單肺通氣的臨床應(yīng)用及進展

1、小兒麻醉,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科,范圍,出生-12歲<1月--新生兒<1歲--嬰兒 2-3歲--幼兒4-12歲--兒童 越小差距越大 非成人的縮影,呼吸解剖特點,頸短 會厭大呈U 喉頭高 插管困難喉腔呈漏斗型狹窄處在環(huán)狀軟骨不需套囊 >6歲在聲門帶套囊6-7歲換牙期 牙齒易脫落4-10歲扁桃體增殖期 影響通氣氣管狹窄 易阻塞 呼吸困難,呼吸生理特點,氣管短 直徑小

2、 粘膜易水腫 呼吸道易阻塞腹式呼吸為主（成人胸式呼吸）肺泡數(shù)目少 呼吸儲備小 代謝旺盛 易缺氧容量小 應(yīng)減小麻醉機械死腔 〈30%代償性頻率增加小氣道阻力大 換氣效率不佳無效腔相對大 易CO2蓄積,循環(huán)生理特點,循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能較呼吸系統(tǒng)好竇性心律不齊可見于正常小兒循環(huán)時間短 麻醉誘導(dǎo)較成人快,,,HR MAP Hb O2

3、次/分 mmHg g/L ml/kg.min新生兒 130 65 170 66月 120 90 110 51歲 120 95 120 52-5 90 95 125

4、 66-12 80 120 130 3,麻醉管理,<6月小兒術(shù)中脈搏低于100次/分原因：缺氧 麻醉過深 迷走神經(jīng)反射血容量70--80ml/kg10kg小兒血容量800ml 丟失160ml----休克<2歲短小手術(shù)聽心音強弱手術(shù)大 直接動脈測壓,代謝特點,代謝率高 氧耗高液體比例大 易脫水禁食時間長易引起低血糖

5、 代謝性酸中毒,腎功能,1月時鈉，鉀，葡萄糖吸收能力小液體過量和不足耐受性均低1歲基本達成人水平,體溫調(diào)節(jié),體溫控制中樞發(fā)育不成熟 受環(huán)境溫度影響較大6月體溫易升高阿托品易引起體溫升高,神經(jīng)系統(tǒng),新生兒神經(jīng)系統(tǒng)已發(fā)育完善有應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)必須鎮(zhèn)痛,藥理特點,新生兒按體重給藥劑量應(yīng)大藥物半衰期較長嬰幼兒半衰期較短,麻醉前準(zhǔn)備和病情衡量,早產(chǎn)史 窒息史 抽搐史 麻醉 手術(shù)史 用藥史 變態(tài)反應(yīng)史發(fā)育情況

6、 牙齒 扁桃 心肺功能血紅蛋白<100g/L紅細胞壓積(Hct)<30查因糾正上呼吸道感染暫停擇期手術(shù)發(fā)燒<38度不伴疾病可手術(shù),脫水程度估計,體征 程度（占體重%）皮膚張力低 5 心動過速少尿 10

7、 眼球凹陷低血壓 15 昏迷 20 1%補充10ml/kg 0.25%NaCL 5%GS,禁食禁水,重要性 全麻較多 固體 奶 （h） 水 6月 4

8、 2 6月-3歲 6 3 3歲 8 3>12h脫水和酸中毒,麻醉前用藥,1歲安定0.1mg/kg 嗎啡0.1mg/kg+阿托品口服氯胺酮10mg/kg 咪唑安定0.5mg/kg,麻醉方法,全麻----最常用麻醉方法 肌肉 靜脈 吸入 復(fù)合（

9、靜吸 ） 小手術(shù)----肌肉 靜脈中等以上----氣管插管 或喉罩部位麻醉（硬膜外 腰麻 頸叢 臂叢 ）全+部位,吸入全麻藥,氟烷安氟醚異氟醚七氟醚,氟烷,優(yōu)點：無燃爆 不刺激呼吸道 分泌物少 術(shù)后肺并發(fā)癥少 擴張支氣管 血糖不高 價廉缺點：血/氣和脂肪/血分配系數(shù)較高 起效較 慢 鎮(zhèn)痛 肝損害

