理習慣，一種生活方式！　　18、自己想要的東西，要么奮力直追，要么干脆放棄。別總是逢人就喋喋不休的表決心或者哀怨不斷，做別人茶余飯后的笑點?！　?9、即使不能像依米花那樣畫上完美的感嘆號，但我們可以歌詠最感人的詩篇；即使不能阻擋暴風雨的肆虐，但我們可以左右自己的心情；即使無法預料失敗的打擊，但我們可

31、以把它當作成功的一個個驛站?！　?0、能力配不上野心，是所有煩擾的根源。這個世界是公平的，你要想得到，就得學會付出和堅持。每個人都是通過自己的努力，去決定生活的樣子。1、只要有堅強的意志力，就自然而然地會有能耐、機靈和知識?！　?、你們應該培養(yǎng)對自己，對自己的力量的信心，百這種信心是靠克服障礙，培養(yǎng)意志和鍛煉意志而獲得的。　　3、堅強的信念能贏得強者的心，并使他們變得更堅強?！　?、天行健，君子以自強不息。　　5、有百折不撓

32、的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是無敵的物質力量有更強大的威力?！　?、永遠沒有人力可以擊退一個堅決強毅的希望?！　?、意大利有一句諺語：對一個歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子……我現在按照這一公式拙劣地摹仿為：對一個要成為不負于高爾基所聲稱的那種“人”的要求，首先是意志、意志和意志?！　?、執(zhí)著追求并從中得到最大快樂的人，才是成功者?！　?、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！　?0、發(fā)現者，尤其是一個初出茅廬的年輕發(fā)現者

33、，需要勇氣才能無視他人的冷漠和懷疑，才能堅持自己發(fā)現的意志，并把研究繼續(xù)下去?！　?1、我的本質不是我的意志的結果，相反，我的意志是我的本質的結果，因為我先有存在，后有意志，存在可以沒有意志，但是沒有存在就沒有意志?！　?2、公共的利益，人類的福利，可以使可憎的工作變?yōu)榭少F，只有開明人士才能知道克服困難所需要的熱忱?！　?3、立志用功如種樹然，方其根芽，猶未有干；及其有干，尚未有枝；枝而后葉，葉而后花。　　14、意志的出現不是對

34、愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一個更高的意識水平上?！　?5、無論是美女的歌聲，還是鬢狗的狂吠，無論是鱷魚的眼淚，還是惡狼的嚎叫，都不會使我動搖?！　?6、即使遇到了不幸的災難，已經開始了的事情決不放棄?！　?7、最可怕的敵人，就是沒有堅強的信念?！　?8、既然我已經踏上這條道路，那么，任何東西都不應妨礙我沿著這條路走下去?！　?9、意志若是屈從，不論程度如何，它都幫助了暴力。　　20、有了堅定的意志，就等于給雙腳添了一

35、對翅膀?！　?1、意志堅強，就會戰(zhàn)勝惡運。　　22、只有剛強的人，才有神圣的意志，凡是戰(zhàn)斗的人，才能取得勝利。　　23、卓越的人的一大優(yōu)點是：在不利和艱難的遭遇里百折不撓?！　?4、疼痛的強度，同自然賦于人類的意志和剛度成正比。　　25、能夠巋然不動，堅持正見，度過難關的人是不多的?！　?6、鋼是在烈火和急劇冷卻里鍛煉出來的，所以才能堅硬和什么也不怕。我們的一代也是這樣的在斗爭中和可怕的考驗中鍛煉出來的，學習了不在生活面前屈