機(jī)械通氣的應(yīng)用課件

1、機(jī)械通氣的應(yīng)用,,機(jī)械通氣,從20世紀(jì)20年代第一臺(tái)負(fù)壓通氣機(jī)--鐵肺問(wèn)世至今，機(jī)械通氣已走過(guò)70余年。它經(jīng)歷了從負(fù)壓至正壓、從不同步至同步、從簡(jiǎn)單機(jī)械至高度自動(dòng)化及智能化的歷程。這種變化是建立在電子及自動(dòng)技術(shù)的發(fā)展，以及對(duì)呼吸生理的深入了解和臨床實(shí)踐總結(jié)的基礎(chǔ)之上。,定義,機(jī)械通氣是臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式，達(dá)到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭（包括通氣衰竭、氧合衰竭 ，ventilatory and ox

2、ygenation failure）的一種治療措施。通常以PaCO2的異常增高作為標(biāo)志性參數(shù),機(jī)械通氣的目的,維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體的需要改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等 減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗 改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進(jìn)一步損傷 肺內(nèi)霧化吸入治療 促進(jìn)肺或氣道的愈合預(yù)防性機(jī)械通氣用于休克等情況下

3、的呼吸衰竭的預(yù)防性治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。,應(yīng)用呼吸機(jī)的常見(jiàn)臨床疾病,1、ARDS 2、呼吸心跳驟停3、哮喘 4、COPD的急性加重5、呼吸衰竭 6、藥物過(guò)量7、嚴(yán)重的神經(jīng)-肌肉疾病。8、頭部創(chuàng)傷 9、心胸部手術(shù)后10、敗血癥 11、胸部創(chuàng)傷,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼

4、吸衰竭；張力性氣胸；心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,經(jīng)口困難插管的處理：,選擇經(jīng)鼻氣管插管盡量選擇清醒插管盡量不用肌松劑纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管氣管切開(kāi)應(yīng)用阻塞食道通氣管應(yīng)用喉罩,氣囊的管理,維持氣囊內(nèi)壓在15~20mmHg水平。采用分次少量充氣的方法或最小漏氣技術(shù)。通過(guò)胸片觀察：如果氣囊和氣管內(nèi)徑之比大于1.5：1，則表明氣囊充氣過(guò)度。,呼吸機(jī)工作原理的示意圖,常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令

5、通氣壓力支持通氣,控 制 通 氣（controlled ventilation, CV）,呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸如果自主呼吸頻率過(guò)快，與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)，為保證通氣量的穩(wěn)定，也可將患者的自主呼吸抑制，行控制通氣。,常用通氣模式,控 制 通 氣,容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）呼吸機(jī)

6、按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作,常用通氣模式,輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV）,是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。 呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。關(guān)鍵是預(yù)設(shè)好恰當(dāng)?shù)某睔饬考坝|發(fā)靈敏度,常用通氣模式

7、,輔助-控制通氣（assist-control ventilation, A-CV）,CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。,常用通氣模式,間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV）,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進(jìn)行（

8、SIMV）。可依據(jù)病情需要提供從0~100%之間的支持，屬于部分通氣支持,常用通氣模式,壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）,患者開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。,常用通氣模式,指令每分鐘通氣（mandatory minute ventilat

9、ion, MMV),呼吸機(jī)按預(yù)定的每分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分則由呼吸機(jī)提供，如果患者的自主通氣大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)不再送氣。,常用通氣模式,壓力釋放通氣（pressure release ventilation, PRV）,以間歇釋放PEEP，降低氣道壓和減少功能殘氣來(lái)增加肺泡通氣。 氣道壓降低，呼出氣量增加，發(fā)生大呼氣，CO2排出增多，肺功能殘氣量減少 缺點(diǎn)是其潮氣量受肺順

10、應(yīng)性及壓力釋放時(shí)間的影響,,雙相氣道正壓（Biphasic positive airway pressure, BiPAP）持續(xù)氣道正壓（Continuous positive airway pressure, CPAP） 成比率通氣（proportional assist ventilation, PAV）,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）

