機(jī)械通氣與呼吸治

1、機(jī)械通氣與呼吸治療,六盤(pán)水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 高 科,機(jī)械通氣的基本原理和目的,一、機(jī)械通氣的目的1．支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將動(dòng)脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；但對(duì)于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動(dòng)脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；而對(duì)于A(yíng)RDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實(shí)施允許性高碳酸血癥，以達(dá)到防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的目的。2．改善或維持動(dòng)脈氧合

2、 在適當(dāng)吸入氧濃度的條件下，使動(dòng)脈血氧飽和度＞90％（相當(dāng)于動(dòng)脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動(dòng)脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過(guò)分的強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈氧分壓達(dá)到正常水平對(duì)機(jī)體并無(wú)益處。3．維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常 。通過(guò)應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。4．減少呼吸功

3、 機(jī)械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。,,二、機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)1．糾正低氧血癥 通過(guò)改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧；2．糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但動(dòng)脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；3．緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；4．防止或改善肺不張；,,5．防止或改善呼吸肌疲勞；6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑

4、使用的安全性；7．減少全身和心肌氧耗；8．降低顱內(nèi)壓 通過(guò)控制性的過(guò)度通氣，降低顱內(nèi)壓；9．促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。,,三、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后,,5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?,四、 禁忌癥：沒(méi)有絕對(duì)

5、禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。,,五、 呼吸機(jī)的基本類(lèi)型及性能：1. 定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。2. 定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）3. 定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過(guò)時(shí)間參數(shù)（吸氣時(shí)間）來(lái)確定。 八十年代以來(lái)，出現(xiàn)了定時(shí)、限壓、恒流式呼吸機(jī)。

6、這種呼吸機(jī)保留了定時(shí)型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、吸氣平臺(tái)的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。,,六、 常用的機(jī)械通氣方式1.間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventil

7、ation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(tái)(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開(kāi)放呼氣，這段時(shí)間一般不超過(guò)呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）3. 呼氣末正壓通氣（positive end expir

8、atory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。,,4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若

9、干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息（sigh）7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。8. 氣道持續(xù)正

10、壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。,,七、 呼吸機(jī)與人體的連接：情況緊急或者估計(jì)插管保留時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開(kāi)。,,八、 呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量

11、、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽(tīng)診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長(zhǎng)兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量3. 吸呼比：一般1

12、：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。,,4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5. PEEP：使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的

13、，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（ARDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過(guò)60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過(guò)80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（

14、有專(zhuān)門(mén)顯示的更好）6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。,,九、 根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣。調(diào)節(jié)方法：1.PaO2過(guò)低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2. PaO2過(guò)高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過(guò)高時(shí)

15、：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過(guò)低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率。可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主，否則將起相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。,,十、濕化問(wèn)題： 加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫

16、度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。 霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。 氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。,,十一、吸氧濃度（FiO2）： 一般機(jī)器

17、氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過(guò)0.5~0.6，如超過(guò)0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。,,十二、 設(shè)定報(bào)警范圍： 氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。,,十三、意外問(wèn)題： 呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡(jiǎn)易人工氣

18、囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。,,十四、 常見(jiàn)合并癥： 壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。,,十五、呼吸機(jī)的撤離： 逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少I(mǎi)MV或支持壓力，最后過(guò)渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)密觀(guān)察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良

19、好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無(wú)喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開(kāi)者可經(jīng)過(guò)換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。,機(jī)械通氣模式,應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與通氣機(jī)（呼吸機(jī)）之間的關(guān)系，這些各種各樣技術(shù)稱(chēng)為機(jī)械通氣的模式。近20年來(lái)，機(jī)械通氣的主要進(jìn)展之一是通氣模式的不斷增加以及其在臨床上的應(yīng)用。每當(dāng)一種新的通氣模式出現(xiàn)時(shí)，常會(huì)引起各種爭(zhēng)議，實(shí)際上對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，臨床上沒(méi)有一種通氣模式是十全十美的，任何通氣

