呼吸生理與機(jī)械通氣

1、呼吸生理與機(jī)械通氣,復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科,第一章呼吸、循環(huán)解剖學(xué),1.肺、心臟的解剖和生理,,呼吸器官可分為1.上呼吸道 2.下呼吸道. 3.肺臟.肺功能分為通氣和換氣.通氣即空氣靠胸廓和橫膈運(yùn)動(dòng)使空氣經(jīng)氣管吸入和呼出肺臟. 而換氣是空氣中氧氣從肺泡進(jìn)入肺毛細(xì)血管血液中,二氧化碳正好相反.氣體交換即彌散:呼吸氣體在肺臟內(nèi)和其周圍的毛細(xì)血管為人體提供氧和排出二氧化碳.呼吸機(jī)即是彷造肺通氣的儀器,1-1.上呼吸道,,,上呼吸道由

2、鼻腔,咽喉和總氣管所組成,即解剖死腔(VD)無氣體交換作用.鼻腔除嗅覺外,對(duì)吸入的空氣尚具有清洗.加溫.和濕化的作用.氣管插管由鼻孔或口腔均需經(jīng)上呼吸道插入總氣管內(nèi).呼吸機(jī)中的濕化器即是彷生上呼吸道生理作用的儀器--濕化和加溫.,,,,喉部,總氣管,1-1-1. 鼻 腔,*鼻腔功能其鼻毛清除空氣中的塵埃.* 鼻腔表面存在大量血管散發(fā)熱量加溫吸入空氣.*其腺體分泌物使鼻腔濕潤也濕化了空氣.*不論外界溫度是多少?吸入的空氣經(jīng)

3、鼻腔,咽喉,至總氣管加溫已到32℃,至隆突時(shí)為37℃.,,纖毛,毛細(xì)血管,粘液腺,呼吸機(jī)吸入氣過濾器有似鼻纖毛作用,↓加溫,↓濕潤,1-1-1a. F&P410,850濕化器,730吸、呼氣肢有加熱導(dǎo)線無積水杯.加熱導(dǎo)線溫控在32-37度C.*F&P410濕化器無加熱導(dǎo)線較常用,價(jià)格低.*850:回路管壁有加熱導(dǎo)線,價(jià)格昂貴!,1-2.胸 腔,,兩肺均有胸膜所包裹分臟層和壁層, 臟層包裹肺,壁層覆蓋胸壁側(cè).

4、這兩層之間是胸腔存在著恒定的負(fù)壓. 吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張產(chǎn)生的負(fù)壓使肺擴(kuò)張,導(dǎo)致空氣吸入肺內(nèi).臨床監(jiān)測(cè)以食道壓代替胸內(nèi)壓.至吸氣末肺內(nèi)壓與大氣壓平衡壓力為零, 而呼氣開始時(shí)稍正壓,呼氣末恢復(fù)為零.此即為呼氣基線,,臟層,壁層,肺內(nèi)壓,胸內(nèi)壓,肋骨,1-2-1. 機(jī)械通氣和自主呼吸的壓力變化,,休息時(shí)自主呼吸的肺內(nèi)壓吸氣為負(fù)壓,呼氣為正壓,與胸內(nèi)壓之差為8cmH2O.機(jī)械通氣時(shí),肺內(nèi)壓吸、呼氣均為正壓,吸氣開始和呼氣末才為零,肺內(nèi)壓和胸內(nèi)壓

5、均比自主呼吸時(shí)稍高一些.,↓肺內(nèi)壓,↑胸內(nèi)壓,機(jī)械通氣,↙肺內(nèi)壓,↑胸內(nèi)壓,自主呼吸,↑吸氣,↓呼氣,1-3. 橫 膈,,橫膈是一層平坦的肌肉片附在下部肌骨將胸腹腔分開.它是主要的呼吸肌肉.吸氣時(shí)橫膈向下移動(dòng),呼氣時(shí)回復(fù)原來位置,上下移動(dòng)范圍7-10公分.,吸氣,呼氣,1-4. 呼吸時(shí)氣管內(nèi)徑的變化,,吸氣時(shí)因胸廓擴(kuò)張和橫膈下降,氣管長度及內(nèi)徑均增大,肺泡充氣.呼氣時(shí)則相反.休息時(shí)呼吸作功很小, 氣管插管后由于插管內(nèi)徑小于總

6、氣管內(nèi)經(jīng)一半,吸氣時(shí)阻力增加16倍,吸氣作功顯著增加,故有“插管補(bǔ)償”功能即TC或ATC,用于自主呼吸模式.機(jī)械控制呼吸時(shí)呼吸作功由呼吸機(jī)承擔(dān).,,← 氣管內(nèi)徑 →,吸氣,呼氣,1-5. 吸氣力和彈性回縮力,,吸氣時(shí)因橫膈下降和胸廓擴(kuò)張導(dǎo)致肺泡呈負(fù)壓兩使空氣進(jìn)入肺泡.呼氣時(shí)因肺和胸廓彈性回縮力使肺泡壓大于大氣壓使氣體排出肺外.在機(jī)械通氣中吸氣力即“吸氣觸發(fā)”,肺彈性即 “順應(yīng)性”,吸氣肌力,吸氣,呼氣,肺彈性,﹣2,﹢2,

