無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用

1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用,,,主要內(nèi)容無(wú)創(chuàng)通氣的定義應(yīng)用指征禁忌癥無(wú)創(chuàng)通氣的具體實(shí)施不良反應(yīng),無(wú)創(chuàng)通氣定義,◆指無(wú)需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括: 無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV ) 胸外負(fù)壓通氣◆無(wú)創(chuàng)正壓通氣是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括: 雙水平正壓通氣(BiPAP) 持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP),無(wú)創(chuàng)通氣的常用模式,CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）S （自主）

2、T（時(shí)間）S/T（自主/時(shí)間）,無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn),NPPV的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道。已成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)。,NPPV的臨床應(yīng)用,◆ NPPV的臨床應(yīng)用是近十余年機(jī)械通氣領(lǐng)域的重要進(jìn)步之一，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： ① NPPV由于“無(wú)創(chuàng)”的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能 ②NPPV減少了氣管插管或氣管切開(kāi)的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥 ③NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過(guò)渡

3、性”的輔助通氣選擇；在決策是否應(yīng)用有創(chuàng)通氣有困難時(shí)，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過(guò)程中，NPPV可以作為一種“橋梁”的輔助通氣方法，有助于成功撤機(jī) ④NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、長(zhǎng)期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等,NPPV的應(yīng)用指征,目前關(guān)于NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損傷等多種因素

4、相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。,NPPV的應(yīng)用指征,NPPV主要應(yīng)用于:輕、中度呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭。輔助早期撤機(jī)。對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPPV代替氣管插管。,NPPV在不同疾病中的應(yīng)用,① AECOPD ② 穩(wěn)定期COPD ③ 心源性肺水腫 ④ 支氣管哮喘急性發(fā)作 ⑤ 輔助撤機(jī) ⑥ 塵肺,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用,NP

5、PV是AECOPD的常規(guī)治療手段 ，成功率可高達(dá)80%~85% 臨床作用：改善呼吸困難 改善通氣和氣體交換 降低氣管插管率 降低病死率,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用,AECOPD 病例選擇的建議輕度呼吸性酸中毒 （PH≥7.35 ） 是否應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)

6、治療的耐受性。中度呼吸性酸中毒（PH 7.25-7.35） 推薦使用，研究依據(jù)最充分。重度呼吸性酸中毒（PH＜7.25） 治療成功率較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1~2）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善者應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者 不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施[C級(jí)]。,NPPV在穩(wěn)定期COPD中

7、的應(yīng)用,臨床作用： ① 使慢性疲勞的呼吸肌得到休息 ② 改善肺功能和氣體交換 ③ 改善夜間低通氣,NPPV在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用,應(yīng)用指征：①伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀②血?dú)夥治霎惓＃篜aCO2≥55mmHg 或在低流量吸氧情況下PaCO2為50-55mmHg，伴有夜間SaO2＜88% 的累積時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的10%以上③對(duì)支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無(wú)效,NPPV在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用,治療原則：

8、 NPPV在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)于有應(yīng)用指征的患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好（＞4h/d），則繼續(xù)應(yīng)用[C級(jí)]。,NPPV在心源性肺水腫的應(yīng)用,臨床作用： ① 改善氣促癥狀 ② 改善心功能 ③ 降低氣管插管率和病死率 【A級(jí)】,NPPV在心源性肺水腫的應(yīng)用,作用機(jī)理： ① 胸內(nèi)正壓作用于心室壁，抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周

9、血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷 ② 胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷 （NPPV不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用NPPV ）,NPPV在支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作的應(yīng)用,應(yīng)用指征：● NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論，在沒(méi)有禁忌癥的前提下可以嘗試應(yīng)用。 ● 如果NPPV治療后無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣是哮喘嚴(yán)重發(fā)作搶救的有效措施 。,

10、NPPV在輔助有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)的應(yīng)用,NPPV輔助有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)的方案有兩種 ：① 拔管后序貫使用NPPV （有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫策略）② 拔管后常規(guī)氧療，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用 NPPV （ NPPV 補(bǔ)救策略）,NPPV在塵肺的應(yīng)用,● 用于有不同程度呼吸困難塵肺患者● 治療方案：每天治療1次，每次2～4h，療程 不定，鼓勵(lì)患者在能耐受的情況下盡量延長(zhǎng)治療天數(shù)。 ● 療效：呼吸困難改善率73.22%，不良反應(yīng)發(fā)生率 7.

