無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)應(yīng)用

1、無創(chuàng)正壓通氣技術(shù),,（noninvasive positive pressure ventilation)NPPV,什么是無創(chuàng)正壓通氣,Noninvasive Ventilation:是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣，目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。,無創(chuàng)有創(chuàng)通氣的關(guān)系,無創(chuàng)呼吸機(jī)常見類型,BiPAP® Harmony?,BiPAP® Vision?,BiPAP&

2、#174; Synchrony?,常用的無創(chuàng)正壓通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式,PCV：壓力控制模式（僅BiPAP ®Synchrony有該模式）AVAPS:平均容量保證圧力支持模式,常見的通氣模式,CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式 S：自主呼吸模式 S/T：自主呼吸/時間控制

3、 T：時間控制通氣,有創(chuàng)通氣的PEEP 約等于有創(chuàng)通氣的PSV模式 約等于有創(chuàng)通氣的PSV＋F模式 約等于有創(chuàng)通氣的PCV模式,,,,,S(Spontaneous自主呼吸模式),,病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供壓力支持，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間?；颊哳愋停鹤灾骱粑己玫牟∪嗽O(shè)置參數(shù)： EPAP(呼氣壓） IPAP（吸氣壓）,IPAP

4、EPAP,患者觸發(fā),T(Timed時間控制通氣),,,病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸。患者類型：無自主呼吸或自主呼吸弱的病人設(shè)置參數(shù): EPAP(呼氣壓） IPAP（吸氣壓） BPM（控制通氣頻率） Ti(吸氣時間）,IPAP,EPAP,,Ti,S/T(自

5、主呼吸/時間控制模式)萬能模式,,當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期 舉例：如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒， 如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式患者類型：各類呼吸疾病患者設(shè)置參數(shù): EPAP(呼氣壓）

6、 IPAP（吸氣壓） BPM（后備通氣頻率） Ti (T模式下吸氣時間）,患者觸發(fā),控制通氣,IPAP,EPAP,PC（壓力控制模式）,病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式患者類型：主要用于呼吸頻率快、潮氣

7、量低、低氧血癥的病人設(shè)置參數(shù)： IPAP( 吸氣壓） EPAP（呼氣壓） BPM( 后備呼吸頻率） Ti（呼吸機(jī)控制吸氣時間）,患者觸發(fā),控制通氣,IPAP,EPAP,吸氣時間為機(jī)控,CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣模式）,,病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病

8、人打開氣道。患者類型：主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人。設(shè)置參數(shù)：CPAP,P,T,CPAP,AVAPS（平均容量保證壓力支持模式）,（S，S/T，T，PC均可啟用）AVAPS 自動計算實(shí)現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力AVAPS需要設(shè)置： 目標(biāo)潮氣量Vte IPAP max :

9、 IPAP min: EPAP三大患者類型： 肥胖低通氣的患者 COPD患者 限制性肺病患者,通氣模式選擇,通氣模式類型控制通氣：PCV自主呼吸模式：BiPAP

10、S/T，S，CPAP模式選擇病情較重者：PCV病情不穩(wěn)定者或夜間低通氣者：BiPAP S/T對于I型呼吸衰竭和OSAS患者：CPAP,無創(chuàng)正壓通氣常用的參數(shù),吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（Rise Time）吸氣時間（Ti）后備呼吸頻率（BPM）氧濃度（FiO2）壓力延遲上升時間,吸氣相氣道正壓（IPAP）,IPAP代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸肌在病人或機(jī)器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓

11、力作用：IPAP值越高表示呼吸機(jī)輸出的呼吸功越高，對病人的支持越大，減少呼吸做功，提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓,怎樣調(diào)節(jié)IPAP？,原則：逐漸升高，使病人能夠適應(yīng)，IPAP從4-8cmH2O開始設(shè)置，5-20min內(nèi)增至合適的治療水平，IPAP常用范圍8-25cmH20當(dāng)IPAP超過25cmH2O，可能導(dǎo)致胃腸脹氣或其他副作用效果：1、臨床癥狀緩解，呼吸困哪減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少2、通氣和氧合改善，SpO2

12、/PaO2升高，PaCO2降低3、沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加快等,呼氣相氣道正壓（EPAP）,是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器呼氣切換后維持輸送的低相壓力,呼氣相氣道正壓（EPAP）,EPAP相當(dāng)于PEEP具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善V/Q失調(diào)、增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，I型呼衰）恰當(dāng)?shù)腅PAP可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高的EPAP抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）,怎樣調(diào)節(jié)EPAP

13、？,一般從4cmH2O開始調(diào)起，常用范圍4-6cmH2O低氧性呼吸衰竭（I型呼衰）可達(dá)到4-12cmH2OEPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速，該值越高，呼氣時相對面罩和管路里的CO2清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。一般EPAP達(dá)到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。,參數(shù)調(diào)整后的理想結(jié)果,壓力上升時間（Rise Time）,定義：觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度目的：提高舒適度減少呼吸做功,壓力上升時間（Rise Ti

14、me）,正常壓力-時間曲線一般2-3檔較合適太快病人會感覺氣流大太慢會增加病人吸氣做功,成功操作無創(chuàng)通氣的原則,循序漸進(jìn)床旁監(jiān)測充分交流,患者教育,接受無創(chuàng)通氣的必要性行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 強(qiáng)調(diào)：盡可能長時間行無創(chuàng)通氣 不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩,NPPV實(shí)施程序,選擇合適的呼吸機(jī)，選擇NPPV方式盡量向患者解釋清楚，爭取配合床頭抬高

15、30-45°選擇大小合適的鼻罩或面罩設(shè)定合適的壓力水平：低 高監(jiān)測生命體征：HR RR BP SPO2上機(jī)30分鐘后查血?dú)?，定期?fù)查做好NPPV失敗的準(zhǔn)備,,,選擇合適的通氣模式,CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰,,,壓力設(shè)定,起始的IPAP設(shè)為6-10cmH2O EPAP設(shè)為0-4cmH2O 逐漸增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿過高 保證SaO2＞9

16、0/% 盡量使FIO2＜60%,,,無創(chuàng)正壓通氣常用參數(shù)設(shè)置,參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的水平,無創(chuàng)正壓通氣中常見的兩類情況,PaCO2降低不明顯PaO2持續(xù)不升高,PaCO2降低不明顯的原因及處理,PaO2持續(xù)不升高的原因及處理,NPPV的并發(fā)癥及防治對策,胃脹、嘔吐、誤吸應(yīng)用胃腸動力藥促進(jìn)胃腸蠕動下胃管胃腸減壓,,,頭帶固定勿過緊

17、可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布定期松開頭帶，局部皮膚按摩皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避免感染,面部皮膚損傷多見于鼻梁，鼻翼兩側(cè)皮膚,盡量應(yīng)用鼻罩頭帶固定要松緊合適 耐心細(xì)致做好解釋工作根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力水平,人機(jī)對抗，患者不耐受,痰液粘稠、潴留,保證每日足夠液體入量進(jìn)行氣道濕化霧化治療注意氣道吸引,NPPV成功的預(yù)測因素,年青患者APACHEⅡ評分較低患者能夠合作患者和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步中度CO2