7、1-6. 循 環(huán) 系 統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)由心臟、動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管和它們中間所含血液所組成.循環(huán)系統(tǒng)將來自肺部帶氧的動(dòng)脈血運(yùn)輸至細(xì)胞,同時(shí)將攜滿二氧化碳但缺少氧氣的靜脈血運(yùn)輸至肺部吸收氧氣排出二氧化碳.血液占人體重8%,血液分為兩部份其中紅血球、白血球和血小板占血液總量45%,(即血球壓積)剩余的是血漿占55,1-6-1. 心臟剖面圖,,1.右和左心房2.右和左心室:NICO測(cè)C.O.3.下腔靜脈腔:PEEP影響回心血量4.

8、肺動(dòng)脈:測(cè)肺血流量5.肺靜脈6.主動(dòng)脈7.上腔靜脈:PEEP影響回心血量,7,1-6-1. 動(dòng)、靜脈血管系統(tǒng),,全身的動(dòng)脈由主動(dòng)脈分支出來將含有豐富氧氣和養(yǎng)料輸送至各臟器.全身的靜脈將血液(含較多的二氧化碳)經(jīng)上、下腔靜脈返回心臟.全身的毛細(xì)血管網(wǎng)是氧氣、二氧化碳和其他養(yǎng)料在血液和細(xì)胞之間交換的場(chǎng)所.,1-7. 呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的總結(jié),呼吸系統(tǒng)功能是提供細(xì)胞所需的氧氣並將代謝產(chǎn)生的CO2排出肺外,循環(huán)系統(tǒng)為上述過程提供運(yùn)輸支持.

9、呼吸系統(tǒng)由鼻、咽喉、胸廓、氣管、支氣管、肺、肺泡所組成. 鼻腔有加溫、濕潤和清潔空氣作用. 氣管、支氣管為空氣進(jìn)入肺泡提供了通道. 肺泡是氣體交換的場(chǎng)所.循環(huán)系統(tǒng)包含心臟、血管和血液,紅血球是血液中氧和二氧化碳的攜帶者. 心臟作用是將血液泵入血管運(yùn)輸至全身各臟器.血管分為動(dòng)、靜脈,動(dòng)脈將血液帶離心臟,靜脈將血液帶回心臟. 毛細(xì)血管是血液中的氣體、養(yǎng)料和代謝產(chǎn)物的交換場(chǎng)所.,第二章 呼吸生理,2. 呼 吸 生 理 目

10、 彔,,,外、內(nèi)呼吸過程 呼吸生理引言 肺容量 肺順應(yīng)性呼吸阻力 呼吸作功通氣功能 氣體分佈彌散功能 通氣/血流比,2-1.外、內(nèi)呼吸的過程,,,呼吸機(jī)的作用,SpO2,ETCO2,細(xì) 胞,2-2. 肺 容 量,,潮氣量(VT):一次吸入或呼出的氣體量.肺活量(VC):最大吸氣后呼出氣量,以NIP監(jiān)測(cè).殘氣量(RV):最大呼氣后殘

11、留在肺內(nèi)的氣體量.功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未留在肺內(nèi)的量,PEEP即將基線上移增加FRC.,←呼氣基線(呼氣末壓力為零),Vt,FRC,RV,2-3. 肺 順 應(yīng) 性,,肺順應(yīng)性代表肺的擴(kuò)張性,有動(dòng)態(tài)(Cdyn)和靜態(tài)之分(Cstat)。CL=肺容量改變/肺壓力改變.(ml/cmH2O).CL與壓力呈負(fù)相關(guān),與容量呈正相關(guān).靜態(tài)CL反映肺組織彈性阻力.動(dòng)態(tài)CL兼受氣道阻力影響,所測(cè)值為靜態(tài)CL的80%.,高順應(yīng)性,

12、低順應(yīng)性,2-4. 呼 吸 阻 力,,呼吸機(jī)輸送氣體到肺泡所須的壓力,以克服氣體流速流經(jīng)氣道時(shí)所存在的阻力, 以Raw表示.阻力決定于氣道的長度、內(nèi)徑、分叉和內(nèi)壁情況,及氣體流速的形態(tài).形態(tài)呈層流即阻力低. 湍流產(chǎn)生漩渦而阻力高.阻力尚決定于流速大小呈正相關(guān).,層流↑,湍流↑,2-5. 通 氣 功 能,肺容量是某個(gè)解剖位置所測(cè)的容量(靜態(tài)),若加上時(shí)間因素即為通氣.(動(dòng)態(tài))分鐘通氣量(MV)=潮氣量×呼吸頻率(