11、12% （數(shù)據(jù)來(lái)自2015年我院295例塵肺住院患者）,NPPV禁忌癥,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常、消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等）未引流的氣胸頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)上呼吸道梗阻明顯不配合或極度緊張嚴(yán)重低氧血癥（PaO?<45mmHg），、

12、嚴(yán)重酸中毒（PH值≤7.20）嚴(yán)重感染氣道分泌物多或排痰障礙,NPPV的實(shí)施,NPPV治療的成敗，除與疾病和NPPV技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)外，實(shí)施人員、程序和條件對(duì)治療效果有顯著影響。接受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的實(shí)施者，依據(jù)規(guī)范的操作流程操作，對(duì)提高依從性及臨床療效，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥具有重要影響。,NPPV的實(shí)施內(nèi)容,患者的教育連接方法的選擇通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)療效判斷NPPV的治療時(shí)間和撤除,患者的教育,與插管通氣不同，N

13、PPV需要患者的合作，強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。,教育內(nèi)容,講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)，幫助患者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相關(guān)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適

14、時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。,NPPV連接方法的選擇,將罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持罩，用頭帶將罩固定，調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。對(duì)于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者自己掌握佩戴和拆除的方法。,通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過(guò)程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。具體方法：從低壓力水平（吸氣壓6~8cm

15、H2O、呼氣壓4 cmH2O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)5~20min逐漸增加到合適的治療水平，最大值不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣。,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是判斷療效、調(diào)節(jié)合理的參數(shù)及發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和問(wèn)題的重要措施是提高患者耐受性和療效的重要條件是避免因NPPV治療無(wú)效而延誤氣管插管的重要環(huán)節(jié)。,監(jiān)測(cè)觀察指標(biāo),臨床指標(biāo)：意識(shí)、呼吸困難、呼吸頻率、呼吸窘迫、面罩舒適度、對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的依從性、生命體征生理學(xué)指標(biāo)

16、：動(dòng)脈血氧飽和度、血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)設(shè)置：漏氣、人機(jī)同步性、參數(shù)設(shè)置,療效判斷,NPPV屬于呼吸支持治療，而不是病因的治療，其療效受到基礎(chǔ)疾病是否得到控制等眾多因素的影響。,療效判斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、PH值和PaO2改善,NPPV的治療時(shí)間和撤除,目前尚沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)AECOPD的治療時(shí)間每次

17、3~6h，每天1~3次療程方面，急性呼吸衰竭治療3~7天。慢性呼吸衰竭治療>4h/d , 2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用。,NPPV氧氣供給,不同的部位（呼吸機(jī)出口、管道、或罩內(nèi)）供給氧氣、不同的吸氣流量均影響實(shí)際的吸入氧濃度。多數(shù)NPPV時(shí)，通過(guò)血氧飽和度監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)節(jié)吸入氧流量。,NPPV氣道濕化,加溫濕化的優(yōu)點(diǎn)： ①加溫、濕化管路的氣體 ②稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出 ③同時(shí)提高患者舒適度

18、和耐受性,NIPPV不良反應(yīng)及防治,口咽干燥 罩壓迫和鼻梁皮膚損傷 胃脹氣 誤吸 排痰障礙 漏氣不耐受 面罩幽閉恐懼癥 睡眠性上氣道阻塞 氣壓傷 刺激性角膜炎,口咽干燥,多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣和間歇飲水通常能夠緩解癥狀，嚴(yán)重者可使用加溫濕化器。,罩壓迫和鼻梁皮膚損傷,選用合適形狀和大小的面罩間歇使用；輪換使用不同類型的面罩（避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間的壓迫）,胃脹氣,在保證療效

19、的前提下避免吸氣壓力過(guò)高（＜25cmH2O）有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開(kāi)放或負(fù)壓引流。,誤吸,應(yīng)避免反流、誤吸等可能性高的患者使用NIPPV；避免飽餐后使用；適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位；應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，有利于減少誤吸的危險(xiǎn)性。,不耐受,選擇合適的連接方法：通常建議備用多種連接辦法，患者試戴后，選擇適合個(gè)體的連接方法；正確的操作程序和逐漸適應(yīng)過(guò)程；選用合適的模式和參數(shù)改善人機(jī)同步性；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；患者的心