20、模式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。成功應(yīng)用某種通氣模式，臨床醫(yī)師需有一定的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),,通氣模式可根據(jù)其開(kāi)始吸氣的機(jī)制來(lái)分類(lèi)，基本模式有兩種：控制通氣和輔助通氣?？刂仆鈺r(shí)，通氣機(jī)觸發(fā)呼吸并且承擔(dān)全部的呼吸功；輔助通氣時(shí)，患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機(jī)只是給予一定的呼吸支持。選擇某一特定的通氣模式，取決于患者能夠完成呼吸功的量——也就是患者的病理生理狀態(tài)。,,臨床上患者使用通氣機(jī)時(shí)有4種不同的呼吸方式。根據(jù)患者或通氣機(jī)觸發(fā)呼吸，以及通氣機(jī)和

21、患者如何協(xié)調(diào)去完成呼吸功可劃分這些呼吸方式。機(jī)器切換的呼吸可以為強(qiáng)制型或輔助型；患者切換的呼吸能分為支持型或自主型。①機(jī)器切換強(qiáng)制型呼吸（Machine-cycled mandatory breath）:由通氣機(jī)觸發(fā)每次呼吸，隨后同期及承擔(dān)并完成全部呼吸周期中所需呼吸功；②機(jī)器切換輔助型呼吸（Machine-cycled assisted breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是由通氣機(jī)去完成其余的呼吸工作；③患者切換支持型呼吸（

22、Patient-cycled supported breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通氣機(jī)協(xié)同完成通氣工作；④患者切換自主呼吸（Patient-cycled Spontaneous breath）：由患者觸發(fā)呼吸，隨后由患者完成所有的通氣工作。,一、完全通氣支持與部分通氣支持,（一）完全通氣支持（Full ventilatory support,FVS） FVS是指CMV、A/C和PCV時(shí)，通氣

23、機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量，即不需要患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出CO2。FVS適用于下列情況：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效的循環(huán)；④自主呼吸驅(qū)動(dòng)力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；⑤機(jī)械通氣治療開(kāi)始后12小時(shí)內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測(cè)導(dǎo)管時(shí)也需要FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。FVS治療時(shí)，通氣機(jī)的頻率在8次/分以上，潮氣

24、量為12～15ml/kg，能使PaCO2維持在 6.0kPa（45mmHg）以下。所以CMV、A/C和PCV均能提供FVS。當(dāng)IMV（SIMV）頻率較高（＞8次/分）時(shí)，足以維持有效的肺泡通氣，也能提供FVS。由于CMV常需要鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免患者與通氣機(jī)發(fā)生拮抗，所以目前CMV應(yīng)用較少，而常用IMV（SIMV）、PCV、A/C來(lái)提供FSV。,,（二）部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS）

25、 PVS是指患者和通氣機(jī)共同維持有效的肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因通氣機(jī)只提供所需要通氣量的一部分。 PVS的適應(yīng)證為：①患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定通氣量；②自主呼吸與PEEP相結(jié)合時(shí)，可避免胸內(nèi)壓過(guò)度升高；③減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉。 目前80％以上的通氣治療都應(yīng)用PVS。但是，臨床上部分患者不能耐受PVS，原因有：①患者的臨床情況不能適應(yīng)呼吸功

26、的增加；②技術(shù)因素；如傳感器不夠靈敏等。臨床上除CMV、A/C和單一的PCV以外，其余所有下述通氣模式均能提供PVS。,二、控制機(jī)械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）,（一）定義： 應(yīng)用CMV時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）?；颊叩奈鼩饬Σ荒苡|發(fā)機(jī)械呼吸。通氣機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。許多通氣機(jī)上，CMV模式不同于輔助/控制模式（assist/control，A

27、/C）。故臨床上應(yīng)用CMV則意味著是控制強(qiáng)制通氣，每次呼吸都釋放出一定的潮氣量，而患者的呼吸用力被有效抑制。,,（二）CMV的應(yīng)用指征 1.由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 患者呼吸微弱或沒(méi)有能力進(jìn)行自主呼吸（如高位脊髓損害，藥物過(guò)量，格林—巴利綜合征等）。有時(shí)藥物的應(yīng)用可造成呼吸的抑制，例如大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用。2．在某些情況下（例如麻醉時(shí)或重新進(jìn)行輔助通氣時(shí)）為患者的肺部提供一種安全的通氣方

28、式。3．重度呼吸肌衰竭 如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí)，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。4．心肺功能儲(chǔ)備耗竭 如循環(huán)休克，急性肺水腫，某些急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，應(yīng)用CMV可減輕心肺負(fù)荷。 5．需對(duì)患者的呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進(jìn)行淮確測(cè)定時(shí)。,,（三）CMV的優(yōu)缺點(diǎn) 在A(yíng)/C通