13、次/分)分鐘肺泡通氣量(MV alv)=(VT-解剖死腔量)×次/分解剖死腔量(VD aw):即上、下呼吸道的本身的容積(量)它們不參與氣體交換.肺泡死腔量(VD alv):即肺泡通氣不足或肺泡周圍毛細(xì)血管血流灌注不足所造成的無效通氣量.VD/VT正常應(yīng)小于0.3,2-6. 氣 體 分 佈,吸入氣體理論上應(yīng)均勻分佈于每一個(gè)肺泡,事實(shí)上僅相對(duì)均勻,但不影響換氣功能.1. 分佈不勻原因:解剖位置、肺部重力梯度改變、

14、肺擴(kuò)張的程度、氣道阻力和肺順應(yīng)性等各因素.2. 分佈不勻的結(jié)果: a 影響進(jìn)入肺泡氣體量即肺泡通氣量. b 使肺泡通氣/肺血流量(V/Q)的比例失調(diào), 正常為4/5=0.8,大于0.8或小于0.8均不利于氣體交換. c. 最后導(dǎo)致PaO2的降低,2-7. 肺泡通氣量/肺血流量比(V/Q),,有效的肺泡通氣相應(yīng)要求有足夠的肺血流量.正常的肺泡通氣量/分(V=MValv)=4升/分.正常的肺血流量(Q=PCBF)=

15、5升/分,V/Q=4/5=0.8臨床上常用VD/VT比來間接估計(jì)V/Q比,此主要來衡量肺泡通氣情況,正常VD/VT比為0.3-0.4.,通氣量,彌散,灌注量(肺血流量),肺,泡,↓肺動(dòng)脈,↓肺靜脈,2-7-1. V/Q > 0.8,,*MValv/PCBF(V/Q) >0.8肺泡通氣量/分大于肺血流量而血流量正常,可導(dǎo)致PaCO2降低而PaO2可以不變或稍增加.*若是MValv↑而PCBF↓所致:若以MValv↑為主則P

16、aCO2下降、若以PCBF下降為主則PaCO2↑,兩者的PaO2均降低.,,↓阻塞,肺動(dòng)脈,↙無灌注,有灌注→,通氣,生理死腔↗,↙肺靜脈,,,,,,2-7-2. V/Q <0.8,,V/Q<0.8是由于肺泡通氣量(MValv)降低而肺血流量(PCBF)正常,此導(dǎo)致未經(jīng)氧合作用的靜脈血摻雜進(jìn)己經(jīng)氧合作用的動(dòng)脈血內(nèi),而使PaO2下降,除非MValv嚴(yán)重下降,一般PaCO2不會(huì)明顯增加.,↓肺泡無通氣,肺內(nèi)分流?,↓肺動(dòng)脈,肺靜

17、脈→,2-8.呼吸生理總結(jié),1.呼吸的過程是肺通氣→分佈→彌散(氣體交換)→血?dú)?正常吸氣是主動(dòng)的呈負(fù)壓,呼氣是被動(dòng)的.吸、呼氣結(jié)束時(shí)壓力均為零.2.順應(yīng)性代表肺的擴(kuò)張性,阻力代表氣道對(duì)氣體流速的阻力,氣流分為層流和湍流,吸氣作功代表吸氣肌用力情況.3.V/Q比失調(diào)會(huì)引起低氧血癥(PaO2 <60mmHg).4.血?dú)夥治鍪菍?duì)整個(gè)呼吸生理過程的結(jié)論.5.呼吸機(jī)是通氣機(jī)只能起肺的通氣功能的作用.間接對(duì)換氣功能有邦助.,第三章呼

18、吸機(jī)的構(gòu)成,,↓吸氣閥,↑呼氣閥,控制器,↑流量閥,↓PEEP閥,↓氣源,3. 呼 吸 機(jī) 的 構(gòu) 成,1.呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng) 2.空氣、氧氣氣源3.氣體混合裝置 4.呼吸機(jī)控制閥5.觸發(fā)器 6.壓力、容量傳感器7.濕化器和霧化器 8.呼吸回路9.監(jiān)測(cè)部分(波形顯示器) 10. 報(bào)警部分,3.1. 呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)分類,驅(qū)動(dòng)是呼吸機(jī)的一部分,它通過呼吸機(jī)提供的氣 體流

19、速而產(chǎn)生容量和壓力的改變氣動(dòng)式:空氣、氧氣均須高壓氣源供應(yīng),某一氣源供應(yīng)中斷即由另一氣源繼續(xù)工作,空氣需壓縮泵供氣.電動(dòng)式:空氣無需高壓而由內(nèi)置的渦輪電機(jī)提供空氣,氧氣需高壓氣源亦可常壓氣源,氧氣供空中斷可繼續(xù)工作;因有內(nèi)置電池仃電時(shí)可繼續(xù)工作1.0-2.0小時(shí).,3-2. 氣源,呼吸機(jī)所用的氣源可使用鋼瓶或中心管道供應(yīng)氣源.中心供氣站的各供應(yīng)點(diǎn)均有專用的連接器(內(nèi)有控制閥控制氣體壓力)才可打開氣源.氧氣鋼瓶:氧氣最大

