呼吸機(jī)撤離許建寧

1、成年危重癥患者機(jī)械通氣的撤機(jī),南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 許建寧,一、撤機(jī)概述,撤機(jī),上機(jī)是為了撤機(jī)機(jī)械通氣一旦開始，就應(yīng)創(chuàng)造條件撤機(jī),危重病治療與機(jī)械通氣,超過90％的危重病人需要機(jī)械通氣治療接受機(jī)械通氣病人的40％時(shí)間用于脫機(jī)過程VAP、占用床位、消耗資源、費(fèi)用問題,撤機(jī)的新概念,一旦確定患者有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、安全、迅速的撤離機(jī)械通氣目前將從降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫節(jié)拔管的全過程

2、理解為撤機(jī)提倡用客觀指標(biāo)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過程無創(chuàng)通氣序貫治療的應(yīng)用為縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間創(chuàng)造了條件,,,+,,,脫機(jī),拔管,,撤機(jī),=,脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性,脫機(jī)延誤 ：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量脫機(jī)過早:呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高和增加死亡率,脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性,預(yù)測脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性自

3、身拔管的結(jié)果脫機(jī)的失敗率——5％～15％,成功撤機(jī)取決于,基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度臨床治療是否有效正確的撤機(jī)技術(shù),撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握,是臨床醫(yī)生面臨的難題撤機(jī)后再插管率為3%-19%而究竟有多少上機(jī)患者已經(jīng)具備撤機(jī)條件而又沒有及時(shí)撤機(jī)尚無從確定但50%意外拔管患者不需再插管,氣管插管晚和撤機(jī)不及時(shí) 是ICU普遍存在的問題,二、撤機(jī)過程,撤機(jī),快速撤機(jī)慢速撤機(jī)困難撤機(jī),現(xiàn)代脫機(jī)方案,程序化脫機(jī)機(jī)器脫機(jī)（smartcare

4、,NAVA）,程序化脫機(jī),自主呼吸試驗(yàn)（Spontaneous Breathing Trail,SBT）有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣,COPD患者—,脫機(jī)前—撤機(jī)篩查,病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5

5、PH≥7.25 PH＞7.30 PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪血流動力學(xué)—— 穩(wěn)定自主呼吸 —— 有能力咳痰有力 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,,,氧合指標(biāo)—,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,SBT是評價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持

6、時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure C

7、ollaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518,撤機(jī)的技術(shù)方法,T管間斷脫機(jī)PSVCPAPSIMV其他,SBT一階段—3分鐘,★醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率： ＜140次/分或變化＜20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%

8、 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,SBT二階段—30～120分鐘,,客觀指標(biāo),生命體征,氣道評估,,SBT二階段—30～120分鐘,,,,動脈血?dú)狻狥iO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50 ～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg,血流動力學(xué)——HR ＜120 ～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜ 180 ～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性

9、藥,客觀指標(biāo),生命體征,氣道評估,,新發(fā)意識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加,氣道通暢度評價(jià)氣道保護(hù)能力評價(jià),,SBT二階段—30～120分鐘,氣道通暢度評價(jià),漏氣試驗(yàn)——?dú)饽衣饬浚?10ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加 俞森洋—《機(jī)械通氣臨床實(shí)踐》,SBT二階段—30～120分鐘,氣道保護(hù)能力評價(jià)—

10、 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀,國際公認(rèn)影響拔管結(jié)果的參數(shù),,實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。（A級）對機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級）通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行SBT。（A級）對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。（B級）若SBT失敗，應(yīng)給予充分

11、的通氣支持以緩解呼吸機(jī)疲勞，并查找原因。（A級）術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A級）PMV患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。（B級）,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,,,,Am J Respir Crit Care Med.2016 Oct 20.,1、對于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，是否應(yīng)該進(jìn)行伴或不伴吸氣壓力增加的自主呼吸試驗(yàn)（SBT）？,對于急性住

12、院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，建議首次使用5-8cmH2O的吸氣壓進(jìn)行SBT，而不是用T管法或CPAP法。（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2、對于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，與不程序化最小鎮(zhèn)靜相比，程序化最小鎮(zhèn)靜是否會影響通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和短期死亡率（60天）？ 對于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，建議程序化最小鎮(zhèn)靜。（有條件的推薦，低質(zhì)量證據(jù)）,3、接受機(jī)械通氣24小時(shí)以上的高?；颊呷敉ㄟ^了SBT，

13、拔管后實(shí)施預(yù)防性無創(chuàng)通氣（NIV）是否比不使用NIV患者有更佳的通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、拔管成功率（撤機(jī)大于48h）、ICU住院時(shí)間和短期死亡率（60天）？ 對于有拔管失敗高危風(fēng)險(xiǎn)且接受機(jī)械通氣24小時(shí)以上的患者，若通過了SBT，推薦拔管后實(shí)施預(yù)防性NIV （強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 拔管失敗高危因素包括高碳酸血癥、慢阻肺、充血性心衰或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。,4、對于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，是否應(yīng)當(dāng)實(shí)施以早期活

14、動為目標(biāo)的程序化康復(fù)治療？ 對于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，推薦實(shí)施以早期活動為目標(biāo)的程序化康復(fù)（低質(zhì)量證據(jù)）5、對于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，是否應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)遵守撤機(jī)規(guī)程？ 建議急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者實(shí)施撤機(jī)規(guī)程,6、機(jī)械通氣患者是否應(yīng)該行氣囊漏氣試驗(yàn)（CLT）？拔管前CLT陰性的患者是否應(yīng)該全身使用激素？A、對于CLT陰性但準(zhǔn)備拔管的成人患者，建議拔管前全身使用激素4小時(shí)，