機(jī)械通氣的撤離許敏

1、機(jī)械通氣及撤離,友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科許敏,機(jī)械通氣的生理與臨床目標(biāo),機(jī)械通氣的生理目標(biāo) ：（一）改善或維持動脈氧合 （二）支持肺泡通氣（三）維持或增加肺容積（四）減少呼吸功,機(jī)械通氣的生理與臨床目標(biāo),臨床目標(biāo)主要包括： ①糾正低氧血癥，通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧；②糾正急性呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；③緩解呼吸窘迫，緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的

2、呼吸窘迫；④防止或改善肺不張；⑤防止或改善呼吸肌疲勞；⑥保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；⑦減少全身和心肌氧耗；⑧降低顱內(nèi)壓，通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；⑨促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定，胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺膨脹。,適應(yīng)證,1．通氣異常。常見以下情況：（1）呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸肌疲勞、胸壁穩(wěn)定性、結(jié)構(gòu)異常和格林巴利綜合征、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病。（2）通氣驅(qū)動降低：

3、如苯二氮卓類藥物中毒、肺性腦病等。（3）氣道阻力增加和/或阻塞。如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。2．氧合異常。常見以下情況：（1）頑固性低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征。（2）需要呼氣末氣道正壓。（3）呼吸功明顯增加。3．需要使用鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑。4．需要降低全身或心肌氧耗。5．需要適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓。6．需要肺復(fù)張，防止肺不張。,禁忌證,對于這些特殊情況，可歸結(jié)為機(jī)械通氣的相對禁忌證，以提醒臨床醫(yī)師采取適當(dāng)?shù)奶幚硎侄巍?/p>

4、這類疾病主要包括：1．張力性氣胸或氣胸 2．大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭3．伴肺大皰的呼吸衰竭 4．嚴(yán)重心衰,并發(fā)癥,（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 （二）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（三）氧中毒（四）呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全,,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置,2,主要設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)（trigger）,潮氣量（VT）/吸氣壓力（PI）吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）,壓力上升時(shí)間（rise time/slope ）

5、峰流速（peak flow）流速波形（flow waveforms）,呼氣切換（cycle）呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,呼吸頻率（f）,吸氣觸發(fā)(trigger),吸氣階段(control),呼氣切換(cycle),呼吸周期呼氣階段(baseline),,,,,,參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的主要原則維持基本通氣和氧合避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,–

6、–,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）循環(huán)抑制等,提高人機(jī)協(xié)調(diào)性3,,,,,,4,–,0.5~3 cmH2O,流量觸發(fā),–,0.5~5 L/min,吸氣觸發(fā)的設(shè)置吸氣觸發(fā)過程壓力觸發(fā),,,,,,5,（base flow）,流量觸發(fā)機(jī)制流量觸發(fā)靈敏度 2 L/min8 L/min2 L/min10L/min

7、 基礎(chǔ)氣流,6,PT：壓力觸發(fā)FT：流量觸發(fā),Am J Respir Crit Care Med , 1998, 157:135–143.,觸發(fā),延遲時(shí)間,觸發(fā)功,,,,,,7,流量觸發(fā)與壓力觸發(fā),流量觸發(fā)能改善吸氣觸發(fā),流量觸發(fā)降低吸氣觸發(fā)做功,8,流量與壓力觸發(fā)的比較,流量觸發(fā),壓力觸發(fā),,,,,,9,壓力和流量觸發(fā)的共同缺點(diǎn)均不能克服內(nèi)源性PEEP對觸發(fā)的影響,內(nèi)源性PEEP=6

8、 cmH2O外源性PEEP=0 cmH2O觸發(fā)靈敏度=2 cmH2O,肺泡內(nèi)壓力,,,,,,10,神經(jīng)電活動觸發(fā)（neural trigger）克服內(nèi)源性PEEP對觸發(fā)的影響改善人機(jī)協(xié)調(diào)設(shè)置參數(shù)：,–,膈肌電位：0.5~1.5 uv,11,吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置吸氣時(shí)間包括,––,送氣時(shí)間吸氣暫停時(shí)間,一般設(shè)置Ti 0.8~1.2

