無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理萬曉珍

1、無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理ICU 萬曉珍,機(jī)械通氣,無創(chuàng)機(jī)械通氣,無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理,,一,,,二,,,三,,主要內(nèi)容,概 念,機(jī)械通氣是借助人工裝置—呼吸機(jī)的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動(dòng)作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。,,,20世紀(jì)20-50年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，導(dǎo)致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國(guó)洛杉磯醫(yī)院用50多臺(tái)“鐵肺”（呼吸機(jī)）搶救呼吸衰竭的病人。,背 景,什么是機(jī)械通氣？ 呼吸機(jī)控制和輔助下的

2、呼吸,------生理學(xué)的定義：,一種能將O2送入肺部，將CO2排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置。,------力學(xué)定義：,一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置,01,,提高氧合作用,02,,03,,04,,05,,改善通氣,使通氣方式正?；?減少呼吸作功,減少心肌作功,機(jī)械通氣的目的：,呼吸機(jī)切換模式,定容型（Volume-limited） 呼吸機(jī)按預(yù)

3、設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時(shí)，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。 包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)。,,定壓型（Pressure-limited） 呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相． 包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV。,

4、機(jī)械通氣對(duì)肺部生理功能的影響,①正壓通氣使氣道及肺泡擴(kuò)張，故肺容積增加。②吸氣時(shí)間充分，有助于氣體在肺內(nèi)的均勻分布。,,③使氣體分布不均得到改善，生理無效腔減少；同時(shí)，因人工氣道的建立，解剖無效腔亦減少，故在相同的呼吸頻率及潮氣量前提下，肺泡通氣量增加。④因肺泡壓升高，有利于氧向血液中彌散。,機(jī)械通氣對(duì)肺部生理功能的影響,機(jī)械通氣并發(fā)癥,正壓通氣在有助于呼吸功能改善的同時(shí)，也可能會(huì)引起某些并發(fā)癥，包括通氣不足或通氣過度。通氣不足的常

5、見原因有： ①明顯的人機(jī)對(duì)抗（又稱不同步）。 ②插管導(dǎo)管（或氣管切開導(dǎo)管）的套囊或呼吸機(jī)環(huán)路漏氣。,,③呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)或呼吸機(jī)發(fā)生故障等。病人常表現(xiàn)為煩躁不安、自主呼吸頻率淺慢、呼出潮氣量減少、血壓上升、出汗、PaO2下降。通氣過度在病人自主呼吸頻率過快時(shí)采用輔助通氣方式極易發(fā)生，常導(dǎo)致呼吸性堿中毒。,機(jī)械通氣并發(fā)癥,機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)生理功能的影響,排出量下降，嚴(yán)重時(shí)血壓下降。這種正壓通氣可使回心血量減少，不良影響隨吸

6、氣壓力增高、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)、PEEP值增高而增大。 也就是說機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能影響的大小，主要決定于平均氣道內(nèi)壓力的大小。 因此，在保證足夠的通氣量條件下，應(yīng)使平均氣道內(nèi)壓力盡量下降。,,無創(chuàng)正壓通氣,呼吸衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一 統(tǒng)一的建議： 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)/ 歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì) 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) 美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì) 歐洲胸科學(xué)會(huì)（2002） WHO/

7、NIH：COPD防治指南 加拿大胸科協(xié)會(huì)（2011）,概 念,無創(chuàng)通氣： 通過鼻罩、面罩、接口器等相對(duì)無創(chuàng)的方式建立人工氣道進(jìn)行的通氣方式,,,ST-D-3.0,,Vision,,,根本區(qū)別：人機(jī)連接方式不同,,,,,,,無創(chuàng)通氣的三大主體,合適病人呼吸機(jī)連接裝置,有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣的關(guān)系,有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)與氣管插管或氣管切開患者連接有創(chuàng)呼吸機(jī)↓氣管內(nèi)導(dǎo)管↓管路密閉,無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)鼻罩、

8、面罩與患者連接無創(chuàng)創(chuàng)呼吸機(jī)↓口/鼻面罩↓管路漏氣,成功操作無創(chuàng)通氣的原則,循序漸進(jìn)床旁監(jiān)測(cè)充分交流,無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指針,1.疾病的診斷和病情具有可逆性2.有需要輔助通氣的指標(biāo)：1）中重度呼吸困難，表現(xiàn) 為呼吸急促，COPD患者的呼吸頻率≧25次/分，充血性心衰患者的呼吸頻率≧30次/分2）動(dòng)用輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)或胸膜矛盾運(yùn)動(dòng)3）血?dú)猱惓＃篜H﹤7.35mmHg，PCO2﹥45mmHg，或氧合指數(shù)（PHO2/FIO2）

