無創(chuàng)機械通氣

1、無創(chuàng)機械通氣,徐華 葉英,無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點,1. 減少氣管插管及其合并癥2.  減少病者的痛苦3.  無需用鎮(zhèn)靜劑4.  正常吞咽、進食5.  能講話6.  生理性咳嗽7.  保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一),有創(chuàng)

2、通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二),有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三),無創(chuàng)通氣的目的 1.改善通氣 2.改善換氣 3.減少呼吸做功,應(yīng)用指征,1.COPD進展或康復(fù)過程中2.支氣管哮喘3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血癥4.各型肺水腫5.肺不張6.ARDS7.胸壁或神經(jīng)肌肉疾患引發(fā)呼衰8.中樞性通氣不足9.脫機鍛煉10.睡眠呼吸暫停,無創(chuàng)人工通氣的參考指征,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---準備階段,具備的條件:

3、 ↓ 選擇適應(yīng)癥.禁忌癥 ↓ 患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話 ↓ 擺好體位:半臥位 ↓ 佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機,調(diào)整機器:S/T模式:低IPAP+R↓ 連接患者:盡量減少面罩漏氣! ↓ 療效判定并調(diào)整參數(shù) ↓制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴 ↓并發(fā)癥處理 ↓

4、輔助治療:濕化.排痰.支持,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---符號及意義1,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓BiPAP(Bi—level Positive Airway Pressure) 雙水平氣道正壓EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓IPAP(Inspirato

5、ry Positive Airway Pressure) 吸氣氣道正壓RR (Respiratory Rate) 呼吸頻率,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---符號及意義2,自主呼吸模式(Spontaneous,S)強制通氣(Time,T) 自主呼吸/強制呼吸模式(S/T):,無創(chuàng)呼吸機的種類,,,,有創(chuàng)代表機型：Dräger Evita2/2dura/4

6、 PB840,- 壓力控制模式- 用于沒有自主呼吸活動的病人的指令性通氣,BIPAP－PCV,,BIPAP （雙相正壓通氣模式）,設(shè)置特點：PawTifASB/PSVPEEPRampFiO2Trigger,使用呼吸機 之 通氣模式,NPPV-Spont,,NPPV-Spont/T——病人數(shù)據(jù)屏,NPPV-Spont/T——監(jiān)測屏,無創(chuàng)呼吸機---模式,S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者S/T:自主

7、呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止T:,S模式特點,1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。,,T模式特點,1.呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。,S/T模式特點和所設(shè)指標,特點： 1.在自主呼吸時以S模式進行; 2.在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣(T)。設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機不僅會增進病人的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時還會

8、輸出額外的呼吸頻率。,,CPAP特點和需設(shè)定的指標,特點： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標： 1.CPAP：4----20 cmH2O,CPAP模式,在CPAP模式，呼吸機輸出氣流的壓力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暫停的病人， 這類病人不需要增加潮氣 量。,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---壓力,IPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣 PSVEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓 PEEP,

9、BIPAP/BiLevel/DuoPAP,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---IPAP,范圍:5~25cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---IPAP,原則:以最低的IPAP,使PaO2 ＞ 60mmHg ,SaO2 ＞90%,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP,作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合范圍: 4~25cmH2O 初設(shè)4~8cmH2O,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP,慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼

10、氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O 便可.,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞ 10cmH2O,COPD：病理生理,氣道阻力高：因而所需IPAP也較高內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。,ARDS：病理生理,氣道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O

11、 Ⅰ型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少,肺間質(zhì)纖維化：病理生理,氣道阻力低：IPAP低肺泡纖維化致擴張受限：EPAP略高主要為低氧血癥：較高的FiO2,無創(chuàng)通氣時的氧療,使用氧混合器面罩給氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25%

12、 氧流量 5L/mi n,療效判定---有效的指標,數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞ 60mmHg 或SaO2 ＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定,療效判定---PaO2,中華結(jié)核和呼吸雜志 2002 . 25(3):130相對禁忌癥: PaO2＜ 45mmHg應(yīng)以PaO2＞ 60mmHg為有效指標,療效判定---可能無效的情況,嚴重的呼吸衰竭肺感染未控制氣道分泌物多/排痰困難不合作,

13、常見問題及解決方法(一):不耐受,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:S/T ,Rise time ,Ti

14、 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,常見問題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器,常見問題及解決方法(四):罩壓傷,主要在鼻梁部;用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,常見問題及解決方法(五):恐懼,獲得患者的信任,常見問題及解決方法(六):胃脹氣,以最低的壓力保證PaO2＞ 60mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cm

15、H2O時可用胃腸減壓！,常見問題及解決方法(七):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,常見問題及解決方法(八):排痰障礙,鼓勵患者主動排痰,常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞,睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP,總結(jié)(一),無創(chuàng)通氣的目的: 提高PaO2 ＞ 60mmHg 方法:提