11、報(bào)警界限,潮氣量（Tidal volume, VT）,VT的設(shè)定因人而異，范圍5~15ml/kg體重。目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重設(shè)定VT必須參考呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力、PaO2、PaCO2、氣道壓。VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,潮氣量（Tidal volume, VT）,實(shí)際顯示的呼氣潮氣量明顯低于設(shè)定的VT時(shí)，提示呼吸機(jī)管道漏氣或支氣管

12、胸膜瘺。一般情況下，可以先設(shè)定VT為10~12ml/kg體重，患者穩(wěn)定后，將VT減至5～8ml/kg體重（使平臺(tái)壓低于35cmH2O，避免氣壓傷）大VT神經(jīng)外科，過(guò)度通氣、呼堿有利于降低顱內(nèi)壓10~12ml/kg中VT ：一般術(shù)后病人8~10ml/kg小VT ： ARDS或COPD,氣胸 6-8 ml/kg 如通氣量不足，可提高呼吸頻率。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,如患者的一般情

13、況穩(wěn)定起始呼吸頻率一般為12~20次/min。心臟驟停：2005心肺復(fù)蘇指南中指出呼吸頻率應(yīng)為8-10次/分，潮氣量400ml,避免過(guò)度通氣。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,如果呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。 如果呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧 血癥、 增加呼吸功。 限制性肺部疾病患者需要設(shè)定更快的呼吸

14、 頻率。慢性呼吸性酸中毒患者或需要采取控制性低通氣策略的患者則設(shè)定較慢的呼吸頻率。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。,呼吸機(jī)的參數(shù)

15、設(shè)定,吸氣末正壓時(shí)間(PAUSE),指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，0.1-0.3秒,一般不超過(guò)呼吸周期的10%。較長(zhǎng)的吸氣暫停有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。吸氣暫停為吸氣時(shí)間的一部分,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,吸氣流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在 40-100L/min 高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是

16、增加吸氣峰壓。 低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,吸氣壓力（inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力 情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20cmH2O左右。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,壓力支持水平 （pre

17、ssure support, PS）壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH 2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6 cmH 2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 PIP-Pel最小的壓力支持水平= ×60 吸氣峰流速（L/m）,,呼吸機(jī)的參

18、數(shù)設(shè)定,吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%一般控制在40%左右以后按照動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使FiO2低于60%。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity),壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5 ~ -1.5cmH2O。流量觸發(fā)：一般設(shè)為1～3L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)

19、作功靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢(shì)，在此曲線上， 存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)

20、定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,,,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,先給較低的PEEP，一般5cmH2O，觀察病人氧合的情況。氧合不理想可以加高PEEP，直至達(dá)到一個(gè)比較理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加，直至達(dá)到比較理想的氧合水平。10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI。當(dāng)PEEP >20cmH2O時(shí)，幾乎無(wú)一例外的會(huì)發(fā)生VILI。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐漸減低PE

21、EP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時(shí)可考慮停機(jī)。,調(diào)整PEEP的方法簡(jiǎn)易方法,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新開(kāi)放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ?。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,PEEP 不利方面,降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門脈

22、的血流量。肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,報(bào) 警 界 限,每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 5～10cm左右。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè),吸氣峰壓 平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓 順應(yīng)性,吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸

23、氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。,平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓（Plateau Pressures，Pel）,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35 cmH2

24、O，以減少氣壓傷。,平均氣道壓（mean airway pressure）,連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。,撤離呼吸機(jī)的生理參數(shù),自主呼吸頻率< 25~35次/min。最大吸氣壓力超過(guò)-20c

25、mH2O。自主潮氣量?5ml/kg。FEV1?10ml/kg。肺活量?10~15ml/kg。每分鐘最大自主通氣量?2倍每分鐘靜息通氣量?？谇婚]合壓（P0.1）< 4cmH2O。,撤離呼吸機(jī)的生理參數(shù),PaCO2達(dá)正常水平，pH值正常FiO2=100%時(shí)，PaO2?300mmHgFiO2<40%時(shí)，PaO2?60mmHg肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流率<15%無(wú)效腔/潮氣量<0.4PEEP< 5cmH2O