29、氣模式出現(xiàn)以前，CMV模式曾廣泛應(yīng)用于臨床，在CMV時(shí)，患者不能進(jìn)行自主呼吸，如果患者已清醒，有自主呼吸的傾向，CMV則抑制患者的呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺(jué)，往往會(huì)顯著地增加呼吸功?；颊叩淖灾骱粑矔?huì)引起患者與通氣機(jī)的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。故此時(shí)必須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來(lái)抑制患者自主呼吸的努力，以改進(jìn)通氣機(jī)的效應(yīng)。如果臨床上對(duì)患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑有潛在的合并癥，而且患者觸發(fā)呼吸也不是反指

30、征，則應(yīng)選擇另一種通氣模式。CMV時(shí)，由于肺泡通氣和呼吸對(duì)酸-堿平衡的調(diào)節(jié)作用完全由臨床醫(yī)師所控制，故需仔細(xì)監(jiān)測(cè)酸-堿平衡，通氣機(jī)的設(shè)置也應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)攝取等）來(lái)認(rèn)真調(diào)節(jié)。如果臨床上長(zhǎng)期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎縮，將造成通氣機(jī)撤離困難。,,（四）應(yīng)用CMV時(shí)的監(jiān)護(hù)1．吸氣峰壓（Peak inspirator pressure，PIP）在容量切換的通氣方式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP將隨著肺順應(yīng)性和氣道

31、阻力的變化而變化。 2．呼出氣潮氣量（EVT）雖然在通氣機(jī)的控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVT偏離潮氣量100ml以上，則需尋找潮氣量喪失的原因。 3．酸堿平衡 其呼吸成分完全由臨床醫(yī)師所控制。 4．患者-通氣機(jī)不同步及吸氣流速率或呼吸頻率的設(shè)置不恰當(dāng)，不能滿(mǎn)足患者的需要。 5．使用鎮(zhèn)靜劑不適當(dāng)，患者不能觸發(fā)自主呼吸。,三、輔助/控制模式（Assi

32、st/Control Mode，A/C）,（一）定義 應(yīng)用A/C模式的機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知患者的自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。患者不能自己改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時(shí)，患者自主呼

33、吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。,,（二）A/C的應(yīng)用指征 1．呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2．呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3．允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。,,（三）A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn) A/C模式的優(yōu)點(diǎn)：A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，

34、維持最低的呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。如果臨床上認(rèn)為通氣機(jī)應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣對(duì)患者來(lái)說(shuō)較為適合，則A/C為理想的通氣模式。正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少。A/C模式的缺點(diǎn)為：患者在接受機(jī)械通氣時(shí)常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，它可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。嚴(yán)重的堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力，并損害多種代謝功能。過(guò)度通氣也可能導(dǎo)致內(nèi)源性P

35、EEP的形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,,（四）應(yīng)用A/C模式時(shí)的監(jiān)護(hù)1．吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí)，變化較大，PIP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。2．呼出氣潮氣量(EVT)。3．評(píng)價(jià)患者在機(jī)械通氣時(shí)的舒適程度 患者在發(fā)生自主呼吸努力時(shí)，監(jiān)測(cè)氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力，調(diào)節(jié)流速率以滿(mǎn)足患者的吸

36、氣需要。使用A/C模式時(shí)，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。4．密切監(jiān)測(cè)酸-堿平衡狀態(tài) 如果患者過(guò)度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式如試用IMV，SMV或壓力支持通氣（PSV）等。,四、間歇強(qiáng)制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,（一）定義間歇強(qiáng)制通氣（IMV） 是一種患者可以獲得預(yù)定潮氣量與呼吸頻率的通氣模式，在這些呼吸機(jī)控制的通氣之間，患者也能觸發(fā)和進(jìn)行

37、自主呼吸。自主呼吸時(shí)的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機(jī)產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制的，因而是可變的。IMV最初設(shè)計(jì)時(shí)，是為了創(chuàng)造一種通氣模式，患者能與通氣機(jī)配合應(yīng)用呼吸肌群，因而能撤離通氣機(jī)。IMV頻率越低，患者則需要觸發(fā)越多自主呼吸，因而也需應(yīng)用更多的呼吸功。隨著患者產(chǎn)生呼吸功的增加，強(qiáng)制通氣的頻率也可逐步