9、﹤200mmHg3.排除有應(yīng)用無創(chuàng)通氣的禁忌癥,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí),無創(chuàng)正壓通氣絕對(duì)禁忌癥：,1.心跳或呼吸停止2.合并其他重要器官功能衰竭 嚴(yán)重腦功能障礙（如：GCS<10分） 嚴(yán)重消化道出血 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常3.面部手術(shù)、創(chuàng)傷和畸形4.氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力5.上呼吸道梗阻6.不合作,行無創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作,維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證

10、其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn),,患者教育,接受無創(chuàng)通氣的必要性行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施強(qiáng)調(diào)：盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無創(chuàng)通氣 不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩,參數(shù)調(diào)節(jié),低 高、逐步調(diào)節(jié)初始IPAP 8cmH2O、EPAP 4cmH2O 經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平,,通氣效果判斷,1.呼吸困難癥狀緩解

11、2.輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少3.可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰4.呼吸頻率及心率減慢5.SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,床旁監(jiān)測(cè),鼻/面罩與面頰接觸部位是否漏氣人-機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致 （望、聞、問、切）通氣效果——及時(shí)調(diào)整、與患者交流,終止無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持（“無創(chuàng)→有創(chuàng)”）行無創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指標(biāo)無改善出現(xiàn)嘔吐

12、、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn),與無創(chuàng)通氣操作有關(guān)的幾個(gè)問題--面罩,面罩是否合用是無創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一,呼氣裝置及漏氣孔,平臺(tái)閥,面 罩,連接管路,,,常用的呼氣裝置,無創(chuàng)通氣的模式,S/T（輔助控制通氣模式）CPAP(持續(xù)氣道正壓)S （BiPAP）（輔助通氣模式）T（控制通氣模式）,自主呼吸通氣模式（S模式）,有自主呼吸的病人可以選用 即在病

13、人吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP），在呼氣時(shí)提供一個(gè)較低的呼氣壓（EPAP）。潮氣量、漏氣流速及吸氣時(shí)間與病人的呼吸、壓力差、呼吸道阻力及順應(yīng)性有關(guān)。,自主呼吸或定時(shí)模式（S/T）,該模式與S模式不同點(diǎn)在于 可設(shè)定一個(gè)呼吸頻率下限，當(dāng)病人呼吸頻率減慢到低于下限時(shí)，呼吸機(jī)便會(huì)按照所設(shè)定的呼吸頻率（BPM）帶動(dòng)病人跟隨呼吸機(jī)呼吸，使病人的呼吸不會(huì)低于下限，然而當(dāng)病人恢復(fù)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)即又跟隨病人的呼吸頻率進(jìn)行輔助呼吸

14、。 所以，有自主能力但又有可能出現(xiàn)呼吸暫停的病人可選擇S/T模式。,自主呼吸或定時(shí)模式（S/T）,機(jī)器根據(jù)病人觸發(fā)的IPAP和EPAP水平而轉(zhuǎn)換。如果病人不能呼吸，機(jī)器會(huì)依控制頻率（BPM）設(shè)定時(shí)間歇期而自主轉(zhuǎn)換到IPAP。例如：如果設(shè)定的BPM是10，則呼吸周期為6秒；如果在6秒間隔內(nèi)無一個(gè)自主觸發(fā)，就會(huì)開始利用定時(shí)觸發(fā)。如自主觸發(fā)發(fā)生在周期的第5秒出現(xiàn)，則定時(shí)觸發(fā)不起作用，定時(shí)器重新設(shè)定6秒間隔。,CPAP模式 持續(xù)性正壓

15、通氣模式,呼吸機(jī)在這個(gè)模式下作持續(xù)性正壓通氣。在吸氣和呼氣過程中輸出恒定的正壓。CPAP是一種自主呼吸方式，在自主呼吸的基礎(chǔ)上無論功能選擇鍵設(shè)定在IPAP或EPAP位置，相應(yīng)的設(shè)定壓力就會(huì)持續(xù)送出。,T模式（定時(shí)模式）,該模式是在設(shè)定好呼吸正壓、呼吸頻率、呼吸比后，由機(jī)器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全無自主呼吸能力的病人可以選擇T模式。 IPAP與EPAP水平之間的轉(zhuǎn)換僅取決于由于頻率（BPM）和吸氣時(shí)間（%IPAP）控制的

