呼吸機(jī)的撤離及困難脫機(jī)的處理對(duì)策

1、呼吸機(jī)的撤離及困難脫機(jī)的處理對(duì)策廣州市第一人民醫(yī)院中心ICU陳裕勝一、呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的撤離是指行機(jī)械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過(guò)程(簡(jiǎn)稱撤機(jī))。機(jī)械通氣的撤離過(guò)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。1、積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件一旦病人上

2、機(jī)，除了有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應(yīng)從保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件，積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件。（1）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤離機(jī)械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機(jī)問(wèn)題。（2）促進(jìn)、改善患者呼吸泵的功能。a、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力。撤機(jī)前應(yīng)使患者有良好的睡眠，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染

3、中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致腦病。b、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素。b.1長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應(yīng)不足，肌力下降并會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮使呼吸肌難于適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加。在機(jī)械通氣中積極、適量地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，將對(duì)保持呼吸肌功能有極大幫助。b.2長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮。在病情允許并注意避免呼吸肌疲勞的前提下及早改用部分通氣支持加一部分呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮。b.3低鉀

4、、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功能需積極糾正。b.4維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力是撤機(jī)的重要前提條件。一般認(rèn)為撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍并保持穩(wěn)定無(wú)心律失常外周灌注良好血紅蛋白含量不宜低于100gL。b.5低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降需根據(jù)患者的背景疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的范圍內(nèi)。（3）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗。a、減小呼吸阻力a.1減小患者氣道阻力。a.2減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻

5、力：小口徑氣管插管會(huì)明顯增加氣流阻力，需盡可能采用大口徑導(dǎo)管；呼吸機(jī)管道過(guò)細(xì)或過(guò)長(zhǎng)及某類型的濕化器對(duì)氣道阻力有較大影響，需盡量調(diào)換；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過(guò)低將增加吸氣做功；有條件采用流量觸發(fā)型或有2功能的呼吸機(jī)有助于減少患者呼吸功耗。wk_ad_begin(pid:21)wk_ad_after(21function()$(.adhidden).hide()function()$(.adhidden).show())3SBT失敗的主觀

6、臨床評(píng)估指標(biāo)：精神狀態(tài)的改變(例如:嗜睡、昏迷、興奮、焦慮)；出汗；呼吸做功增加(使用輔助呼吸肌矛盾呼吸)。建議：通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者應(yīng)進(jìn)行SBT。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行1次SBT，沒(méi)有必要1d內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，1d內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒(méi)有幫助。(2)以逐漸減少通氣支持水平的方式撤機(jī)：主要有同步間歇指令通氣(SIMV)方式撤機(jī)；壓力支持通氣(PSV)方式撤機(jī)；SIMVPSV方式撤機(jī)。

7、SIMV方式：撤機(jī)時(shí)隨著患者自主呼吸功能的恢復(fù)，漸減頻率，使機(jī)械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少，自主呼吸成分逐漸增加，直至頻率達(dá)2~4次分鐘后不再下調(diào)，維持2~4小時(shí)后若情況穩(wěn)定可以脫離呼吸機(jī)。PSV：可以根據(jù)需要以一定的吸氣壓力來(lái)輔助患者吸氣，幫助克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量。撤機(jī)過(guò)程中，通過(guò)逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來(lái)逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水

8、平(一般為5~6cmH2O左右)，穩(wěn)定4~6小時(shí)后即可考慮脫機(jī)。SIMV與PSV的結(jié)合方式：已成為臨床上較為常用的撤機(jī)手段，它可以使撤機(jī)過(guò)程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強(qiáng)制通氣(SIMV)的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV)，撤機(jī)開(kāi)始時(shí)將頻率調(diào)至可使方式提供80%分鐘通氣量的水平，輔助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O)然后先將的頻率下調(diào)，當(dāng)調(diào)至0~4次分后再將壓力

9、水平逐漸下調(diào)，直至5~6cmH2O左右，穩(wěn)定4~6小時(shí)后可以脫機(jī)。（3）有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣：序貫通氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無(wú)創(chuàng)通氣，從而減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之減少。目前，序貫通氣技術(shù)在急性加重并嚴(yán)重呼吸衰竭患者的治療中運(yùn)用較為成功。實(shí)施序貫通氣的一個(gè)關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。在國(guó)內(nèi)，80%~90%的急性加重是由支氣管肺部感染引起，急性加重患

10、者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6~7天時(shí)支氣管肺部感染多可得到控制臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)患者痰液引流問(wèn)題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無(wú)創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等的

11、發(fā)生，改善病人預(yù)后。4拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與方法脫離呼吸機(jī)并不就意味著已經(jīng)具備了拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管(氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管)的條件。拔管前應(yīng)確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正?？梢杂行У厍宄龤夤軆?nèi)分泌物和防止誤吸，無(wú)明顯的發(fā)生舌后墜或喉水腫等可致氣道阻塞的臨床傾向后方可考慮拔管，否則應(yīng)繼續(xù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管一段時(shí)間，直至具備上述條件。5、對(duì)通過(guò)SBT或其它撤機(jī)技術(shù)的患者在拔管前應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和保護(hù)能力。氣道評(píng)估:拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同。撤