d-二聚體的檢測與應(yīng)用

1、D-二聚體的檢測 與應(yīng)用,威士達(dá)醫(yī)療有限公司,內(nèi)容提要,一、D-二聚體的產(chǎn)生 二、D-二聚體檢測試劑的要求 三、標(biāo)準(zhǔn)化問題 四、Innovance D-Dimer 試劑 五、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用 六、住院病人高陽性率及其應(yīng)對方法,2,D-Dimer檢測技術(shù)的發(fā)展史,1972年，Gaffney首先提出 D-Dimer檢測，可作為監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先報道了用單克隆抗體（DD-3B6/

2、22） 檢測D-Dimer（乳膠凝集法）。當(dāng)時被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。90年代 ，ELISA分析法、乳膠增強(qiáng)型免疫分析法等。 90年代末到本世紀(jì)初，免疫比濁法在凝血儀上實現(xiàn)了自動化檢測。 目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。,3,一、D-二聚體的產(chǎn)生,4,D-二聚體片段的異源性,5,,,,,,,,fdp (源于纖維蛋白),纖維蛋白（fibrin）,Plasmin,6,,,FEU(340KD),DDU(190KD),所檢測的

3、D二聚體片段,D-二聚體單克隆抗體的特異性,7,★ 1983年，Rylatt等首先報道了用單克隆抗體（DD- 3B6/22）★目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用★各品牌試劑中的抗D-二聚體單克隆抗體是針對不 同分子量的纖維蛋白降解片段制備的，不同試劑 間差異非常顯著,8,二、D-二聚體檢測試劑選擇,●高度敏感性和NPV - (幾乎) 無假陰性●有明確的閾值（cutoff值） 適用于24小時作常

4、規(guī)分析 可用于門急診標(biāo)本分析 自動化檢測 操作步驟簡易 快速的報告時間 定量檢測,有標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控物 經(jīng)濟(jì),9,檢測試劑盒,目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩類：一類是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查 特點：靈敏度高，檢測范圍相對較窄。另一類是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷 特點：靈敏度相對較低，檢測范圍較寬,10,VTE(DVT/PE)exclu

5、sion,DIC,D-Dimer,無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。存在兩種報告單位： D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況,11,三、標(biāo)準(zhǔn)化問題,12,美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI） H59-P推薦指南,13,D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)——中國國家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）,4.2 陰性預(yù)測值結(jié)合臨床診斷的驗前概率進(jìn)行

6、D-二聚體檢測，其陰性預(yù)測值應(yīng)不低于95%。4.3 測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測定值。4.4 線性D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重復(fù)性 用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過15％，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過10％。 ……,14,4.7 報告方式

7、 D-二聚體的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換,15,四、Innovance D-Dimer檢測試劑,已通過美國FDA驗證（FDA5

8、10K）,已得到EHA，ICTH和日本病理學(xué)會接受,2010年在中國成功注冊,16,17,檢測原理,全自動乳膠增強(qiáng)免疫比濁度法新一代單克隆抗體8D3,檢測系統(tǒng),Sysmex® CA-7000 systemSysmex® CA-1500 systemSysmex® CA-560 systemCS series,18,檢測試劑,抗體試劑：REAGENT乳膠顆粒包被低壓凍干，需蒸餾水復(fù)溶稀釋液：D

9、ILUENT 液體，用于樣本稀釋、定標(biāo)稀釋有緩沖液作用添加劑：SUPPLEMENT 液體，用于封閉非特異性抗體緩沖液：BUFFER 液體，使信號增強(qiáng)含有聚合碳水化合物的緩沖液,19,定標(biāo)品,與試劑批號匹配有不同系統(tǒng)的靶值凍干粉人血漿為基質(zhì)，所含D二聚體濃度大約為 4.4 mg/L FEU定標(biāo)曲線有效期6個月以上,20,定標(biāo)范圍: 0.19 – 4.40 mg/L FEU 或更寬自動6點定

10、標(biāo)定標(biāo)有效期達(dá)6個月以上樣本每測試: 8 – 15 µL, 單次檢測檢測范圍0.19 – 35.20 mg/L FEU 樣本結(jié)果高于定標(biāo)曲線范圍，儀器自動稀釋樣本高于檢測范圍，可用Innovance* D?DIMER Diluent再進(jìn)行檢測,21,質(zhì)控品,CONTROL 1凍干粉正常范圍，大約0.3mg/L FEU，低于參考范圍和CUTOFF值CONTROL 2凍干粉異常范圍，大約3mg/L FEU

