d二聚體急診臨床應用專家共識

1、D-dimer 急診臨床應用專家共識解讀,,老調重彈？,或 超乎想象的臨床應用價值!!,國際發(fā)表D-dimer相關論文數量趨勢,D-dimer 急診專家共識,急診科醫(yī)生全面認識和靈活運用D-二聚體檢測的方法、數據分析D-二聚體檢測的臨床價值和意義,專家共識,提綱,D-二聚體的生成D-二聚體的檢測D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇

2、血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)膿毒癥（Sepsis）急性冠脈綜合征（ACS）AECOPD,D-dimer生成,凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),內源性凝血,外源性凝血,,,,,凝血酶原,,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,,,,FXIII,FXIIIa,,,,交聯(lián)纖維蛋白,纖溶酶原,纖溶酶,,,,,,,,FDPX,Y,D,E 碎片X’,Y’,D’,

3、E’碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復合物,D-dimer升高,D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子FXIIIa 交聯(lián)形成纖維蛋白后，再經過纖溶酶水解所產生的特異性的降解產物，其水平的升高表明存在繼發(fā)性的纖溶亢進理論上講，所有能夠啟動凝血系統(tǒng)的疾病均會引起D-二聚體的升高某些生理狀態(tài)下也會引起D-二聚體升高，如：長時間坐姿、劇烈運動、高齡和妊娠,引起D-dimer升高的疾病,靜脈血栓形成（VTE/PTE）動脈血栓形成

4、 (ACS/AAD/Stroke)微循環(huán)血栓形成 (Sepsis/DIC)腫瘤，肝硬化，外傷，……..,提綱,D-二聚體的生成D-二聚體的檢測D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)膿毒癥（Sepsis）急性冠

5、脈綜合征（ACS）AECOPD,D-dimer 檢測歷史演進,1972年，Gaffney首先提出D-二聚體的檢測，作為監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具”1983年，Rylatt等首先報道了用單克隆單體檢測（乳膠凝集法），當時被譽為作“金標準”90年代，ELISA分析法和乳膠增強免疫分析法目前有30多種檢測方法應用于臨床，但是由于檢測技術和方法不同，不同方法和試劑間差異很大低敏的方法導致許多病理狀態(tài)無法正常、及時的反應,D-dime

6、r 檢測歷史演進,目前國際上已經開始推動高敏的D-二聚體檢測方法。其中，酶聯(lián)熒光分析法如VIDAS D-二聚體檢測法具有較高的敏感性和優(yōu)異的陰性預測值該產品已經進展到第二代，可以在20分鐘內完成快速檢測，其準確度與第一代相同因此，VIDAS D-二聚體檢測法是現階段臨床上用來排除肺栓塞和深靜脈栓塞等疾病的金標準方法,D-dimer檢測歷史演進,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞P

7、E/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)SepsisACSAECOPD,D-dimer與肺栓塞/深靜脈血栓,靜脈血栓栓塞癥(VTE)-肺栓塞、深靜脈栓塞,VTE中國發(fā)病率趨勢,中國PTE-DVT防治協(xié)作組 (NCPPT,1997-2008),12年間、全國60家三級醫(yī)院,

8、VTE中國發(fā)病率趨勢,中國肺栓塞年住院發(fā)生率:＞0.1% ,推估每年有26萬人罹患肺栓塞 (Vs.美國肺栓塞年住院發(fā)生率0.3-0.4%)男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方,VTE中國發(fā)病率和致死率,VTE的臨床的診斷,臨床預測準則(Clinical Precision Rule)臨床預測評分系統(tǒng): Clinical Prob

9、ability score)危險度分級(Risk Category): 三級分類3-Level(低-中-高三群) 兩級分類 2-Level(可能-不可能兩群)高敏感度D-二聚體分析方法(High Sensitivity D-dimer Assay)

10、 2010 J Throm Thrombolysis,臨床預測準則評分,Well Scores危險分級(Risk Category):三級分類3-Level(低-中-高三群)與兩級分類 2-Level (可能-不可能兩群),VTE的臨床預測-D-dimer檢測,D-二聚體檢測方法敏感度及特異度分析,2007 J Thromb Haemost,,Vidas D-dimer檢測適合低/中度風險人群,2008 Chest

11、 2008 Eur Heart J,,D-dimer 血栓相關疾病臨床應用,篩查和診斷靜脈血栓栓塞癥的最佳選擇: Wells Score -2 level+ VIDAS D-二聚體檢測,提綱,D-二聚體的歷史演進D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥

12、靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)SepsisACSAECOPD,老年靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率,老年人群靜脈血栓栓塞癥,D-dimer濃度與年齡的關系,老年人群靜脈血栓栓塞癥目前臨床研究發(fā)現，由于生理現象血漿D-二聚體實質濃度隨著年紀增加而上升，當年紀超過80歲時體內D-二聚體實質濃度小于500 ng/ml的比率只占老年

13、人5%（Vidas D-dimer試驗結論）D-二聚體實質濃度臨界值界定必需要適當的調整才能適合于不同族群來檢測,老年人VTE D-dimer臨界值,2010年Douma RA提出年紀大于50歲時，D-二聚體濃度臨界值為年紀乘以10（共識推薦）2012年Schouten HJ提出年紀大于60歲時，D-二聚體實值濃度臨界值固定為750 ng/mL

14、 2010 BMJ

15、 2012 BMJ,孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥,D-二聚體與懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥相關論文發(fā)表,懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率,孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國發(fā)生率為1.72‰,而每10萬人有1.1死于靜脈血栓栓塞癥急性肺栓塞是英國孕婦死亡率第一名的急癥正常的D-二聚體濃度在孕婦體內濃度隨著妊娠期增加而增加，生產后迅速下降直到產后4到6周后恢復正常,孕婦罹患VTE中D-dimer臨床價值,孕婦

16、發(fā)生靜脈血栓栓塞癥2008年歐洲急性肺栓塞的診斷和管理指南: D-二聚體臨界值1890ng/mL,診斷懷孕婦女深層靜脈栓塞其敏感度:93.3%,特異度:78.8%,陰性預測值:99.4%

17、 2008 Chest

18、 2011 Am J Respir Crit Care Med

19、 2010 J Thromb Haemost,（Vidas D-dimer試驗結論）,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中

20、( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,靜脈血栓栓塞癥：高復發(fā)率,年累積復發(fā)率分別1年為11%、3年為19.6%、5年29.1%而10年后有39.9%肺栓塞復發(fā)死亡率(Case-fatality rate)高達4-9% 2007 Haem

21、atologica 2007 Ann Intern Med

22、 2008 Evid Based Med,如何監(jiān)測復發(fā)？,VTE復發(fā)D-dimer的價值,D-二聚體實值濃度升高是

23、評估靜脈血栓栓塞癥患者發(fā)生復發(fā)的最重要的危險指標之一，其危險比高達2.59 倍D-二聚體實值濃度可以當成靜脈血栓栓塞癥病患定期追蹤復發(fā)的重要的臨床工具

24、 2010 Ann Intern Med

25、 2011 J Throm Thrombolysis 2012 Am J H

26、ematol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,腦靜脈竇血栓癥的發(fā)病率,腦靜脈竇血栓癥腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見的腦卒中類型

27、，通常好發(fā)于年輕人臨床表現形式具有多樣性，經常被誤診的腦卒中類型年發(fā)病率大約為5/100萬人，占所有腦卒中的0.5%-1%,腦靜脈竇血栓癥,頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見的癥狀占90%、其次為癲癇發(fā)作(seizures, 40%)、輕偏癱( hemiparesis, 40%)、意識改變(altered consciousness,15-20%) 與視乳突水腫(papilledema, 20-30%) 估計每年在中國約 6千5百人到2

28、萬5千人罹患腦靜脈竇血栓癥,D-dimer與腦靜脈竇血栓癥,D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關論文發(fā)表,D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應用中價值,2004年Kosinski CM 收錄343例懷疑腦靜脈竇血栓病患，其中35例為確診病例。分析D-二聚體實質濃度小于500 ng/ml時其敏感度97.1%、陰性預測值99.6%、特異度91.2%與陽性預測值為55.7%2012年Dentali F分析14篇共1134位腦靜脈(竇)血栓病患的薈萃

29、分析文章，D-二聚體小于500 ng/ml的準確率為敏感度93.9%、特異性89.7% 2004 Stroke

30、 2012 J Thromb Haemost,D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應用中價值,2011年美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)的聲明，利用免疫測定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的D-二

31、聚體實值濃度正常的情況下(<500ng/ml)，對于低可能性病患的鑒別診斷是可以被考慮的方法(IIb級推薦；B級證據) 2011 Str

32、oke,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,D-dimer與腦卒中,中國缺血性腦卒中占43%到79%(2/3)；出血性腦卒中只占18%