26、肺順應(yīng)性?25ml/cmH2O,撤離機(jī)械通氣的生理參數(shù),預(yù)計(jì)失敗值 預(yù)計(jì)成功值,自主呼吸頻率,>35次/min <35次/min,每分通氣量(MV),>10L/min <10L/min,淺快呼吸指數(shù)(R/VT),≥105 <105,PaC02和pH,PaC02高于通常水平 PaC02達(dá)通常水平,pH7.5 pH正常

27、,潮氣量(VT),5m1/kg,Pa02(Fi02≤0.4),60mmHg,PEEP,>5cmH2O ≤5cmH20,,,,脫機(jī)前需要糾正的病理因素,神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、需要應(yīng)用大 量鎮(zhèn)靜劑、缺乏咳嗽反射等。 心血管系統(tǒng)：休克、心律失常。 腎/電解質(zhì)：容量超負(fù)荷、代謝性 堿中毒、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。 血液系統(tǒng)：貧血。 感染 營(yíng)養(yǎng)不良。,撤機(jī)失敗的常見(jiàn)原因,氣管支氣管分泌

28、物潴留氣道分泌物過(guò)多咳嗽無(wú)力上氣道阻塞呼吸肌疲勞發(fā)生新的病理情況,SIMV+PSV將SIMV和PSV聯(lián)合起來(lái)用于撤機(jī)，具有防止呼吸肌疲勞、縮短撤機(jī)時(shí)間、揚(yáng)長(zhǎng)避短、增強(qiáng)撤機(jī)效果等優(yōu)點(diǎn)，是目前比較理想的撤機(jī)方式。,撤機(jī)方法采用合適的撤機(jī)的技術(shù),機(jī)械通氣初期，即可使用SIMV+PSV方式以SIMV為主，PSV為輔，病人呼吸功能恢復(fù)后開(kāi)始向以PSV為主過(guò)渡。PSV不變而逐漸減少SIMV頻率。,具體做法,當(dāng)SIMV減至6次/m

29、in而病人一般情況良好時(shí)，即可單純采用PSV輔助呼吸。病人情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，則可以開(kāi)始降低PSV的壓力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，觀察約3～4h，無(wú)異常則再降，一直降到5-6cmH2O左右，如符合撤機(jī)條件，則可以給病人撤機(jī)。,具體做法,氣管導(dǎo)管的拔除,,雖然病人可以脫離機(jī)械通氣，但并不意味著馬上可以拔除氣管導(dǎo)管，能否拔管應(yīng)該單獨(dú)作為一個(gè)問(wèn)題來(lái)考慮。因?yàn)橛械牟∪穗m然能夠撤機(jī)，但不一定就能拔管。只有具備下列條件者，才可考慮拔管,病人自

30、主呼吸功能恢復(fù)良好，能夠滿足自己的生理需要,咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的氣道保護(hù)功能,有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸入肺部,導(dǎo)致應(yīng)用機(jī)械通氣的病因已經(jīng)糾正,氣管導(dǎo)管的拔除,機(jī)械通氣患者院內(nèi)運(yùn)輸?shù)牟l(fā)癥 ——?dú)夤軐?dǎo)管方面,1 脫出2 阻塞（扭結(jié)或痰堵）3 滑入右主支氣管4 導(dǎo)管周圍胃內(nèi)容物誤吸,手工通氣方面,1 過(guò)度通氣—呼吸性堿中毒2 通氣不足—呼吸性酸中毒3 氣壓傷,避

31、免運(yùn)輸并發(fā)癥的措施,1 轉(zhuǎn)運(yùn)者技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)2 注意固定、保護(hù)氣管導(dǎo)管3 以運(yùn)輸型通氣機(jī)替代手工通氣4 充分利用監(jiān)護(hù)設(shè)備5 備有相應(yīng)的搶救設(shè)備,如何判斷氣管插管堵塞,出現(xiàn)呼吸窘迫氣道壓力升高每分通氣量不足氧飽和度較前明顯下降,氣管插管堵塞怎么辦,手工通氣加壓給氧氣道沖洗吸痰更換氣管插管,痰液粘稠怎么辦,保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉,如何評(píng)