機(jī)械通氣的治療目的和應(yīng)用指征

1、Outline,機(jī)械通氣的治療目的,機(jī)械通氣概述,（一）、定義 （二）、對(duì)人體生理功能的影響 （三）、常用的機(jī)械通氣方式,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,(一)、 上機(jī)時(shí)機(jī)的把握(二)、 禁忌證和相對(duì)禁忌證(三)、 不同病種，上機(jī)指征不同,概述,機(jī)械通氣：是借助人工裝置—呼吸機(jī)的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動(dòng)作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,正常人在自主呼吸的全過程中，胸腔內(nèi)均為負(fù)壓。機(jī)械通

2、氣的狀態(tài)下，在吸氣時(shí)空氣被壓入肺內(nèi)，肺內(nèi)壓乃至胸內(nèi)壓均為正壓，而呼氣時(shí)則靠胸廓和肺的彈性回縮力完成的。與正常呼吸狀態(tài)相比，機(jī)械通氣對(duì)于機(jī)體各系統(tǒng)產(chǎn)生了不同的影響。,1）加大潮氣量，改善通氣。2）適當(dāng)?shù)臏p少死腔。3）有利于氣體交換。4）減少呼吸功，使氧耗量下降20-30%。5）對(duì)呼吸道具有濕化作用。6）不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可以導(dǎo)致： 肺部感染、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。,對(duì)呼吸功能的影響,對(duì)其他臟器功能的影響,循環(huán)系統(tǒng)：

3、 1）胸內(nèi)壓增加，可減少回心血量。 2）正壓通氣增加肺血管阻力，肺血管阻力增加減少左心的充盈。因此，減少了左心室的后負(fù)荷。 3）肺泡內(nèi)壓升高，肺循環(huán)血量減少，右心負(fù)擔(dān)加重。,肝功能：導(dǎo)致門脈壓升高，門靜脈血流減少。消化道：腹腔內(nèi)血流阻力增加18%，血流量減少45%，胃腸粘膜缺血，胃腸粘膜屏障破壞，消化道出血。腎功能：由于心輸出量的減少，導(dǎo)致腎臟灌注不足，尿量下降。,液體平衡： 肺淤血和肺水腫時(shí)，可有利于水

4、進(jìn)入毛細(xì)血管，有助于肺水腫的消退。神經(jīng)系統(tǒng)： 有利于呼吸衰竭患者的意識(shí)恢復(fù)。但過度通氣可導(dǎo)致腦血管收縮，腦缺血，甚至抽搐。 如果氣道壓力、PEEP過高，也可導(dǎo)致顱壓升高。,常用機(jī)械通氣的方式,無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持的技術(shù)。 有創(chuàng)正壓通氣是指通過建立人工氣道（經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣

5、管切開）進(jìn)行的正壓機(jī)械通氣方式。,,,糾正低氧血癥，改善組織氧合,1,降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞,2,,糾正肺不張,3,為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕,4,CONTENTS,機(jī)械通氣的治療目的,穩(wěn)定胸壁,5,機(jī)械通氣的治療目的,（1）糾正低氧血癥，改善組織氧合 通過改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)PaO2>60mmHg或SaO2>90%。,糾正低氧血癥

6、的機(jī)制,改善肺泡通氣-----增加分鐘通氣量提高吸氧濃度-----提高FiO2增加或維持吸氣末肺容積和呼氣末肺容積 -----提高吸氣壓力/潮氣量 -----增加呼氣末正壓（PEEP）改善氣體彌散-----延長(zhǎng)吸氣時(shí)間減少氧耗,機(jī)械通氣的治療目的,（2）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌

7、疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。,機(jī)械通氣的治療目的,（3）糾正肺不張 對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通過增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。,機(jī)械通氣的治療目的,（4）為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。,機(jī)械通氣的治

8、療目的,（5）穩(wěn)定胸壁 在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性的擴(kuò)張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,(一). 上機(jī)時(shí)機(jī)的把握(二). 禁忌證和相對(duì)禁忌證(三). 不同病種，上機(jī)指征不同,機(jī)械通氣應(yīng)用指征,在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣。如果延遲實(shí)施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器功能受損，機(jī)械通氣的療效顯

9、著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。,上機(jī)時(shí)機(jī)的把握,呼吸衰竭一般治療方法無效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙PaO2<50mmHg，尤其是常規(guī)氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降,禁忌證和相對(duì)禁忌證,氣胸 肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者 嚴(yán)重肺出血 —— 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)， 機(jī)械

10、通氣無絕對(duì)禁忌癥,（一）急性呼吸窘迫綜合征,PaO2/FiO245mmHg或pH<7.3或有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)氧療中PaO2進(jìn)行性下降，對(duì)增加FiO2反應(yīng)不佳,以下5種疾病，上機(jī)指征不同,（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,嚴(yán)重意識(shí)障礙，如昏睡、昏迷或譫妄f>30～40次/min或<6～8次/min呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸暫停pH<7.20～7.25，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升低氧難以糾

11、正（充分氧療PaO2<50mmHg）,（三）重癥支氣管哮喘,絕對(duì)適應(yīng)證：意識(shí)障礙心跳、呼吸驟停，或呼吸減慢、不規(guī)則相對(duì)適應(yīng)證：雖積極治療，出現(xiàn)CO2潴留或呼酸并有繼續(xù)惡化趨勢(shì)或伴發(fā)嚴(yán)重代酸或有頑固性低氧血癥或出現(xiàn)心肌嚴(yán)重缺血、心律失常,（四）急性心源性肺水腫（ACPE）,高濃度氧療(FiO2>50%)下PaO2<60mmHg，或SaO2<90%代酸，或出現(xiàn)明顯CO2潴留/呼酸意識(shí)障礙呼吸節(jié)律

12、不齊、暫停、抽泣樣呼吸，心跳驟停出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)在糾正休克同時(shí)盡快插管,,,,禁忌證,適應(yīng)證,臨床應(yīng)用,,概述,A,B,C,D,Contents,無創(chuàng)正壓通氣,無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）,概述 無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持的技術(shù)。 無創(chuàng)通氣的歷史比目前臨

13、床上廣泛應(yīng)用的“有創(chuàng)”通氣（經(jīng)氣管插管或氣管切開建立人工氣道）的歷史更長(zhǎng)。1928年問世的負(fù)壓通氣機(jī)——鐵肺（Tank通氣機(jī)）即是一種無創(chuàng)通氣機(jī)。本世紀(jì)八十年代經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治療阻塞性睡眠暫停綜合征，使得人們對(duì)無創(chuàng)正壓通氣的興趣日漸增加。,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適應(yīng)癥,患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面

14、罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。 但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。,無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）禁忌癥,意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等[1-3]。,無

15、創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）臨床應(yīng)用,Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[4]。 但對(duì)于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對(duì)于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應(yīng)用NPPV可降低這類

16、患者的氣管插管率和住院病死率。對(duì)于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對(duì)這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對(duì)于肺炎和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對(duì)于病情相對(duì)較輕者才可試驗(yàn)性使用，但須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[5-7]。,機(jī)械通氣中的護(hù)理,1.嚴(yán)密觀察病情：呼吸心率、血壓意識(shí)狀