20、壓力約14.5Mpa左右,而氧氣減壓器將壓力降至0.4Mpa. 中心供氣站的各供應(yīng)點(diǎn)也約0.4Mpa.正?？刂圃?.3-0.5Mpa即可保證呼吸機(jī)正常工作.(空氣壓力也如此)若氣源壓力降至廠方規(guī)定最低限值以下氣源不足發(fā)生報(bào)警且不能關(guān)閉報(bào)警音響.,供氣系統(tǒng),,,,,,壓縮機(jī),空氣閥,空氣流量傳感器,氧氣流量傳感器,氧氣閥,,氧源,,,,,,空氣,,調(diào)節(jié)閥,3-3. 氣體混合裝置,,←高壓空氣,高壓氧→,FIO2,空氣-氧氣混合器,氧濃

21、度的誤差為±5%.,比例電磁閥(PSOL)此技術(shù)反應(yīng)時(shí)間短,精度高, ±0.3%,比例電磁閥的驅(qū)動(dòng),,閥門關(guān)閉,閥門打開,,,,,3-4. 呼吸機(jī)的吸氣觸發(fā):壓力或流速,,吸氣閥↓,↓呼氣閥,,氣道壓力,吸入流速,,氣道壓力,吸入流速,輸送流量,回入流量,輸送,回入,吸入,壓力觸發(fā),流速觸發(fā),3-4-1. 壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)的比較,,陰影部分的面積是壓力觸發(fā)額外多做的功.黃色為流量觸發(fā),紅色為壓力觸發(fā).流量觸發(fā)因呼

22、吸管道中有持續(xù)恒定的氣流以滿足吸氣起始時(shí)所需的流量.大大地降低了觸發(fā)吸氣所作的功,且反應(yīng)時(shí)間快.可補(bǔ)償漏氣穩(wěn)定PEEP.,持續(xù)流速,壓力觸發(fā),隆突壓,潮氣量,3-5. 自主呼吸的呼氣觸發(fā)靈敏度(ESENS),,,,,,,ESENS:即在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時(shí)呼氣閥打開,病人呼氣開始時(shí)無阻力感覺ESENS調(diào)節(jié)范圍是從5%至80%均可調(diào).自主呼吸時(shí),它與壓力上升梯度配合調(diào)節(jié)使人機(jī)更合拍.,○,吸氣,呼氣,ESE

23、NS,←峰流速,100%,←100%,←25%,流 速,3-6電磁呼氣閥,在吸氣項(xiàng)保持呼吸閥關(guān)閉的力與線圈中的電流成比例 正向力 ? 電流 如何定義“主動(dòng)” 在吸氣項(xiàng)，正向力是進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的。如果管路中的壓力超過了正向的閉合力，閥門可以打開。,3-6-1.電磁呼氣閥,呼氣響應(yīng) 呼氣閥的正向力可通過降低線圈中的電流來快速減小。典型響應(yīng)時(shí)間 10毫秒結(jié)果：呼氣阻力最小,3-7. 吸、呼氣全自動(dòng)觸發(fā)-

24、Auto-TrakTM,ESPRIT的專利Auto-Trak Sensitivity觸發(fā)和切換的新機(jī)制其目標(biāo)在于減輕病人的呼吸功耗，在避免誤觸發(fā)的前提下增加對(duì)病人呼吸努力的反應(yīng)速度提供多種同步機(jī)制更有利于觸發(fā)無須調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度,,3-7-1. 自動(dòng)補(bǔ)償管道漏氣及流速波形觸發(fā),Auto-Trak 能提供最大的漏氣補(bǔ)償量為60LPM能根據(jù)漏氣量的大小自動(dòng)調(diào)節(jié)在進(jìn)行無創(chuàng)通氣的過程中具有決定性意義能根據(jù)病人呼吸過程中流速波形的變

25、化進(jìn)行調(diào)節(jié),,,,,可變的吸氣觸發(fā)起試點(diǎn),,,可變的呼氣撤換起試點(diǎn),3-7-2. Auto-Track容量自動(dòng)觸發(fā),,容量觸發(fā) = 當(dāng)累積吸氣量高于基線6 cc 時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣優(yōu)點(diǎn)： 確保吸氣動(dòng)作是由病人作功引起的，避免偽差 或者圖形觸發(fā) = 病人實(shí)際的呼吸流速同電子信號(hào)相交優(yōu)點(diǎn)： 在流速返回基線之前，反應(yīng)到病人的呼氣需求,,,,,,,Shape Trigger,,,Volume Trigger,,3-7-3.