11、，高于參考范圍和CUTOFF值,22,試劑穩(wěn)定性,分析性能,23,抗原過剩D-dimer 在500 mg/L FEU以下, 和FDP在2000 mg/L FEU以下都沒有抗原過剩 是cutoff值0.5mg/L FEU的1000倍！分析靈敏度,24,對潛在干擾物質(zhì)不敏感，主要通過SUPPLEMENT來阻斷非特異性抗體,抗干擾能力,25,Innovance* D-DIMER 的參考區(qū)間及cutoff值,正常人群的百

12、分之90分位數(shù): 0.55 mg/L FEU Cutoff值：0.5mg/L FEU沒有檢測系統(tǒng)差異略高于CUTOFF值85%的正常人群的D二聚體低于 0.50 mg/L FEU均值和中位數(shù)均低于CUTOFF值,,參考區(qū)間：反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平cutoff值：只是用來排除DVT和PE，而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群妊娠女性、65歲以上的老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值,26,FDA驗證結(jié)果（F

13、DA510K）,27,LCL = Lower 95 % confidence limit,CLSI H59-P推薦指南要求，生產(chǎn)商必須對其生產(chǎn)的試劑盒的適用情況進(jìn)行聲明是“排除疾病”還是“輔助診斷”,28,29,結(jié)果報告,結(jié)果報告的形式和單位按廠家推薦，不要對單位做任何轉(zhuǎn)換 不是所有的D-二聚體檢測的閾值（cutoff值）都是500ug/L FEU或0.5mg/L FEU 報參考區(qū)間還是報cutoff值,●,●,●,3

14、0,Innovance D-Dimer與D-Dimer Plus的比較,31,為什么要更換？給臨床一個解釋：1.Innovance DD通過FDA認(rèn)證，并明確用于DVT和PE排除 已得到EHA，ICTH和日本病理學(xué)會接受2.選用新的單抗8D3，其靈敏度、穩(wěn)定性、抗干擾能力更優(yōu)3.Cutoff值的設(shè)定更科學(xué)合理，符合行業(yè)內(nèi)認(rèn)可“標(biāo)準(zhǔn)”4.結(jié)果報告單位，使用mg/L FEU，符合目前國際趨勢5.線性范圍更寬，便于臨床動態(tài)

15、觀察,32,五、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用,□深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）□DIC的早期監(jiān)測（膿毒癥、創(chuàng)傷、重度子癇前期）□惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測□外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測□腎臟疾病（腎病綜合征）、腎移植術(shù)后□部分患者的溶栓治療□心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）□腦梗死鑒別和治療監(jiān)測,33,1.DVT和PE的排除,D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實其VTE和PE

16、的排除性診斷價值。 目前臨床結(jié)合驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。,34,血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。 肺部掃描和超聲也

17、可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。 D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。 國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。,35,深靜脈血栓（DVT）驗前概率評估規(guī)則,變量 評分,-- 癌癥活動期（治療至少6個月或姑息治療

18、） 1-- 癱瘓、麻痹或下肢石膏固定 1-- 最近臥床3天以上或大手術(shù)4個星期內(nèi) 1-- 沿深靜脈分布局部壓痛 1-- 整個腿水腫

19、 1-- 單側(cè)小腿腫脹大于3cm 1-- 單側(cè)有凹陷性水腫 1-- 僅在腿部淺靜脈處有癥狀 1-

20、- 有DVT既往病史 1-- 比DVT更有可能診斷為其他疾病 -2,DVT不太可能：≤1； DVT可能：≥2,36,肺栓塞（PE）驗前概率評估規(guī)則,變量 得分

21、,--有DVT的癥狀和體征（腫脹和疼痛） 3-- PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷 3-- 制動（如臥床大于3天）或4周內(nèi)手術(shù) 1.5-- 有DVT或PE的既往病史 1.5--心率大于100次/

22、分鐘 1.5-- 咯血 1-- 癌癥活動期（治療至少6個月或姑息治療） 1,低風(fēng)險：6分,37,2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,作為繼

23、發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。 D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。,,38,診斷DIC中應(yīng)用,鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D 都↑。,39,40,3.溶栓治

24、療的監(jiān)測,在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。,,41,不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。 ▲ 在急性心梗、腦梗溶栓后1～6h D-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平； ▲

25、在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。 ▲ 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。,4.不同類型手術(shù)后D-二聚體的變化,42,正常情況下，D-二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險。手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前D-二聚體水平

