無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用

1、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用,,一、定義,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是指不建立人工氣道，采用面罩或鼻罩等而進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)。 無(wú)創(chuàng)負(fù)壓機(jī)械通氣 Non-invasive negative pressure ventilation NNPV 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 Non-invasive positive pressure ventilation NIPPV,二、無(wú)創(chuàng)正壓通氣NIPPV的通氣方式,容量控制通氣

2、壓力控制通氣 （PCV）（T模式）雙水平氣道正壓通氣 （BIPAP） 壓力支持通氣 （PSV）（S模式） 持續(xù)氣道正壓通氣 （CPAP） 成比例通氣（PAV）,三、NIPPV的優(yōu)點(diǎn),1.生理性呼吸保護(hù)機(jī)制—吞咽、咳嗽反射不受影響；2.吸入的空氣能被病人自身的氣道加濕、加溫；3.病人能講話、能進(jìn)食、能自行咯痰；4.避免人工氣道的嚴(yán)重并發(fā)癥：局部損傷、下呼吸道感染等；5.自動(dòng)、持續(xù)地吸入NO，保護(hù)氣道粘膜等,四、NIPPV

3、的基本條件,1.清醒合作2.穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)3.無(wú)需氣管插管保護(hù)（誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多排痰不利）4.無(wú)影響使用鼻（面）罩的面部創(chuàng)傷5.能夠耐受鼻（面）罩,五、NIPPV的適應(yīng)癥,（一）急性呼吸衰竭（ARF）的適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)牟∪撕蜕蠙C(jī)時(shí)間中至重度呼吸窘迫，RR>24次/分；輔助呼吸肌參與呼吸或腹式呼吸; 血?dú)夥治?BGA)指標(biāo)：PaCO2>45mmHg, Ph30-35次/分。,NIPPV的適

4、應(yīng)癥,（二）慢性呼吸衰竭（CRF）的適應(yīng)癥 癥狀、體征：如乏力、晨起頭痛 多夢(mèng)、惡夢(mèng)、遺尿、呼吸窘迫等； BGA指標(biāo)異常：白天PaCO2≥45mmHg 或夜間SaO2＜90%持續(xù)5min以上或＞總監(jiān)護(hù)時(shí)間的10%；其他:ARF恢復(fù)期仍有持續(xù)CO2潴留,ARF反復(fù)住院者,睡眠呼吸窘迫綜合征患者單獨(dú)CPAP治療無(wú)效者。,六、NIPPV的并發(fā)癥,1.壓迫壞死，尤其鼻周或下頜處；2.由于漏氣引起結(jié)膜炎；3.氣道壓力高于25mbar

5、時(shí)常發(fā)生 “吞氣癥”；4.在某些病例可使腹壓增加而抑制 自主呼吸；5.最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吸入。,七、參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),從較低的PSV壓力水平或CPAP開始： PSV 4-8 cmH2O ， CPAP 2-3 cmH2O 經(jīng)5-20min逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù),參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),,,,八、應(yīng)用,（一）NIPPV在ARF中的應(yīng)用 1.COPD急性加重期 2.急性心源性肺水腫 3

6、.哮喘急性發(fā)作 4.社區(qū)獲得性肺炎 5.低氧血癥性呼吸衰竭（hypo-RF） 6.其他原因?qū)е碌腁RF,NIPPV在ARF中的應(yīng)用,COPD急性加重期 NIPPV避免插管的成功率范圍在58-93%， 且機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均縮短。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是使用NIPPV可避免插管而非代替插管,NIPPV在ARF中的應(yīng)用,社區(qū)獲得性肺炎較低的插管率（21%比56% P<0.05） 較短的ICU住院時(shí)間（1.8天比6天 P<

