機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用

1、機(jī)械通氣基礎(chǔ)與臨床,,,呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖,1. 氣道：上呼吸道、下呼吸道2. 肺與肺泡3. 呼吸?。撼Ｒ?guī)呼吸肌 、輔助呼吸肌呼吸肌機(jī)械效率低(5%-10%)長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。機(jī)械通氣時(shí)，既要避免加重呼吸肌功耗，同時(shí)要防止廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。,,潮氣量（Tidal Volume, VT） 平靜呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量 功能殘氣量 ( Functional Residual capacity ，F(xiàn)

2、RC ) 平靜呼吸時(shí)每次呼氣末肺內(nèi)殘留氣量 肺活量（Vital capacity, VC） 最大吸氣后能呼出的最大氣量 Inspiratory Reserve Volume 補(bǔ)吸氣量 Expiratory Reserve Volume 補(bǔ)呼氣量 Residual Capacity 殘氣量 Inspiratory Capacity

3、 深吸氣量 Total Capacity 總肺容量,,肺 的 容 量,無 效 腔（死腔）通氣,-----終末細(xì)支氣管以上的氣道僅起到氣體 傳輸作用而不參與氣體交換，解剖死腔(120—150ml)。肺泡內(nèi)氣體因通氣、血流不均等原因不參加氣體交換稱為肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。機(jī)械通氣還包括呼吸機(jī)管道死腔。每分肺泡通氣量=（潮氣量—死腔）,肺泡通氣血流比（Va/Qc）,V/Q=0.8,正常肺泡

4、中靜脈血可充分進(jìn)行氣體交換。V/Q>0.8,通氣量大于血流量，死腔通氣。V/Q<0.8,血流量大于通氣量，右--左分流。V/Q比值失調(diào)，主要表現(xiàn)缺氧。,順 應(yīng) 性 — 彈 性,順應(yīng)性（Compliance, C）：單位壓力改變時(shí)容積的變化，單位L/cmH2O。受氣管、支氣管阻力；肺組織彈性；胸廓彈性阻力影響。 有價(jià)值的脫機(jī)指標(biāo)，正常值60-100ml/cmH2O。 靜態(tài)順應(yīng)性C

5、st=Vt/(Pplat-PEEP) 動態(tài)順應(yīng)性Cdyn=Vt/(PIP-PEEP),肺阻塞性與限制性通氣障礙,阻塞性障礙—?dú)獾揽趶阶兓鹜庾枇υ龈卟“Y：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸,限制性障礙—肺容積減小,順應(yīng)性下降,呼吸肌病變病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥ARDS患者多采用淺而快的呼吸,混合型障礙—如肺氣腫晚期,監(jiān)測呼吸功WOB有重要意義： 正常人WOB呼吸功

6、為0.3~0.6 J/L,占全身氧耗的1%~2%，在氣道阻力增加，順應(yīng)性降低時(shí)，呼吸功可增加50倍，重度ARDS病人呼吸氧耗可占總氧耗的50%。 WOB1.25 J/L,導(dǎo)致呼吸肌嚴(yán)重疲勞,呼吸功WOB,脫機(jī)失效的原因之一是呼吸需求與呼吸肌能力間失衡,肌肉的疲勞.無力及高通氣需求導(dǎo)致淺快呼吸. 淺快呼吸指數(shù)(RSB)=呼吸頻率/潮氣量(f/VT) 用作脫機(jī)的指標(biāo). RSB是一簡單有效的

7、脫機(jī)指標(biāo). RSB>105脫機(jī)失效的可能性較高 RSB<100則成功的可能性較大,RSB 淺 快 呼 吸 指 數(shù)：,最大吸氣壓和呼氣壓： 最大吸氣壓（PIP）是反映全部吸氣肌強(qiáng)度的指標(biāo)，正常值為-50~-100cmH2O，當(dāng)最大吸氣負(fù)壓＜20 cmH2O時(shí)，為機(jī)械

8、通氣指征，當(dāng)最大吸氣負(fù)壓＞30 cmH2O為脫機(jī)指征。最大呼氣壓（MEP）是反映呼氣肌強(qiáng)度的指標(biāo)，正常值為50~80 cmH2O，若此值正常，說明病人有較好的咳嗽和排痰能力。,氣道閉合壓力:是呼吸驅(qū)動的指標(biāo)。通常記錄開始吸氣經(jīng)過0.1秒時(shí)的口腔壓力與PEEP的差值。只有在壓力觸發(fā)時(shí)的病人——自主吸氣才有效。此值大于6cmH2O預(yù)計(jì)脫機(jī)失敗，小于4cmH2O預(yù)計(jì)脫機(jī)成功。,P0.1（cmH2O）,氣道壓： 受潮氣量、吸氣流速、氣道阻