33、到47%(1/3)缺血性腦卒中可以分成三種: 腦動脈硬化引起的腦血栓 腦栓塞 腔隙性腦梗死(lacunar infarction)早期臨床不容易區(qū)分,D-dimer與缺血性腦卒中,2002年 Agenow W首先利用D-二聚體濃度來區(qū)分缺血性腦卒中 D-二聚體>200ng/ml,特異度 93.2%,--心臟小血栓引起的腦梗 D-二聚體960ng/m

34、l時OR達2.2倍 2002 Arch Intern Med 2008 Stroke,D-dimer與出血性腦卒中,2006年Delgado P: D-二聚體實質濃度大于>1,900 ng/mL ，可以做為出血性腦卒中病患早期神經損傷嚴重度(early

35、 neurologic deterioration, END)與預后的指標2012年Harsan N: D-二聚體濃度臨界值670ng/ml 可預測腦卒中住院病人的死亡率(in-hospital death)

36、 2006 Neurology 2012 Br J Clin Pharmacol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用

37、肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)Severe SepsisACSAECOPD,急性動脈夾層 (AAD),是急診科引起患者猝死的主要病因在中國誤診率高達14.1％，是急診醫(yī)師夢魘據估算中國每年約有4萬名患者,D-dimer與急性動脈夾層,D-二聚體與急性

38、主動脈夾層相關論文發(fā)表,急性動脈夾層D-dimer的臨界值,2007年Sodeck G 薈萃分析14篇共437位患者 D-二聚體<500ng/ml, 敏感度:98% D-二聚體<100ng/ml, 敏感度:100%2009年Suzuki T D-二聚體<500ng/ml,陰性概似比:0.072011年Shimony A薈萃分析7篇主動脈夾層的研究共298位患者 D-二聚體<500ng/

39、ml, 敏感度:97%、特異度:56%、陰性概似比:0.06 2007 Eur Heart J

40、 2009 Circulation

41、 2011 Am J Cardiol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血

42、栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD,D-dimer 是DIC診斷的重要指標,關于DIC的診斷，目前沒有單一的實驗室檢查可以確診。臨床上仍然根據血小板的數量、FDP或D-二聚體、凝血酶原時間及血液中纖維蛋白原的濃度來進行DIC的評估和診斷,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進

43、D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動脈夾層(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD,D-dimer 與嚴重膿毒癥,2002年Shorr AF等發(fā)現危重病患者血漿中D-二聚體的濃度與炎癥因子的表達水平和患者的預

44、后顯著相關，并且發(fā)現D-二聚體較FDP更能準確的反應膿毒癥患者的病情程度。2005年Dhainaut JF等通過多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現，99.7%的膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度明顯升高，嚴重膿毒癥患者D-二聚體的陽性率高達100%。,D-dimer 與嚴重膿毒癥,D-Dimer與嚴重膿毒癥患者的預后相關 Results：The median DD in survivors was 1475 ng/mL vs 2489

45、 ng/mL in nonsurvivors.,American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 1991–1999,D-dimer 與急性冠脈綜合征,2009年Orak M 等對241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進行了D-二聚體的檢測，發(fā)現D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4%,D-dimer 與急性冠脈綜合征,2009年Tokita Y等對279例急性心血管

46、疾病( ACVD)的患者進行了D-二聚體濃度的檢測，發(fā)現ACVD患者血漿中D-二聚體濃度明顯高于非ACVD患者(1.10 μg/ml vs. 0.69 μg/ml)；進一步亞組分層后發(fā)現，大血管病亞組(AAD, PTE 和主動脈瘤破裂)的患者血漿中D-二聚體的濃度明顯高于ACS亞組(6.99 μg/ml vs. 0.89 μg/ml),D-dimer 與急性冠脈綜合征,D-dimer 與急性冠脈綜合征,ACS VS non-ACVD,

47、Large vessel disease subgroup VS non-ACVD,Large vessel disease subgroup ACS,D-dimer 與急性冠脈綜合征,ACS患者的血栓多形成于中小動脈末端，而中小動脈口徑較靜脈細，血栓體積較小，繼發(fā)性纖溶后血清中D-二聚體含量相對較低。因此，與PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血漿中D-二聚體濃度的變化不明顯,D-dimer 與AECOPD,AECOPD合