無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識

1、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科 李峻,無 創(chuàng) 正 壓 通 氣 急 診 臨 床 實(shí) 踐 專 家 共 識 (2018) 2019年1月臨床急診雜志,無創(chuàng)通氣概念,無創(chuàng)通氣,,經(jīng)鼻氣管插管,,氣管切開,無創(chuàng)通氣模式,,更改模式方法:,CPAP模式,通氣模式,CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣，即呼吸機(jī)按照所設(shè)定的壓力持續(xù)對患者進(jìn)行通氣,BIPAP模式,S/T模式：自主/時(shí)控模式。在該模式下，患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)給予一個較高的壓力（IPAP），在呼

2、氣時(shí)給予一個較低的壓力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸為主，若患者在頻率設(shè)置確定的間隔內(nèi)不能觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)將按照設(shè)置的吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。,AVAPS模式,AVAPS是一種混合通氣模式,其基本原理仍 然是壓力支持。為達(dá)到預(yù)定的通氣潮氣量,吸氣壓 設(shè)置在一個范圍區(qū)間而不是一個固定值。呼吸機(jī) 根 據(jù) 測 量 到 的 通 氣 容 積 ,自 動 調(diào) 節(jié) IP A P ,以 達(dá) 到 預(yù) 定的通氣潮氣量。,AVAPS模式：平均容量保證壓力支

3、持模式，此模式可以設(shè)置目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)自動從設(shè)置的最大、最小壓力之間選擇一個合適的值來達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。 同S/T模式一樣，如果患者在頻率設(shè)置確定的間隔內(nèi)不能觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)將利用設(shè)置吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸,PCV模式：即壓力控制通氣模式，此模式下呼吸機(jī)按照所設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行強(qiáng)制通氣，由病人或機(jī)器觸發(fā)均可 此模式與S/T模式設(shè)置的參數(shù)一樣，但僅適用于緊急情況下的有創(chuàng)通氣,NIPPV 臨床應(yīng)用考量的因素,1適應(yīng)證與禁忌證;

4、 2患者選擇;3呼吸機(jī)選擇與人機(jī)連接方式;4通氣模式選擇及參數(shù)設(shè)置。,2.1.1 適 應(yīng) 證,NIPPV 主 要 適 用 于 輕 至 中 度 呼吸衰竭的早期救治;也可用于有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治 療 ,輔 助 撤 機(jī)。 1 患 者 狀況:神志清醒;能自主清除氣道分泌物;呼吸急促 (頻 率 >25 次/min),輔 助 呼 吸 肌 參 與 呼 吸 運(yùn) 動 。 2血?dú)庵笜?biāo):呼吸室內(nèi)空氣時(shí),動脈血氧分 壓 (P a O 2 )

5、 4 5 m m H g 。,2.1.2 禁 忌 證,絕 對 禁 忌 證 :心 臟 驟 停 或 呼 吸 驟 停(微弱),此時(shí)需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。相對禁忌證:1意識障礙; 2無法自主清除氣道分泌物,有誤吸的風(fēng)險(xiǎn);3嚴(yán)重上消化道出血;4血流動力學(xué)不穩(wěn)定;5上氣道梗阻;6未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;7無法佩戴面罩的情況如面部創(chuàng)傷或畸形;8患者不配合。,2.1.3 動 態(tài) 評 價(jià) 與 決 策,NIPPV 治 療 的 時(shí) 機(jī) 受

6、 眾多因素的影響,即 適 合 NIPPV 治 療 且 沒 有 禁 忌 證 的 患 者 ,可 先 行 NIPPV 治 療 并 觀 察 1~2h,以評估治療 效 果 ,從 而決定是否繼續(xù)使用 NIPPV、或改用其他通氣支持手段。,小結(jié)1,患者選擇（AECOPD）,患者選擇（急性肺水腫）,患者選擇,患者選擇,患者選擇,患者選擇,患者選擇,患者選擇,患者選擇（胸部限制性疾?。?患者選擇,患者選擇,推 薦 意 見 13:NIPPV 能 夠 輔 助

7、 纖 維 支 氣 管 鏡 的操作,避免氣管插管同時(shí)防止可能發(fā)生的低氧血癥 和 呼 吸 衰 竭 (中 推 薦 ,證 據(jù) 等 級 III )。,患者選擇,2.3 呼 吸 機(jī) 選 擇 與 人 機(jī) 連 接 方 式,2.3 呼 吸 機(jī) 選 擇 與 人 機(jī) 連 接 方 式,2.3 呼 吸 機(jī) 選 擇 與 人 機(jī) 連 接 方 式,37,鼻面罩的選擇,口鼻罩,鼻罩,死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選,死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起

8、應(yīng)用,--面罩/管路自帶漏氣口--單獨(dú)外接漏氣口,,,,,漏氣接頭,呼氣裝置,對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的,2.4 通氣模式選擇及參數(shù)設(shè)置,2.4 通氣模式選擇及參數(shù)設(shè)置,3 NIPPV 的 基 本 操 作,通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),具體方法從 CPAP (4~5cmH2O)或 BIPAP(吸 氣 壓 :8~10cmH2O、 呼 氣 壓 :4 ~ 5 c m H 2 O ) 開 始 , 經(jīng) 過 2 ~ 2 0 m i n 逐

9、 漸 增加到合適的治療水平,建議壓力支10cmH2O 以 上 。 當(dāng) 然 ,整 個 NIPPV 治 療 過 程 都 需 要 根 據(jù) 患 者病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù),最終達(dá)到改善臨 床狀況包括動脈血?dú)獾哪繕?biāo)。,操作界面及使用方法,調(diào)節(jié)參數(shù)方法,3.5.1 起始治療時(shí)的評估 起始治療后1~2h基于臨床表現(xiàn)和動脈血?dú)獾淖兓瘉碓u價(jià) NIPPV 是 否有效,進(jìn)而對其后的治療決策起重要作用。評價(jià) NIPPV 有效的最佳指標(biāo):1臨床表現(xiàn)為氣促改

10、善、 輔助呼吸肌運(yùn)動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、心率改善等;2血?dú)夥治?PaO2 和氧合指數(shù)改善,PaCO2下降, pH值改善。,3.5 療 效 判 斷,3.5 療 效 判 斷,3.5.2 最 終 治 療 效 果 的 評 估 通 常 釆 用 氣 管 插 管 率和病死率。,3.6 NIPPV 的 治 療 時(shí) 間 和 撤 除,NIPPV的撤除目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及 病情是否穩(wěn)定。撤除的方法有:1逐漸降低壓力支持水平;2逐漸