程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用

1、程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用,,背景,機(jī)械通氣（MV）的最終目的是使患者脫機(jī)， 回歸自主、 平穩(wěn)的呼吸模式。但如何能使危重患者盡早安全脫機(jī)， 一直是胸科及ICU醫(yī)生研究的臨床熱點(diǎn)課題。,概念,有創(chuàng)機(jī)械通氣—— 定義：是指建立人工氣道后與呼吸機(jī)連接的通氣方法。 目的：改善通氣和氧合，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，減少呼吸做功和氧耗。 作用：防治呼吸功能不全和支持心臟功能的重

2、要手段。,概念,脫機(jī)—— 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。,程序化脫機(jī)—— 是近年來臨床醫(yī)護(hù)人員為患者撤離呼吸機(jī)時采取的有計劃的脫機(jī)拔管的方法，包括預(yù)測脫機(jī)的指標(biāo)（篩查試驗(yàn)），自主呼吸試驗(yàn)(SBT)、拔除氣管導(dǎo)管等，區(qū)別了以往的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)的方法。,,1.,程序化脫機(jī)過程,篩查試驗(yàn),自主呼吸試驗(yàn),拔除氣管導(dǎo)管,篩查試驗(yàn)：適應(yīng)證,篩查試驗(yàn)： 對有創(chuàng)機(jī)械

3、通氣超過24 h者，于每天早晨進(jìn)行一次篩查試驗(yàn)。 患者通過篩查試驗(yàn)后方可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。,④ COPD患者—,篩查試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn),①病因—導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除，呼吸肌力量恢復(fù)好。②停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑>6h。 PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0

4、.4-0.5 PH≥7.25 PH＞7.30 PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪⑤無活動性心肌缺血。,,,③氧合指標(biāo)—,篩查試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn),⑥血流動力學(xué)—— 穩(wěn)定：?；蛏儆醚芑钚运幬?，多巴胺80g/L，總蛋白

5、>55g/L，血電解質(zhì)鉀>3.3mmol/L、鈉>130mmol/L、磷>0.5mmol/L、鈣>1.5mmol/L。⑦自主呼吸 —— 有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮氣量>5ml/Kg，PSV<15cmH2O，PEEP<10cmH2O，最大吸氣負(fù)壓<20cmH2O。⑧撤機(jī)前PH值接近正常（7.35-7.45），F(xiàn)iO2 40%-50%， PO2 ≥60mmHg。⑨

6、神志清楚、咳嗽反射良好。,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,SBT是評價患者在沒有呼吸機(jī)支持時呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報道，30分鐘的SBT預(yù)測脫機(jī)的價值與120分鐘SBT相當(dāng)。但COPD患者建議行120minSBT以預(yù)測撤機(jī)成功率。,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,進(jìn)入SBT的所有患者均可采用直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5L／min。3min SBT：試驗(yàn)過程中應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，當(dāng)患者超出下列指標(biāo)時應(yīng)立即中止SBT，轉(zhuǎn)為MV：

7、 ①呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）8次／min或4mL／kg； ⑤SpO2>90％。,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,若患者通過3分鐘SBT后，則繼續(xù)完成SBT30~120 min。(2)30~120 min SBT：試驗(yàn)中持續(xù)監(jiān)測下列指標(biāo)，每15 min記錄1次。,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,SBT成功標(biāo)準(zhǔn)： SpO2>90％，PaO2>60 mmHg，pH>7.32，PaCO2

8、增加<10mmHg，HR<120-140次/min或改變<20％，90mmHg<SBP<180mmHg或改變<20％，RR<35次／min或改變<50％，神志清楚，無感覺不適，無發(fā)汗，無輔助呼吸肌參與呼吸。 在規(guī)定的試驗(yàn)時間內(nèi)達(dá)到上述SBT成功標(biāo)準(zhǔn)，表示試驗(yàn)成功，則可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔管。,SBT的實(shí)施,一階段（3minSBT）,二階段（120minSBT）,密切監(jiān)測生命體征

9、,,,★進(jìn)入SBT的所有患者均可采用直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5L／min。,SBT：一階段—3min,★醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率： ＜140次/分或變化＜20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90% 當(dāng)患者超出上述指標(biāo)時應(yīng)立即中止SBT，轉(zhuǎn)為MV。,SBT：二階段—30～120min,,客觀指標(biāo),生命體征,

10、氣道評估,,,,,撤機(jī)拔管指標(biāo),SBT：二階段—30～120min,,,,動脈血?dú)狻狥iO2＜40%,SPO2≥90%PaO2≥60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg,血流動力學(xué)——HR ＜120 ～140次/分或改變＜20%90mmHg＜ SBP <180mmHg或改變＜20%，且不需要依賴血管活性藥物,客觀指標(biāo),主觀指標(biāo),氣道評估,,RR<35次／min或改變<50％；無新發(fā)或過度

11、嗜睡、焦慮、煩躁不安；新發(fā)或加重的呼吸困難無出汗無呼吸做功增加的表現(xiàn),氣道通暢度評價氣道保護(hù)能力評價,,SBT:二階段—30～120min,上述客觀及主觀指標(biāo)中任意一項(xiàng)出現(xiàn)異常均提示SBT失敗，不能拔除氣管插管，需返回SBT前機(jī)械通氣參數(shù)繼續(xù)機(jī)械通氣待第2天再次試驗(yàn)，對于SBT尚未達(dá)到2 h但已明顯出現(xiàn)上述指標(biāo)變化者隨時終止SBT。,SBT:二階段—30～120min,氣道通暢度評價,漏氣試驗(yàn)——?dú)饽衣饬浚?10ml或小于輸

12、出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加,SBT:二階段—30～120min,氣道保護(hù)能力評價— 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效清除氣管內(nèi)分泌物、防止誤則應(yīng)繼續(xù)保留氣管內(nèi)

13、導(dǎo)管，直至具備上述條件。,,,,咳嗽峰流速測量,,程序化脫機(jī)拔管,拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察,氣管插管用物氣管切開包吸痰的裝置面罩簡易呼吸器開口器喉鏡急救藥品,程序化脫機(jī)拔管,拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后的觀察,①心理疏導(dǎo)（拔管的重要性、拔管時的注意事項(xiàng)、拔管時的配合）②呼吸功能的鍛煉（深慢呼吸、縮唇式或腹式呼吸指導(dǎo)深吸氣后作咳痰動作）③半坐位或坐位

14、,程序化脫機(jī)拔管,拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察,拔管中護(hù)士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生,程序化脫機(jī)拔管拔管,拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察,有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難,程序化脫機(jī)拔管,拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察,有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難,拔管—程序,予以坐位或半

15、臥位,解除氣管導(dǎo)管固定帶,吸痰管置于插管中邊吸邊拔,解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察,,徹底吸引氣道及口咽部分泌物,,,,氣管內(nèi)導(dǎo)管放氣,,,予以合適氧療,,拔管后護(hù)理,視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時禁食注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備采用序貫治療：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣,在圍拔管期發(fā)揮重要作用,拔管成功判斷,拔除氣管插管后給予氧療，伴或不伴無創(chuàng)通氣，48 h