7、0.05）,NIPPV在ARF中的應(yīng)用,低氧血癥性呼吸衰竭（hypo-RF）特征：PaO2/FiO235 病因：急性肺炎、急性肺水腫、ARDS、創(chuàng)傷肺Wysocki M.等人及另一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn) 中發(fā)現(xiàn)當(dāng)PaCO2 > 45mmHg時(shí)，90% 需插管。起初結(jié)果表明：hypo-RF不伴CO2潴留病例NPPV治療反應(yīng)不佳。,NIPPV在ARF中的應(yīng)用,其他原因?qū)е碌腁RF ARDS合并呼吸衰竭 脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸窘迫或低氧

8、血癥的序貫治療手段。 NIPPV尤其適用于脫機(jī)困難及肺功能差的病人，胸、心外科手術(shù)的術(shù)后病人。,,（二）、NIPPV在CRF中的應(yīng)用1.限制性胸廓疾病及神經(jīng)肌肉疾病2.嚴(yán)重COPD引起的慢性呼吸衰竭 3.睡眠呼吸暫停綜合征,NIPPV在CRF中的應(yīng)用,嚴(yán)重COPD引起的慢性呼吸衰竭NIPPV能顯著改善肺功能參數(shù)、氧合、通氣及生活質(zhì)量。 有研究顯示，COPD患者當(dāng)肺功能嚴(yán)重受損時(shí)，其夜間吸氣峰壓可下降32%，并伴有潮氣量的明

9、顯下降，若夜間使用NIPPV數(shù)小時(shí)，經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周，不僅可改善通氣，還可保證睡眠時(shí)間及質(zhì)量。 過(guò)早地終止了這種治療，目前不能確定NIPPV長(zhǎng)期氧療的益處。,九、療效判斷,臨床：氣促改善、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失、RR減慢、SaO2增加、心率減慢等BGA： 1-2小時(shí)后有改善 PaCO2下降＞16% pH>7.30 PaO2> 40mmHg,,成功率低: 嚴(yán)重的

10、呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺炎 氣道分泌物多 排痰能力差 患者不合作 嚴(yán)重酸血癥(pH15 治療1-2小時(shí)后效果不明顯,十、療程,每次3-6小時(shí)，每天1-3次 夜間睡眠時(shí)應(yīng)用 ARF：3-7天 CRF：>4小時(shí)/天,2月后療效評(píng)價(jià),十一、常見問題及解決方法,不耐受1.選擇合適的連接方法 2.正確操作次序和逐漸適應(yīng)過(guò)程 3.人機(jī)的同步性 4.嚴(yán)密監(jiān)護(hù),十二、治療失敗的原因,1.適應(yīng)癥掌握不合適 2.通氣模式和參數(shù)設(shè)

11、定不合理 3.不耐受 4.罩和管道的重復(fù)呼吸 5.氣道阻塞 6.漏氣,十三、終止標(biāo)準(zhǔn),1.行NIPPV后2h內(nèi)呼吸困難無(wú)緩解， RR、HR、BGA指標(biāo)無(wú)改善或惡化 2.出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血 3.氣道分泌物增多，排痰困難 4.低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系 統(tǒng)異常表現(xiàn),十四、適應(yīng)性連接操作方法,適應(yīng)性連接是指患者初次行NIPPV時(shí)的操作，除了要達(dá)到預(yù)期的通氣效果外，更重要的是幫助患者適應(yīng)NIPPV。,適應(yīng)

12、性連接操作方法,1.患者取半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道的通暢。2.選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使之佩帶舒適，漏氣量最小。3.將鼻/面罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持鼻/面罩，用頭帶將鼻/面罩固定，避免頭帶張力過(guò)高，要求頭帶下可以插入一或二個(gè)手指；開動(dòng)呼吸機(jī)，并將面罩與呼吸機(jī)管路相連。4.調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。原則是由底到高，逐步調(diào)節(jié)。以BiPAP模式為例，初始參數(shù)為呼氣壓（EPAP）4cmH2O，吸氣壓（IPAP）8—12cmH