26、 Auto-Track圖形自動(dòng)觸發(fā)和切換,,圖形觸發(fā) = 病人呼氣過程中的流速信號(hào)同電信號(hào)相交優(yōu)點(diǎn)：能快速發(fā)現(xiàn)病人呼氣過程中的流速變化 或者SET (同步呼氣閾值) = 病人呼氣過程中的流速信號(hào)同SET的電信號(hào)相交 優(yōu)點(diǎn)：能監(jiān)測(cè)到病人在呼氣延長過程中的逐漸變化,,,,,Shape Cycle,SET Cycle,,,,3-8. 傳 感 器,*傳感器是呼吸機(jī)重要組成部分.*通過氣體流速或吸、呼氣壓力的電訊號(hào)轉(zhuǎn)換成啟

27、動(dòng) 呼吸機(jī)在呼吸切換、壓力和容量上的改變.*流速(量)傳感器有 晶體熱膜式(即熱導(dǎo)式). 壓差式. c. 熱導(dǎo)式 等較為常用.d. 較少用的是渦輪超聲波式.*其他尚有測(cè)定氧濃度的傳感器俗稱氧電池.,3-8-1. 流量傳感器,,溫度感應(yīng),加熱線,?壓差式,↖活瓣壓差式,?雙加熱導(dǎo)線式,雙瓣壓差式?,?雙加熱導(dǎo)線式,3-9. F&P濕 化 器,*850型溫度調(diào)節(jié)分兩檔: 有創(chuàng)(37℃)或無創(chuàng)(32℃)*850

28、型吸、呼氣肢管壁有加熱線無需積水杯,兒童→成人用同一存水罐,價(jià)貴.*F&P410濕化器無加熱導(dǎo)線較常用,價(jià)格低.兒童的存水罐需另配.,存水罐→,3-9-1. 熱濕交換器(人工鼻 HME),,人工鼻:在未使用濕化器時(shí),使病人吸入、呼出的氣體盡量保持病人原有的溫度和濕度,使用時(shí)間一般不超過48小時(shí).,3-10. 霧 化 器,霧化器:是將藥液霧化后(主要是支氣管擴(kuò)張劑)供機(jī)械通氣病人吸入擴(kuò)張支氣管,共有三種.流量霧化器:利用高流量

29、氣源使藥液霧化(流量至少15升/分),霧化藥液在肺部沉積約8-16%.超聲霧化器:利用超聲波直接使藥液霧化,霧化作用同上.定量型氣霧吸入器(MDI):利用推進(jìn)劑(氟里昂)直接將霧化藥液噴射供病人吸入,霧化藥液在肺部沉積至少36-40%,效果明顯優(yōu)于上述兩種.,3-10-1. 超聲霧化器和MDI儲(chǔ)霧器,超聲霧化器,MDI儲(chǔ)霧器C.D.F型效果最佳,3-11. 呼 吸 回 路,Y形管→,吊鉤,↑積水杯,↓管路,3-11-1. 雙肢或單肢

30、回路,雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自從相應(yīng)的管道吸氣、呼氣. 在吸氣、呼氣管路中均有積水杯.單肢呼吸回路:簡(jiǎn)易型呼吸機(jī)用此回路,病人吸氣和呼氣均通過同一管道必然會(huì)產(chǎn)生重復(fù)呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).“偉康”的單肢回路呼吸機(jī)有”漏氣孔”或單向話瓣以減少CO2的重復(fù)呼吸.管道一般可由硅橡膠或塑料所制成.,3-11-2. 呼吸回路的連接,,吸氣、呼氣各有自己的導(dǎo)管,其中間均有積水杯,稱雙肢回路.

31、吸氣肢(導(dǎo)管)均與濕化器連接,呼氣肢末端與集液瓶連接.,濕化器→,←積水杯·,←吸氣肢,↙呼氣肢,↙呼吸機(jī),↑,Y形管,3-12. 呼吸機(jī)的操作界面,設(shè)置部分:模式,呼吸參數(shù)、報(bào)警參數(shù)、呼吸暫仃通氣參數(shù)和其他功能參數(shù)等設(shè)置.監(jiān)測(cè)部分:是病人機(jī)械通氣后的實(shí)際參數(shù)或有波形顯示,某些肺功能監(jiān)測(cè).報(bào)警部分:當(dāng)有的參數(shù)超過了預(yù)置的限值即報(bào)警提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)處理.呼吸機(jī)情況:報(bào)警原因提示、氣源有無、仃電、安全閥打開和正常通氣等等.

32、,第四章呼吸機(jī)設(shè)置,4. 使用呼吸機(jī)的目的,使用呼吸機(jī)的目的: a. 呼吸支持:肺部本身無任何疾病,使用呼吸機(jī)目的僅是維持肺部正常通氣, 不增加原有疾病的治疔難度.一般均使用VCV(定容型通氣)為主. b. 呼吸治療:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治療過程中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等,呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常, 一般均使用PCV(定壓型通氣)為主.使用呼吸機(jī)是否達(dá)標(biāo)或更改各

33、有關(guān)參數(shù)后是否符合主觀期望, 血?dú)夥治鍪侵匾目己藰?biāo)準(zhǔn),4-1.呼吸機(jī)設(shè)置步驟,,A/C,SIMV,BIPAP,SPONT,先設(shè)置呼吸模式:如A/C,SIMV,SPONT(CPAP)或BIPAP.然后選擇呼吸機(jī)工作方式如VC或PC. SIMV中需考慮是否加用PS,再按工作方式設(shè)置各有關(guān)參數(shù).,,BiPAP,4-1-1.VCV工作方式波形,,CMV,AMV,潮氣量,吸,呼,流速,吸,呼,壓力,吸,呼,時(shí)間↑切換,↖病人觸發(fā),4-1-2.