9、 秒–I：E 1： 3 ~1：1.5–,Ti,TE,,,,,,吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）主要作用,––,延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓改善氧合實(shí)施反比通氣縮短吸氣時(shí)間，延長呼氣時(shí)間,減輕氣體陷閉12,,,,,,13,吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置監(jiān)測,––––,血氧飽和度平均氣道壓P

10、EEPi人機(jī)協(xié)調(diào)性,14,吸氣時(shí)間長短的評估,短,正常,長,,,,,,15,吸氣時(shí)間長短的評估,吸氣時(shí)間過長,pressure spike,PCV 模式,16,3,T4Sec,1rise time,壓力上升時(shí)間（rise time）只見于壓力目標(biāo)型通氣模式是指氣道壓力從基礎(chǔ)水平升至設(shè)置水平的時(shí)間20PawcmH2OPEEP,17,壓力上升時(shí)間的設(shè)置,

11、,,,,,18,壓力上升時(shí)間長短的比較,短,中,長,,,,,,壓力上升時(shí)間的作用調(diào)節(jié)吸氣初期峰流速的大小改善人機(jī)協(xié)調(diào)性,–,滿足患者吸氣初期流速需求,降低吸氣做功,–,增加壓力上升時(shí)間,Chiumello D, et al. Crit Care Med, 2003, 31:2604-261019,,,,,,20,壓力上升時(shí)間對呼吸功的影響,21,壓力上升時(shí)間對呼吸形式、呼吸功的影響,峰流速,呼吸功,到達(dá)

12、壓,力的時(shí)間,23,1,3,壓力上升時(shí)間的設(shè)置可根據(jù)壓力-時(shí)間曲線調(diào)節(jié)20,T4Sec,PawcmH2O,rise time合適rise time過短rise time過長,overshoot,吸氣峰流速的設(shè)置,只見于容量目標(biāo)型通氣模式吸氣流速和吸氣時(shí)間決定潮氣量大小,–,VT= flow × Ti,––,滿足患者吸氣初期的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間的長短,一般設(shè)置于 40~10

13、0 L/min26,峰流速,主要作用峰流速,,,,,,27,吸氣峰流速的設(shè)置監(jiān)測,––––,氣道峰壓吸/呼氣時(shí)間患者主觀感受人機(jī)協(xié)調(diào)性,28,A 峰流速太小,B 峰流速太大,吸氣峰流速的評估 合適峰流速,29,流速波形的設(shè)置只見于容量型通氣模式流速波形種類：,方波,遞增波,遞減

14、波,正弦波,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-210430,（方波）,（正弦波）,（遞減波）,31,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on WO

15、B,Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,,,,,,32,遞減波優(yōu)于方波氣道壓力低改善人機(jī)協(xié)調(diào)性降低呼吸功耗促進(jìn)氣體分布,–,延長吸氣時(shí)間,33,呼氣切換（cycle）,時(shí)間切換壓力切換容量切換,流量切換,1,3,T4S

16、ec,20PawcmH2OPEEP,34,流量切換（呼氣觸發(fā)靈敏度，ETS）見于壓力支持通氣（PSV）,主要用于觸發(fā)呼吸機(jī)呼氣單位：百分比（% ）,25%,35,ETS的設(shè)置一般設(shè)置于25%ETS越大,–,潮氣量和吸氣時(shí)間越小,ETS越小,–,潮氣量和吸氣時(shí)間越大,25%,,,,,,36,ETS在COPD患者中的設(shè)置,Tassaux D, et al. Am J

17、 Respir Crit Care Med, 2005, 172: 1283–1289.,37,ETS對呼吸形式和人機(jī)協(xié)調(diào)性的影響,無效觸發(fā),次數(shù),吸氣延遲,時(shí)間,內(nèi)源性,PEEP,呼氣延遲,時(shí)間,38,ETS設(shè)置對吸氣功的影響,觸發(fā)做功,膈肌做功,跨膈壓,,,,,,39,ETS在COPD患者中的設(shè)置增大ETS,–––,改善人機(jī)協(xié)調(diào)降低PEEPi降低呼吸功耗,,,,,,40,ETS在ALI/AR