16、時(shí)間間隔,吸氣相氣道正壓（IPAP）,大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)輔助呼吸肌動(dòng)用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào),壓力上升時(shí)間（Rise Time）,觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度 壓力上升的時(shí)

17、間 通常為0.05～0.1s壓力上升的斜率 通常設(shè)為 75%左右,吸氣觸發(fā)（I-trigger）,病人觸發(fā)：依靠病人吸氣所產(chǎn)生的呼吸機(jī)管路內(nèi)氣體流速或壓力的變化引發(fā)呼吸機(jī)送氣 流速觸發(fā) 3～5l/min 壓力觸發(fā) 0.5～2cmH2O 呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）呼吸頻率 12～20 次/分 自動(dòng)觸發(fā) （流量自動(dòng)追蹤 auto-flow track）,呼氣觸發(fā)（E-trigger）,病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的

18、某一百分比值作為切換信號(hào)流速切換 25% 呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）吸氣時(shí)間 0.8-1.2s吸呼比 1:2～1:1.5,氧濃度（FiO2）,能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒,三、無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理,操作程序 備物?接管?調(diào)機(jī)?解釋?上機(jī)?觀察,用物準(zhǔn)備1,1）主機(jī)及專用電源線2）配件：BIPAP專用管道、頭帶、鼻（面）罩（根據(jù)病情選擇鼻罩或面罩—根據(jù)病人臉形選擇型號(hào)大小)3）氧氣（

19、及接O2的膠管玻璃接頭）4）電源5）濕化器,用物準(zhǔn)備2,1、向病人解釋BIPAP的使用目的、作用、注意事項(xiàng)、如何使用罩等，取得病人的合作 2、接上電源（試開是否有電） 3、連接好BIPAP管道，需要濕化，連接好濕化器（多一條短管） 4、調(diào)好壓力（壓力從小?大，開始時(shí)IPAP 8cmH2O、EPAP可不用調(diào)） 5、準(zhǔn)備好病人體位、擺好頭帶,,用物準(zhǔn)備3,6、鼻（面）罩連接O2，調(diào)節(jié)氧流量3~5 L/min（VISION調(diào)節(jié)氧濃

20、度）7、仔細(xì)戴上鼻（面）罩8、開機(jī)，連接上管道，檢查有無漏氣，調(diào)節(jié)頭帶的松緊度至無漏氣為止9、根據(jù)病人適應(yīng)程度，調(diào)節(jié)壓力10、根據(jù)醫(yī)囑及病情而定通氣時(shí)間 康復(fù)病人：2小時(shí)/次，Bid或qd、Tid 治療病人：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑而定。,1.供氧：維持氧流量，以達(dá)到臨床上可接受的血氧水平。2.在氣道壓力監(jiān)測(cè)器上設(shè)定合適的高低壓報(bào)警限。3.在使用該機(jī)時(shí)，如病人有任何的不適或呼吸困難，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生。4.在臨床情

21、況允許時(shí)，應(yīng)定期行胸部X光檢查及監(jiān)測(cè)有無發(fā)生氣壓傷（氣胸和縱膈氣腫）。,,BIPAP的調(diào)節(jié),BIPAP的調(diào)節(jié),EPAP：以2cmH2O的幅度增加，EPAP以增加功能殘氣量（FRC）當(dāng)增加EPAP時(shí)，就要以同樣的幅度增加IPAP以維持壓力支持水平。 注意：如果不能達(dá)到令病人舒適的滿意程度或病人不宜用該機(jī)械通氣技術(shù)，則應(yīng)停止使用，改用其它方法，如病人通氣后，血氧下降，癥狀加重，則應(yīng)立即停止。,觀察及護(hù)理1,觀察病人適應(yīng)程度： 1.病人的

22、主觀感覺及潮氣量。IPAP可達(dá)12~20cmH2O，EPAP為4cmH2O.2.新病人，從小調(diào)起，依病人適應(yīng)情況逐漸增大IPAP.3.要注意鼻（面）罩松緊要適宜，既不要漏氣，亦不要讓病人感到不舒服。,觀察及護(hù)理2,注意病人的精神神經(jīng)情況： 正確用機(jī)后，病人呼吸平順，氣促減輕，精神緊張解除，安靜呼吸或有肺性腦病的病人由于缺氧糾正和減少CO2潴留，神志會(huì)有所好轉(zhuǎn)，頭痛、顏面潮紅等癥狀和體征減輕。如肺性腦病病人過如煩躁，