34、PCV工作方式波形,,氣道壓力波形均呈平臺(tái)形, 而流速均為遞減形①為指令通氣②為吸氣觸發(fā). 若使用流量觸發(fā)在壓力曲線未能見到向下折返波.,4-2.VCV和PCV對(duì)肺泡充氣的差別,,PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.VCV對(duì)阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對(duì)阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.,VCV,PCV,4-3.PCV與PSV:呼氣切換之差別,,壓力支持(PS)

35、,壓力控制(PC),務(wù)必病人觸發(fā),流量切換,吸氣,吸氣,時(shí)間切換,↖病人可有或無觸發(fā),∣←呼,∣←呼,PCV的吸氣峰壓設(shè)置不宜大于35cmH2O,PSV≯30cmH2O,只能在Spont.中可應(yīng)用,4-4. PCV和PS的壓力上升時(shí)間(斜率),,,#PCV,PSV均需要調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間(梯度), 即在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)壓力所需要的時(shí)間.#實(shí)質(zhì)上是調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小使達(dá)標(biāo)時(shí)間長或短.,壓力,流速,PCV,PSV,4-5.VCV

36、,PCV或PSV設(shè)置內(nèi)容的差別,VCV PCV SPONT+ PS 呼吸頻率 呼吸頻率 病人自控頻率 潮氣量 吸氣峰壓 壓力支持(PS) 吸氣峰流速 吸氣時(shí)間或I/E比 壓力上升斜率

37、 平臺(tái)時(shí)間 壓力上升時(shí)甸 呼氣靈敏度 吸氣靈敏度 吸氣靈敏度 吸氣靈敏度 O2% O2% O2% PEEP PEEP

38、 PEEP,調(diào)節(jié)吸氣峰流速即調(diào)整I/E比. 呼氣靈敏度僅SPONT中有作用。,,4-6.四種基本模式波形,A/CSIMVSPONT(CPAP)Bi-Level,4-6-1. A/C(CMV)模式波形圖解,,cmH2O,↑--吸氣無力或無觸發(fā)--↑,吸,呼,吸,呼,CMV:呼吸機(jī)控制病人呼吸,有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制.除非病人完全無自主呼吸,一般均需使用鎮(zhèn)靜劑.,,4-6-1. CMV+PEEP模式波形圖解,,cmH2O,吸,

39、呼,(呼氣末正壓),PEEP的作用:克服內(nèi)源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi)設(shè)置值為PEEPi的80%. 或?yàn)榱嗽黾託怏w交換面積FRC.,4-6-1a. AMV+PEEP模式波形圖解,,cmH2O,觸發(fā)→,觸發(fā)→,吸,呼,(PEEP=10cmH2O),←觸發(fā)閾,AMV:病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)按預(yù)置各參數(shù)輸送氣體.觸發(fā)閾=PEEP－Psens(壓力觸發(fā)值). 若是流量觸發(fā)則無向下的折返波可見. 此處觸發(fā)閾=10－

40、2=8 cmH2O是壓力觸發(fā).,,4-6-2. SPONT(CPAP)模式波形圖解,,↑吸氣,↓呼氣,↓呼氣末基線,(呼氣末正壓),SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸機(jī),呼吸機(jī)僅提供吸入氧濃度、壓力支持通氣和將病人的呼氣末基線抬高(即PEEP)增加氣體交換面積(FRC).在呼氣末基線抬高情況下的自主呼吸即CPAP.,,cmH2O,4-6-3.SIMV模式波形圖解,,強(qiáng)制(指令)通氣,自主呼吸期達(dá)觸發(fā)閾僅有壓力支持,吸,呼,←同

41、步強(qiáng)制通氣,↖觸發(fā)窗,SIMV在觸發(fā)窗期吸氣力達(dá)觸發(fā)閾即同步強(qiáng)制通氣.,SIMV是人機(jī)合作模式,4-6-3a.SIMV模式波形圖解,,↓同步指令,↑同步指令,↑自主呼吸,↑指令通氣,4-6-3b. IMV與SIMV的差別,←觸發(fā)窗,←CMV,←AMV,←CMV,,4-6-4.BIPAP通氣,(1）  PCV在二個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行CPAP（或PEEP）通氣。（2） 兩個(gè)不同壓力（PH，PL）可預(yù)置。其出

42、現(xiàn)頻率亦可預(yù)置（即呼吸機(jī)的f）（3） TH持續(xù)時(shí)間與TL持續(xù)時(shí)間比即呼吸機(jī)的I／E比（4） 設(shè)置方法：PH＝平臺(tái)壓（VCV時(shí)） PL＝PEEP TH：TL＝1：2（5） 當(dāng)TL＜1.0-0.5sec,即APRV,4-6-4.BIPAP——雙相氣道正壓,同步轉(zhuǎn)換,自 主 呼 吸,P,壓力支持,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,,,,,,,,,,,,PL,PH,,高壓,低壓,被認(rèn)為是兩個(gè)水平的CPAP,,4-6-4a.BIPAP的波形,,BIPAP與VCV在壓力曲線的差別和設(shè)置,VCV,,BIPAP,4-6.BIPAP的臨床意義,與APRV類似在減小平均氣道壓的情況下改善氧合在吸氣相和呼氣相均允許自主呼吸以改善同步低水平的正壓保持功能殘氣量,高水平的正壓維持氣峰平均壓兩個(gè)水平的壓力差改善肺泡通氣,4-6a.BIPAP的缺點(diǎn),兩個(gè)水平的壓力均設(shè)定