38、降低。,,（二） IMV的應(yīng)用指征 1．呼吸驅(qū)動(dòng)力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，適用于呼吸衰竭早期。 2．需要患者有自己的呼吸頻率以維持正常的CO2。 3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，可逐漸減少I(mǎi)MV的頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群的功能。,,（三） IMV的優(yōu)缺點(diǎn) IMV與A/C模式相比較，通氣過(guò)度的發(fā)生率較低，因?yàn)镮MV通氣時(shí)，患者能用自己的呼吸頻率和通氣量來(lái)調(diào)節(jié)呼吸，從而維持正常的C02水平。由

39、于患者較多地參與通氣，呼吸肌群的萎縮也較少見(jiàn)。此外，患者自主呼吸時(shí)平均氣道壓力較低，故IMV正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響比CMV或A/C模式時(shí)要小。IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但I(xiàn)MV不能監(jiān)測(cè)思者的自主呼吸努力，因而通氣機(jī)仍可能給予一次強(qiáng)制通氣。這就造成了呼吸的“重疊”。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機(jī)械通氣無(wú)效，這就造成了患者-通氣機(jī)之間的非同步，患者感覺(jué)不舒服，通氣的不協(xié)調(diào)也有潛在的肺部氣壓傷危險(xiǎn)。此外，

40、IMV如使用不當(dāng)，可增加CO2潴留的危險(xiǎn)性，有時(shí)可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。。,,（四）應(yīng)用IMV模式時(shí)的監(jiān)護(hù) 1．患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加，則需要注意患者自主呼吸時(shí)的潮氣量，通常自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，會(huì)產(chǎn)生淺而速的呼吸，這將導(dǎo)致肺不張，降低肺順應(yīng)性，進(jìn)而增加呼吸功，這時(shí)需對(duì)患者作進(jìn)一步的通氣支持治療。2．吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣模式中，PIP是經(jīng)常

41、變化的，PIP隨著肺順應(yīng)性的增加以及氣道阻力的上升而增加。 3．呼出氣潮氣量（EVT） 。4．自主呼吸時(shí)的潮氣量 小于5ml/kg可能會(huì)產(chǎn)生肺不張，表明患者的呼吸肌群還比較衰弱，不能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬俊?5．患者的舒適程度和與通氣機(jī)的同步情況如果患者主訴不能吸入足量的氣體，則應(yīng)檢查靈敏度和流速率是否設(shè)置妥當(dāng)?；颊吲c呼吸發(fā)生不同步時(shí)，如果正在撤離通氣機(jī)，可讓患者鎮(zhèn)靜，注意與通氣機(jī)配合，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，但注意不要

42、抑制呼吸中樞的可能性。假如患者仍覺(jué)不舒服，則可改變通氣模式，如SIMV和PSV,五、同步間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV ）,（一）定義 同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）時(shí)，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SlMV與lMV不同，lMV模式

43、通氣時(shí)，通氣機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無(wú)關(guān)；然而，SIMV模式通氣時(shí)通氣機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。是如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。,,（二） SIMV的應(yīng)用指征 1．呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。2．患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。3．撤離呼吸機(jī)。,,（三） SIMV的優(yōu)缺點(diǎn)

44、 SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與通氣機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者在機(jī)械通氣時(shí)自覺(jué)舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過(guò)度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。與CMV或A/C模式相比，SlMV通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，這與平均氣道壓力較低有關(guān)。 SlMV

45、屬于時(shí)間調(diào)整方式，因而有其缺點(diǎn)：①如患者自主呼吸良好，會(huì)使SlMV頻率增加，可超過(guò)原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá)800ml；③如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。,,（四）應(yīng)用SlMV的監(jiān)

46、護(hù) 1．患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測(cè)定自主呼吸的潮氣量，一般來(lái)說(shuō)，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會(huì)發(fā)生淺而速的通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時(shí)需加強(qiáng)呼吸支持。 2．吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換的通氣機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變。 3．強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。 4．患者的舒適程度如果患者自覺(jué)不能從通