18、DS中的設(shè)置,Anesth Analg, 2001, 92:161–165,,,,,,41,ETS設(shè)置對呼吸形式的影響,潮氣量,吸氣時(shí)間,呼吸頻率,,,,,,42,ETS設(shè)置對呼吸功的影響,呼吸功,,,,,,43,ETS在ALI/ARDS患者中的設(shè)置降低ETS,––,改善呼吸形式降低呼吸功耗,44,ETS的設(shè)置—從曲線分析ETS設(shè)置過大,Tokioka H,et al. Anesth Anal

19、g 2001;92(1):161–165.,,,,,,45,ETS的設(shè)置—從曲線分析ETS設(shè)置過小,Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546–552.,46,呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,CPAP,PEEP,,,,,,––,在呼吸周期中的發(fā)生時(shí)期PEEP產(chǎn)生于呼氣末CPAP產(chǎn)生于整

20、個(gè)呼吸周期產(chǎn)生原理,PEEP：吸氣閥關(guān)閉，呼氣閥開放（靜態(tài)）CPAP：吸氣和呼氣閥均開放；產(chǎn)生持續(xù)高速氣流（動態(tài)）47,呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）不同之處,,,,,,呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）不同之處,–,應(yīng)用范圍,CPAP應(yīng)用于自主呼吸較強(qiáng)患者PEEP可應(yīng)用于任何患者48,,,,,,49,呼氣末正壓（P

21、EEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）相同之處,––,兩者的作用原理相同肺泡塌陷患者（ARDS）：復(fù)張肺泡，改善氧合存在內(nèi)源性PEEP患者（COPD）；改善吸氣觸發(fā)作功心功能不全患者：改善心臟功能兩者均無通氣輔助功能,,,,,,PEEP和CPAP的設(shè)置設(shè)置方法,––,PEEP：直接設(shè)置CPAP：常設(shè)置于PSV模式中,PSV中PS為0時(shí)，P

22、EEP=CPAP設(shè)置大小50,,,,,,51,CPAP模式的設(shè)置,CPAP,機(jī)械通氣的撤機(jī),是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程（簡稱撤機(jī)）。 撤機(jī)并不意味具備拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管的條件。,撤機(jī)前的準(zhǔn)備,有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各種重要臟器功能的維護(hù)和改善高呼吸負(fù)荷的糾正保持良好

23、的營養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備,撤離指征,導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正,通氣和氧合能力,通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測定判斷氧合能力反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血?dú)馀袛嗯懦簞恿W(xué)異常,咳嗽和主動排痰的能力,咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞

24、原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢,撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1,通氣功能VC>10-15ml/kg（理想體重）TV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）2*每分靜息通氣量>20L呼吸形式:淺快呼吸指數(shù)：80-105, <80，提示易于脫機(jī)。,撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2,氧合指標(biāo)FiO260mmHgFiO2＝100%，PaO2>

25、;300mmHg，D(A-a)O285%VD/VT<0.55-0.6,撤機(jī)的技術(shù)方法,在綜合各方面的臨床和檢查情況，判斷患者已具備撤機(jī)潛力時(shí)，即應(yīng)開始撤機(jī)過程—刺激、動員患者的自主通氣功能，漸加呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌，完成由機(jī)械通氣支持呼吸到依靠自主呼吸的轉(zhuǎn)化。,撤離方法,決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響,直接撤離,降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2&

26、gt;60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)咳嗽和排痰對脫機(jī)后病人尤為重要,間斷撤機(jī)的技術(shù)方法,自主呼吸撤機(jī)法：T管間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問題SIMV撤機(jī)法：逐步減少呼吸頻率PSV撤機(jī)法：逐步降低壓力支持水平SIMV+PSV撤機(jī)法：先PSV再SIMVCPAP：較為常用 ，可PVS合用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣：肺部感染控制窗(PIC窗)

27、吸入氦氧混合氣：,脫機(jī)困難的原因,原發(fā)病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙,脫機(jī)困難的處理,針對不同原因，采取不同處理方法合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān)有呼吸機(jī)依賴傾向的病人，針對其形成原因及時(shí)給予相應(yīng)處理,撤機(jī)失敗的常見原因,氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞呼吸肌疲勞,呼吸肌疲勞,原因肺部疾病未愈心輸出量↓低氧血癥通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào)治療治療基礎(chǔ)肺部疾病糾正血液動力血異常應(yīng)