呼吸機撤離許建寧

1、成年危重癥患者機械通氣的撤機,南昌大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 許建寧,一、撤機概述,撤機,上機是為了撤機機械通氣一旦開始，就應創(chuàng)造條件撤機,危重病治療與機械通氣,超過90％的危重病人需要機械通氣治療接受機械通氣病人的40％時間用于脫機過程VAP、占用床位、消耗資源、費用問題,撤機的新概念,一旦確定患者有自主呼吸能力，應盡早、安全、迅速的撤離機械通氣目前將從降低呼吸機支持條件到完全脫節(jié)拔管的全過程

2、理解為撤機提倡用客觀指標衡量并指導撤機過程無創(chuàng)通氣序貫治療的應用為縮短有創(chuàng)通氣時間創(chuàng)造了條件,,,+,,,脫機,拔管,,撤機,=,脫機時機的重要性,脫機延誤 ：增加呼吸機引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風險，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費用，降低病人生活質量脫機過早:呼吸機疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護、再度插管的困難、肺部感染風險的增高和增加死亡率,脫機的科學性與藝術性,預測脫機成功的指標的可靠性自

3、身拔管的結果脫機的失敗率——5％～15％,成功撤機取決于,基礎疾病的嚴重程度臨床治療是否有效正確的撤機技術,撤機時機的把握,是臨床醫(yī)生面臨的難題撤機后再插管率為3%-19%而究竟有多少上機患者已經(jīng)具備撤機條件而又沒有及時撤機尚無從確定但50%意外拔管患者不需再插管,氣管插管晚和撤機不及時 是ICU普遍存在的問題,二、撤機過程,撤機,快速撤機慢速撤機困難撤機,現(xiàn)代脫機方案,程序化脫機機器脫機（smartcare

4、,NAVA）,程序化脫機,自主呼吸試驗（Spontaneous Breathing Trail,SBT）有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣,COPD患者—,脫機前—撤機篩查,病因—導致機械通氣的病因好轉或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5

5、PH≥7.25 PH＞7.30 PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪血流動力學—— 穩(wěn)定自主呼吸 —— 有能力咳痰有力 機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,,,氧合指標—,自主呼吸試驗（SBT）,SBT是評價患者在沒有呼吸機支持

6、時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure C

7、ollaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518,撤機的技術方法,T管間斷脫機PSVCPAPSIMV其他,SBT一階段—3分鐘,★醫(yī)護應在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率： ＜140次/分或變化＜20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%

8、 機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,SBT二階段—30～120分鐘,,客觀指標,生命體征,氣道評估,,SBT二階段—30～120分鐘,,,,動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50 ～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg,血流動力學——HR ＜120 ～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜ 180 ～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性

9、藥,客觀指標,生命體征,氣道評估,,新發(fā)意識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加,氣道通暢度評價氣道保護能力評價,,SBT二階段—30～120分鐘,氣道通暢度評價,漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加 俞森洋—《機械通氣臨床實踐》,SBT二階段—30～120分鐘,氣道保護能力評價—

10、 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀,國際公認影響拔管結果的參數(shù),,實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查試驗。（A級）對機械通氣大于24h不能撤機的患者，應盡快尋找原因。（B級）通過撤機篩查試驗的患者，應進行SBT。（A級）對通過SBT的患者應評估氣道通暢程度和保護能力。（B級）若SBT失敗，應給予充分

11、的通氣支持以緩解呼吸機疲勞，并查找原因。（A級）術后機械通氣患者應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A級）PMV患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。（B級）,機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,,,,Am J Respir Crit Care Med.2016 Oct 20.,1、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，是否應該進行伴或不伴吸氣壓力增加的自主呼吸試驗（SBT）？,對于急性住

12、院、機械通氣超過24小時的患者，建議首次使用5-8cmH2O的吸氣壓進行SBT，而不是用T管法或CPAP法。（有條件的推薦，中等質量證據(jù)）2、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，與不程序化最小鎮(zhèn)靜相比，程序化最小鎮(zhèn)靜是否會影響通氣時間、ICU住院時間和短期死亡率（60天）？ 對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，建議程序化最小鎮(zhèn)靜。（有條件的推薦，低質量證據(jù)）,3、接受機械通氣24小時以上的高危患者若通過了SBT，

13、拔管后實施預防性無創(chuàng)通氣（NIV）是否比不使用NIV患者有更佳的通氣時間、撤機時間、拔管成功率（撤機大于48h）、ICU住院時間和短期死亡率（60天）？ 對于有拔管失敗高危風險且接受機械通氣24小時以上的患者，若通過了SBT，推薦拔管后實施預防性NIV （強烈推薦，中等質量證據(jù)） 拔管失敗高危因素包括高碳酸血癥、慢阻肺、充血性心衰或其他嚴重并發(fā)癥。,4、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，是否應當實施以早期活

14、動為目標的程序化康復治療？ 對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，推薦實施以早期活動為目標的程序化康復（低質量證據(jù)）5、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，是否應當應當遵守撤機規(guī)程？ 建議急性住院、機械通氣超過24小時的患者實施撤機規(guī)程,6、機械通氣患者是否應該行氣囊漏氣試驗（CLT）？拔管前CLT陰性的患者是否應該全身使用激素？A、對于CLT陰性但準備拔管的成人患者，建議拔管前全身使用激素4小時，