47、氣機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。如在撤機(jī)時(shí)患者有焦慮或不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機(jī)時(shí)使用SlMV失敗，可改用T-管法和PSV。,六、持續(xù)氣道正壓（Continous Positive Airway Pressure，CPAP）,（一）定義 持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不

48、給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來(lái)說(shuō)，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無(wú)關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。,,（二）CPAP的應(yīng)用

49、指征 1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。2．氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過(guò)程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。,,（三）CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1．能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因?yàn)镃PAP時(shí)無(wú)其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。 2．CPAP常用于撤機(jī)的過(guò)程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸

50、肌群功能的改善CPAP的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。 3．應(yīng)用CPAP時(shí)，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時(shí)，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會(huì)報(bào)警，此時(shí)可改變通氣模式。 缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。,,（四）CPAP時(shí)的監(jiān)護(hù) 1．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)少于25次/分。如RR增加，EVT應(yīng)重新測(cè)定。如患者出現(xiàn)疲勞，會(huì)產(chǎn)生淺而速的呼吸。

51、 2．呼出氣潮氣量（EVT） EVT應(yīng)為5～8ml/kg，如小于5ml/kg，說(shuō)明患者的呼吸肌群沒(méi)有足夠的力量來(lái)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬?。這時(shí)應(yīng)改用其他通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。 3．患者的舒適程度 如患者主訴不能得到足夠的氣量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率。,七、壓力支持（Pressure support，PSV）,（一）定義 PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)

52、以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過(guò)程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到

53、壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。PSV有兩種不同水平的壓力：高水平壓力或低水平壓力。在高水平壓力PSV（PSVmax）時(shí)，PSV的量是增加的，直到患者得到常用的VT：在完全通氣支持時(shí)為10～15ml/kg。如PSV在此種壓力水平下使用，只要患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力，不需要其他容量切換的呼吸支持。 低水平壓力的PSV時(shí)，支持的數(shù)量需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適當(dāng)?shù)腣T，VT的量為自主呼吸相似，5～8

54、ml/kg。低水平PSV可單獨(dú)使用，但常與SIMV合用以保證患者能得到最小的肺泡通氣量。無(wú)論應(yīng)用高或低水平PSV，隨著患者呼吸肌群力量的增加和呼吸系統(tǒng)功能的改善，壓力支持的水平也應(yīng)降低。PSV與PEEP同時(shí)應(yīng)用過(guò)程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。,,（二）PSV的應(yīng)用指征 1．撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來(lái)控制。PSV可作為撤機(jī)的重要模式。 2．長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣通過(guò)

55、增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。,,（三）PSV的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 1．PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)的撤離。 2．PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過(guò)程感覺(jué)舒適，能控制呼吸的全過(guò)程，也就是患者能決定何時(shí)觸發(fā)一次呼吸，吸氣和

56、呼氣的時(shí)間，以及通氣的方式。 3．患者對(duì)比C02和酸堿平衡的控制較好。 4．臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對(duì)患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低。 缺點(diǎn)： 1．PSV時(shí)，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對(duì)呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。

57、 2．如有大量氣體泄漏，通氣機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。,,（四）PSV時(shí)的監(jiān)護(hù) 1．呼出氣潮氣量(EVT) 當(dāng)PSV用來(lái)作完全通氣支持時(shí)，VT應(yīng)為10～15ML/kg。部分通氣支持時(shí)應(yīng)為5～8ml/kg。EVT降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會(huì)可能發(fā)生肺不張。壓力通氣模式時(shí)呼出氣潮氣量下降的原因： 患者方面：①

58、肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過(guò)支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。 通氣機(jī)管路方面：①氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開(kāi)管的扭曲，通氣機(jī)管道受壓或積水等；②通氣機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣；③潮氣量從氣管插管或氣管切開(kāi)管的套囊旁漏出。 2．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分。如RR增加，需重新測(cè)定VT。

59、 3．當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時(shí)，應(yīng)估計(jì)正壓通氣時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。,八、無(wú)創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressure Support，NIPSV）,（一）定義 NIPSV 也稱(chēng)為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無(wú)創(chuàng)傷性的通氣模式。同時(shí)設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機(jī)比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。 這一模式本質(zhì)上等于PS

60、V，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需通過(guò)鼻面罩進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開(kāi)或插管）。潮氣量、流速率和吸氣時(shí)間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改變。這一通氣模式的名稱(chēng)很多，包括鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和BiPAP。,,（二）NIPSV的適用指征 1．慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。2．慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對(duì)有呼吸肌群功能不全的患者