44、了持續(xù)時(shí)間，在病人無呼吸情況下，同PCV對(duì)COPD病人而言，一段時(shí)間的低水平壓力降低通氣量，CO2潴留增加當(dāng)病人呼吸頻率快時(shí)，CO2不易排出對(duì)ARDS病人而言，有限的氣道峰壓無法保證足夠的通氣量,4-7. 其他通氣模式和功能,其他模式,,,,,,,,,,,,,,PCPSBIPAP/BiLevelAPRV,Volume Ventilation in CMV or SIMV*PRVC/AutoFlow*VS*V

45、APS/ Pres Aug* “Dual Modes”,Pressure ConstantAsst Ventilation,Volume Constant Asst Ventilation,PAV,,,4-7-1. 分鐘強(qiáng)制(或最小)通氣(MMV),,MMV,← 強(qiáng)制通氣 →,MMV(分鐘強(qiáng)制通氣):自主呼吸低于預(yù)設(shè)的通氣量時(shí)呼吸機(jī)提供通氣以補(bǔ)足之,不適于R.R.快而Vt小的病人.,← 自主呼吸 →,4-7-2

46、. PRVC 壓力調(diào)節(jié)容量控制,,理論上結(jié)合了PCV和VCV優(yōu)點(diǎn),壓力有所波動(dòng)但潮氣量是穩(wěn)定的.*調(diào)壓從起始高于峰壓5cmH2O,以后降至比峰壓大3cmH2O為限.*目的保証通氣量預(yù)防氣壓傷.*與PLV有類似作用,起始,以后,4-7-3. PLV(壓力設(shè)定通氣),,*PLV屬定容型通氣,目的預(yù)防氣壓傷,要預(yù)設(shè)Pmax.達(dá)到預(yù)設(shè)壓后流速即減速直至吸氣相無流速期(即平臺(tái)期).*Pmax設(shè)置在平臺(tái)壓加3cmH2O.Draeger多用.

47、,,,,Pmax,Pmax在平臺(tái)壓上3cmH2O,4-7-4. VSV(容量支持通氣),,系自主呼吸.呼吸機(jī)在每次通氣后,根據(jù)C、R.R.和自主吸氣力自動(dòng)調(diào)節(jié)下一次通氣水平.使自主通氣量達(dá)到預(yù)設(shè)的通氣量,也是一種壓力輔助方式,在于是自主呼吸.而PRVC是機(jī)控呼吸.,吸氣小,補(bǔ)償,4-7-5. IRV(反比通氣),,,cmH2O,,cmH2O,- - - - 常比通氣,,- - - -反比通氣,,4-7-6. APRV(壓力釋放通氣)

48、,,即BIPAP的TL的時(shí)間小于1.0秒即APRV,從肺容量圖看即呼氣基線的下移.,4-7-7. 定容型壓力擴(kuò)增(Pres. Augmentation),,,,,↓設(shè)置流速不足,↑壓力擴(kuò)增使↑容量增加,↓潮氣量增加↓,壓力擴(kuò)增:使流速加大→壓力擴(kuò)增→潮氣量增加,,↓潮氣量未達(dá)標(biāo)↓,↓流速增加,4-7-8. Apnea Ventilation(“窒息”通氣),,← 呼吸暫仃 →,↓“窒息”通氣啟動(dòng)(各參畋可調(diào)),自主呼吸→,啓動(dòng)時(shí)間可調(diào)

49、,cmH2O,使用SPONT時(shí)必須設(shè)置窒息通氣的參數(shù),4-7-9. ILV分側(cè)肺通氣,,要用雙腔導(dǎo)管插管在健康肺和病肺各用一臺(tái)呼吸機(jī)通氣,過去兩臺(tái)呼吸機(jī)之間要用一臺(tái)同步器使兩臺(tái)呼吸機(jī)時(shí)相一致.目前經(jīng)驗(yàn)無需同步器吸痰,護(hù)理困難,無法長期應(yīng)用.在麻醉上用麻醉呼吸機(jī)可以一試.,左、右肺同步,,左、右肺不同步,,左、右肺完全不同步,4-8.Autoflow,由病人的肺順應(yīng)性和設(shè)定的潮氣量大小，決定達(dá)到該潮氣量時(shí)病人的氣道壓力盡可能將氣道