23、可適當(dāng)使用約束措施。,觀察及護(hù)理3,局部觀察及護(hù)理： 多數(shù)病人最常見的不適就是面（鼻）罩對(duì)鼻梁的壓迫，尤其是硅膠面罩，其邊較厚、硬，更易造成鼻梁損傷，甚至潰瘍形成。 病情較重的病人，上機(jī)時(shí)間如過長(zhǎng)，要注意翻身、防褥瘡。,觀察及護(hù)理4,觀察病人的呼吸情況：1.注意病人呼吸是否平順。如上機(jī)后病人仍不安、煩躁、大汗，則要找出原因處理，特別要注意氣胸的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.呼吸是否與機(jī)器同步。如病人呼吸過快，

24、則雖然機(jī)械仍能工作，但病人吸入的潮氣量已減少，所以這時(shí)要等病人呼吸稍平順（<35次/分）時(shí)才上機(jī)。,觀察及護(hù)理5,保持呼吸道通暢： 在上機(jī)過程中病人咳痰會(huì)較平時(shí)增多，應(yīng)鼓勵(lì)其盡量咯痰，咳痰時(shí)適當(dāng)停機(jī)，把鼻（面）罩拿開，讓病人咳痰后再重新戴上罩。亦適當(dāng)囑病人喝水，尤其是沒有加溫濕化器時(shí)更是如此。不能自行咳痰者，予負(fù)壓吸痰。,觀察及護(hù)理6,注意循環(huán)方面： 無創(chuàng)通氣后病人心率變化不大或是快的心率變慢，這

25、是心功能有所好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。 如心率過快，上機(jī)后仍未能改善，則要考慮吸氣壓是否適當(dāng)要調(diào)整。,觀察及護(hù)理7,防止胃內(nèi)容物反流： 1. 囑病人盡量閉口少說話，用鼻呼吸，減少氣體進(jìn)入胃內(nèi)。2.必要時(shí)可用一些促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物排氣，如胃復(fù)安、嗎叮啉等。 3.個(gè)別病人會(huì)有胃腸脹氣，是把氣吞入胃內(nèi)所致，無須作特殊處理是可自行消失。4.必要時(shí)置鼻胃管進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食后半臥位30分鐘后再帶機(jī)。,觀察及護(hù)理8,血?dú)獗O(jiān)測(cè)：

26、注意定期檢查病人的血?dú)馇闆r，及時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鰜碚{(diào)節(jié)參數(shù)，避免CO2潴留或進(jìn)一步潴留。,局部皮膚損傷預(yù)防措施,1）頭帶不要系得太緊，允許少許松動(dòng)和漏氣，因該機(jī)有自動(dòng) 補(bǔ)償。2）鼻梁處墊上安舒妥或泡沫敷貼減壓。,漏氣leakage,1.大部分無創(chuàng)呼吸機(jī)都有漏氣補(bǔ)償功能，少量漏氣不會(huì)影響治療效果。但是大量漏氣，超過機(jī)器本身的補(bǔ)償功能，或者因?yàn)檠a(bǔ)償漏氣機(jī)器需要更快的通氣速度，吹風(fēng)感明顯增強(qiáng)，造成患者不能耐受。2.另外漏氣不能朝著眼部方向，否

27、則即使少量漏氣患者也不能耐受。3.固定好面罩后,松馳度以不漏氣能插入1 ～ 2 手指合適。,,,BIPAP呼吸機(jī)使用后的消毒處理,1、主機(jī)：斷電后，用一微濕的布沾一點(diǎn)清潔劑檫機(jī)器的外面。嚴(yán)禁將機(jī)器放在水中。 2、鼻（面）罩、：一次性 3、管道、排氣閥：用含氯消毒水浸泡30分鐘，然后用清水沖洗，再?zèng)龈纱谩?4、頭帶：用肥皂水或清潔劑清洗，然后用清水沖洗干凈，涼干待用。5.清洗過濾網(wǎng)。,消毒注意事項(xiàng),1、不要用酒精或含酒精的溶液