9、力和胸肺順應(yīng)性等影響。 ① 吸氣峰壓（peak inspiratory pressue, PIP）：為整個(gè)呼吸周期的最高氣道壓力，代表肺泡充氣壓，手按吸氣末屏氣（inspiratory hold）可測得，正常值9~16mmH2O，若PIP＞35~40 mmH2O，容易引起氣壓傷。,② 吸氣平臺壓（Pause Pressure）：是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，代表肺泡擴(kuò)張的壓力，與平均氣道壓直接相關(guān)，比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險(xiǎn)

10、性。正常值為9~13 mmH2O，若高于35 mmH2O，易發(fā)生氣壓傷。 ③ 平均氣道壓（menu airway pressure）：指連續(xù)幾個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，正常值為5~15 mmH2O，間接反映氧合情況。平均氣道壓越高，對循環(huán)系統(tǒng)的干預(yù)越明顯。,當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換而發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，此過程稱為機(jī)械通氣。 根據(jù)實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)是否經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）將

11、其分為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣。 根據(jù)所用通氣機(jī)的類型不同，機(jī)械通氣可分為正壓通氣，負(fù)壓通氣和高頻通氣。,機(jī)械通氣的分類,,維持適當(dāng)?shù)耐饬浚桓纳茪怏w交換功能；減少呼吸肌作功；維持胸壁的穩(wěn)定性；預(yù)防和治療肺不張；為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障；實(shí)施肺內(nèi)霧化吸入治療等。,機(jī)械通氣的目的主要為：,通氣模式與功能,各種通氣模式與功能的定義及其特點(diǎn) 通氣模式和功能是兩個(gè)不完全相同的概念。模式是一種獨(dú)立的通氣方式，借此可

12、完成呼吸動作。如CV、SIMV。功能則是指呼吸機(jī)輔帶的某些特殊功能，而不是一種獨(dú)立的通氣模式，依靠這些功能，可以更好地改善病人某種類型的功能不全。如PEEP.但有時(shí)通氣模式，既可以單獨(dú)使用，也可以作為功能與其它通氣模式合用，如PSV。,,,正壓通氣分為定容型和定壓型兩大基本類型定容通氣（Volume Ventilation） 潮氣量恒定 吸氣壓力變量 吸氣流速恒定 吸氣時(shí)間是由設(shè)定的流速和潮氣量決定的,定壓通氣（Pressu

13、re Ventilation）潮氣量變量吸氣壓力恒定吸氣流速變量吸氣時(shí)間是由臨床醫(yī)師設(shè)定,定容與定壓機(jī)械通氣,,定容壓力波形,定壓壓力波形,,定容流速波形,,定壓流速波形,,控制通氣------(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。,控制通氣的特點(diǎn),? 由呼吸機(jī)觸發(fā)通氣,完全替代自主呼吸。 ? VCV:預(yù)定潮氣

14、量（TV），呼吸頻率（RR），吸氣流速，流速波形吸呼時(shí)比（I:E） ? PCV預(yù)定吸氣壓力,吸氣時(shí)間，呼吸頻率（RR）。 ? 患者的呼吸用力應(yīng)是有效抑制的。,CV主要適用于:①嚴(yán)重呼吸抑制或并有呼吸暫停，如全身麻醉、中樞性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾患等；②呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下；③為心肺功能儲備差的病人提供最大呼吸支持，以減少呼吸功耗，減低氧耗；④實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣等；⑤進(jìn)

15、行呼吸力學(xué)監(jiān)測時(shí)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功、呼氣末CO2濃度等。,采用CV模式缺點(diǎn)：①若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對抗：②如參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣過度或不足。③應(yīng)用CV時(shí)間過長，不利于呼吸肌鍛煉，可致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。,輔助通氣----assisted ventilation,AV,依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸,關(guān)鍵：預(yù)設(shè)Vt（P)及trigger要適當(dāng),輔助通氣的特點(diǎn),? AV靠患

16、者吸氣用力觸發(fā)（流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)），只要患者觸發(fā)成功，呼吸機(jī)即給予預(yù)設(shè)條件的通氣支持。 ? 定容型AV:預(yù)設(shè)TV、RR、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)敏感度 ? 定壓型AV:預(yù)設(shè)吸氣壓力、RR、Ti、觸發(fā)敏感度 ? 若自主呼吸頻率過快可致通氣過度，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或中樞驅(qū)動不穩(wěn)定者。,① 靠患者吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機(jī)同步； ② 有利