26、影響術(shù)后水平。根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。,5.圍產(chǎn)期的血栓風(fēng)險,43,□圍產(chǎn)期 D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風(fēng)險。 位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。 人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測?！踔囟茸影B前期 病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。 病理過程：慢性DIC的病理過程 實驗室檢查：D-二聚體↑、vWF↑、FIB↓、AT↓ 監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高

27、提示終止妊娠。,6.D-二聚體在計劃生育中的應(yīng)用,44,□第三代避孕藥 主要成分：地索高諾酮、乙炔雌二醇 特征：D-二聚體隨用藥時間逐漸增高。 年齡：>35 y的婦女尤為明顯。 禁忌：血栓、心絞痛和TIA、糖尿病、高血壓、癌癥?！蹩沽字C合癥的篩查 流產(chǎn)：3次以上早期妊娠丟失，原因不明。 血栓：D-二聚體增高、罹患動、靜脈血栓栓塞。 凝血試驗：APTT延長，原因不明。

28、 凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。,7.D-二聚體與動脈血栓,45,靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程的評估價值沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測,8.惡性腫瘤與止凝血障礙,46,□惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無

29、論惡性實體 瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓?！跷墨I(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并 發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。□臨床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生?！醅F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù) 后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率 ，如應(yīng)用LMWH。,47,近年來的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實踐中：

30、 對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排 除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑… 惡性腫瘤的可能性?！跖R床觀察發(fā)現(xiàn)： “不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是 癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。,□心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見?！跚幌缎阅X梗塞患者：D-二聚體增高不常見?！鮀-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān) 抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑 合成凝血酶抑制

31、劑 抗血小板藥物 溶栓藥物,48,9.D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用,10.血栓后綜合征的預(yù)后評估,49,2010年11期的HAEMATOLOGICA Neil A等人介應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方式對, medline，embase,Cochrane Library 上近20年有關(guān)血栓后綜合征的患者資料從臨床癥狀到血栓試驗的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)， DDimer陽性或水平增高是綜合征預(yù)后差，導(dǎo)致新的DVT的重要因素，較因子VIII活性增高更危險，其

32、Odds Ratio 為3.8或4.7(成人與兒童),流行病學(xué)調(diào)查及國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)科室的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病,50,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎病科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科,心臟科,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,六、住院病人高陽性率及其應(yīng)對方法,各類疾病D-D升高的陽性率,51,項目

33、 陽性率（%）,新生兒 新生兒（黃疸) 100.0孕婦 孕周30-38 60.0 臨產(chǎn) 80.0 妊高癥、子癇

34、 66.1-100.0腦血管病 腦栓塞（含腦血栓形成） 57.1-71.4 腦溢血 80.0-100.0冠心病 高血壓、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞

35、72.2-83.3惡性腫瘤 實體瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.0肝臟病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎

36、 28.0 肝硬化 70.6腎臟病 急性腎炎 50.0 慢性腎炎 25.0 腎病綜合征

37、 61.5 尿毒癥 100.0 外科 手術(shù)、創(chuàng)傷后 96.3 DIC DIC（各種類型） 93.0-100.0,,52,D-二聚體升高,凝血/纖溶亢進(jìn),血栓形成,D-Dim

38、er雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對血栓形成卻無特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成,？,Brotman DJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人檢測D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值（Am J Med 2003;114:276-282),住院病人D-二聚體陽性結(jié)果的應(yīng)對方法,1.結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度）2. D-Dimer水平升高的量化 國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委

39、員會建議，用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。3.動態(tài)監(jiān)測 短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。 D-Dimer的半衰期為6-8小時，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D- Dimer可能在12-24小時內(nèi)發(fā)生較大幅度的變化。,53,總結(jié),54,沒有一個簡單的實驗可以診斷血栓，DD的關(guān)鍵被認(rèn)為是對VTE和PE的排除由于各種情況都會出現(xiàn)DD增高，所以不再強(qiáng)調(diào)參考范

40、圍,而是CUTOFF值的確定聯(lián)合檢測和連續(xù)監(jiān)測被認(rèn)為是對微血管血栓存在的重要證據(jù)D-二聚體動態(tài)檢測的過程，就是一個循證的過程… 尋找證據(jù)…遵循證據(jù) 實驗室與臨床相互配合與溝通是非常重要的,55,武漢市第一醫(yī)院Innovance DD與DD Plus比較分析,Roche Diagnostics Cardiac Reader,Stago STA LIATest D-dimer,BioMerieux Vidas D-dime