50、壓力下降到最低，以減少氣壓傷發(fā)生的可能 類似PRVC，但允許自主呼吸減少鎮(zhèn)靜劑的使用，增加人機(jī)同步能于任何容量目標(biāo)的模式合用，如IPPV、SIMV、MMV,,,,,4-8a.Autoflow與PRVC比較,,,,,4-8b.Autoflow 與CPAP比較,4-8c.Autoflow的缺點(diǎn),在病人由于疾病或激動(dòng)等原因引起的需要潮氣量增加時(shí)，呼吸機(jī)的支持卻會(huì)反而減少 如果病人需要的支持越高，呼吸機(jī)給的反而越小 減少壓力意味著改善

51、肺順應(yīng)性，而同時(shí)由于平均氣道壓下降，氧合指數(shù)也會(huì)受到一定的影響如果 吸氣時(shí)間和氣道壓設(shè)置不當(dāng)，有壓力脫逸(失控)的危險(xiǎn),4-9.ATC——自動(dòng)管路補(bǔ)償,使用已知的氣管插管直徑，根據(jù)數(shù)學(xué)公式來計(jì)算因管道而引起的阻力，并給予相應(yīng)的彌補(bǔ)克服自主呼吸時(shí)因插管而產(chǎn)生的阻力能根據(jù)病人的呼吸流速來調(diào)整支持水平，改善人機(jī)同步可以模擬拔管后的情況,4-9a.ATC的缺點(diǎn),插管的位置或是內(nèi)部分泌物情況的變化，都可能造成補(bǔ)償不足 插管內(nèi)部由于湍流造

52、成的阻力實(shí)際上大于可預(yù)計(jì)的阻力 有可能造成在拔管后，由于上氣道阻力的改變而引起的呼吸功能恢復(fù)不足 目前臨床對(duì)該技術(shù)使用還沒有達(dá)成共識(shí),4-10. 高頻通氣,,除兒童呼吸機(jī)外一般呼吸機(jī)均無高頻通氣,在呼吸衰竭使用呼吸機(jī)上其地位至今未肯定(成人),4-11. 病人數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容,壓力:氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均壓、呼氣末壓.時(shí)間:呼吸頻率、吸呼比(I/E Ratio), TI.容積:潮氣量 、每分鐘通氣量、每分鐘自主呼吸量.顯示各種

53、波形及趨勢(shì)圖5. 靜態(tài)是指一次呼吸時(shí)所測(cè)定的順應(yīng)性和阻力.6. 動(dòng)態(tài)是指一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到一定的通氣容量所測(cè)的順應(yīng)性和阻力,它尚包含氣流對(duì)氣道所產(chǎn)生的阻力,檢測(cè)時(shí)須注意前后條件的可比性.,4-12. 其他的監(jiān)測(cè)功能,監(jiān)測(cè)功能有以下幾項(xiàng)主要內(nèi)容內(nèi)源性PEEP(Auto-PEEP,PEEPi,):測(cè)定小氣道在呼氣時(shí)阻力情況.順應(yīng)性(CL):PCV和VCV均可測(cè)定,分動(dòng)、靜態(tài)測(cè)定.阻力(R): 在VCV可測(cè)定,而在PCV中由于吸氣壓

54、力克服了一切阻力故無法測(cè)阻力而出現(xiàn)“------”的符號(hào).波形顯示:有壓力、流速、容積、呼吸環(huán)、流速-容量曲線和呼吸面積(測(cè)算呼吸功).其他:如VC,最大吸氣壓,P0.1,呼吸功.,4-13. 從呼吸環(huán)(P-VT loop)觀察順應(yīng)性和阻力,,呼吸環(huán)的上升肢左、右移位代表阻力大、小.上升肢的斜率(梯度)代表肺的順應(yīng)性.,←上升肢,潮氣量,＋ 壓力,￣,0,－,→,→,→,→,4-14. 測(cè)定P0.1,,P0.1即吸氣開始后0.

55、1秒時(shí)吸氣閥”關(guān)閉”直至此閥被”吸開”時(shí)所測(cè)的壓力.正常值:3-4cmH2O.P0.1代表呼吸肌肉勞累情況.大于6cmH2O表示有呼吸肌勞累,尤其在COPD病人.,,cmH2O,↑,P0.1,4-15. 報(bào)警設(shè)置,,高壓:以大于實(shí)測(cè)氣道峰壓10cmH2O為限以防氣正傷.低壓:以大于PEEP實(shí)際值加5cmH2O為限以防管道脫落.,cmH2O,cmH2O,cmH2O,,阻塞,脫落?,4-15-1. 其他報(bào)警參數(shù)的設(shè)置,1. 低潮氣

56、量(VT):不應(yīng)小于250ml,因解剖量150ml是無氣體交換的,尚余100ml潮氣量是不夠的.2.低每分鐘通氣量(MV):不應(yīng)少于4.0升/分,此系肺泡通氣量不足的限值,會(huì)引起CO2蓄積或低氧血癥.3.低氧濃度%(FIO2):當(dāng)呼吸機(jī)供氧濃度是設(shè)置濃度±3%-10% 時(shí)即報(bào)警.4.低PEEP/CPAP:當(dāng)實(shí)際PEEP值低于設(shè)置值(約2cmH2O)時(shí)即投警,因PEEP是作為一種治療.5.高呼吸頻率(R.R.):一般