61、給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD。 3．對(duì)有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。4．在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開(kāi)始前，給予NIPSV。5．為避免氣管插管或切開(kāi)而提供通氣支持。,,（三）優(yōu)缺點(diǎn) NIPSV原先用睡眠呼吸暫停的治療，IPAP能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬慷鳨PAP能保持氣道的擴(kuò)張。 優(yōu)點(diǎn)：1．提供適當(dāng)?shù)耐庵С?，無(wú)需氣管插管或氣管切開(kāi)

62、，可避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常飲食和說(shuō)話(huà)。2．NIPSV與鼻CPAP相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對(duì)微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實(shí)際上是增加了呼吸功。 缺點(diǎn)：1．NIPSV時(shí)，形成一個(gè)密閉的通氣系統(tǒng)是相當(dāng)困難的，因而需要有一個(gè)系統(tǒng)來(lái)測(cè)定面罩周?chē)穆馇闆r，并通過(guò)增加流量來(lái)代償漏氣。BiPAP的設(shè)計(jì)則遵循了這一準(zhǔn)則，并且影響流量觸發(fā)靈敏度。2．通氣機(jī)給予患者

63、的通氣支持相當(dāng)局限。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。,,（四）NlPSV時(shí)的監(jiān)護(hù) 1．呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV 時(shí)EVT變化多端，一般至少應(yīng)保持在5～8ml/kg。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機(jī)管路中積水。如EVT太少，可發(fā)生肺不張。2．PIP應(yīng)用NIPSV時(shí)，無(wú)論在系統(tǒng)中改變EPAP水平或改變IPAP，均應(yīng)測(cè)定PIP。3．受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。 4．監(jiān)護(hù)胃部脹氣

64、，必要時(shí)可放置胃管。,九、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV）,（一）定義 PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一的PCV中，每次呼吸均有時(shí)間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，因而實(shí)際上每次呼吸都由通氣機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但是PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來(lái)觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓

65、力支持，這也稱(chēng)為壓力輔助/控制通氣模式。PCV無(wú)需設(shè)定VT，每次接受的VT是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間。肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力。吸氣開(kāi)始由時(shí)間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制，也就是PC的水平。在吸氣過(guò)程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量則以減速波的形式釋出，隨著肺內(nèi)氣體的充盈，流速率自然衰減。,,（二） PCV的應(yīng)用指征 PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力

66、較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。臨床上能通過(guò)控制氣道壓力來(lái)使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。,,（三） PCV的優(yōu)缺點(diǎn) 在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療中，PCV相當(dāng)有用。ARDS時(shí)，有肺順應(yīng)性的降低，肺內(nèi)分流的增加，雖然增加FiO2，但患者仍有嚴(yán)重的低氧血癥，因有廣泛的毛細(xì)血管漏出生理無(wú)效腔也增加，血管有廣泛的凝血，終末期Pa

67、CO2可升高。由于這些病理改變，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，也可能在A(yíng)RDS患者中造成較高的PIP（吸氣峰壓），使肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷，尤其當(dāng)PIP增加，肺泡內(nèi)壓力梯度不均時(shí)。PCV通氣則可在較高的通氣壓力和肺內(nèi)氣體分布不均時(shí)，減少肺氣壓傷的可能性。 PCV通過(guò)限制吸氣壓力的使用，使氣道壓力也下降，這一壓力往往低于容量切換型通氣和方形流速波釋出氣流此類(lèi)型機(jī)械通氣。PCV通氣模式常用減速波可

68、使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時(shí)也使氣道阻力明顯下降、肺部順應(yīng)性改善、無(wú)效腔通氣減少以及增加氧合。PCV在維持氣道開(kāi)放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效。在吸氣早期就可釋放出較高的平均氣流、壓力和容量。吸氣初迅速增加的壓力有助于擴(kuò)張塌陷的肺泡，而且在整個(gè)吸氣相內(nèi)能維持一定的壓力，因而能保持氣道開(kāi)放和改善氣體分布。 應(yīng)用PCV時(shí)氣道內(nèi)的平均壓力是增加的，這是與在通氣期間氣道壓力迅速增加，并且在吸氣相維持這一PIP有關(guān)。