10、 心肌對兒茶酚胺敏感性增高適應(yīng)癥：糖尿病 吸入誘導(dǎo) 哮喘禁忌癥：肥胖小兒 肝炎 用過氟烷,安氟醚,優(yōu)點：氣道刺激小 肌松好 心肌對兒茶 酚胺應(yīng)激性小 血/氣分配系數(shù)低缺點 引起肌肉抽搐 適應(yīng)癥 各種手術(shù) 肌無力 嗜鉻細胞瘤（腎上腺素）禁忌癥：癲癇 嚴重心肝腎疾病 顱高壓,異氟醚,優(yōu)點：誘導(dǎo)及蘇醒快　　循環(huán)穩(wěn)定

11、　　　　肌松好　降低顱壓缺點：價格昂貴　刺激味不適宜小兒　　　　　冠狀血管竊血現(xiàn)象　 抑制子宮收縮適應(yīng)癥：各種手術(shù)禁忌癥：冠心病 產(chǎn)科手術(shù),七氟醚,優(yōu)點：誘導(dǎo)及蘇醒迅速 氣味芳香　　　　循環(huán)呼吸抑制輕微 缺點：與鈉石灰反應(yīng)（有毒）適應(yīng)癥：各種手術(shù)禁忌癥：鹵化物過敏,靜脈麻醉藥,氯胺酮丙泊酚 力月西 等瑞芬太尼 芬太尼 等,氯胺酮,分離麻醉：氯胺酮興奮延髓和邊緣系統(tǒng)抑制丘腦 這種

12、選擇性的興奮和抑制作用表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離 情緒活動與神志消失不符 外觀似淺麻醉與深度鎮(zhèn)痛作用不一致,循環(huán)系統(tǒng),交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用血壓升高 心率增快危重病人相反作用肺動脈壓升高,呼吸系統(tǒng),臨床劑量對呼吸影響較小偶有呼吸暫停大劑量引起呼吸抑制呼吸阻力下降 松弛氣管平滑肌　咽喉反射存在呼吸道分泌物增多,其它系統(tǒng),顱內(nèi)壓升高眼內(nèi)壓升高　復(fù)視和暫時失明 肌張力增高腎功無明顯影響肝功可有影響產(chǎn)生幻覺　精神癥狀惡

13、心嘔吐,適應(yīng)癥,淺表的小手術(shù)燒傷換藥診斷性檢查麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)麻醉術(shù)中加深麻醉,禁忌癥,高血壓眼壓高肺動脈壓高顱內(nèi)壓高休克精神病　癲癇患者脫水嚴重心臟病,臨床應(yīng)用,肌肉注射 5-7mg/kg 5min 入睡 20-30min靜脈注射 2mg/kg1min入睡10-15min維持 0.1%　100mg+100mlG or Nacl,肌松藥,短效去極化肌松藥琥珀膽堿0.6kg-1mg/kg 3-6min

14、中效非去極化肌松藥阿曲庫銨（卡肌寧）0.4-0.5mg/kg維庫溴銨（萬可松）0.08-0.1mg/kg20-25min長效非去極化肌松藥泮庫溴銨（潘龍）0.2-0.4mg/kg哌庫溴胺（阿端）0.08-0.1mg/kg30-40min,氣管內(nèi)麻醉,適應(yīng)癥：心胸　頭頸口腔　重危兒　　　　　　腸梗阻　特殊體位導(dǎo)管選擇：內(nèi)徑（mm）＜1歲3.01～2歲3.5 ＞ 2歲=4.0+歲/4深度（cm）=10+歲/2 &

15、lt;2歲12,全麻裝置,因素：死腔　阻力　順應(yīng)性　潮氣量　　　　　儲氣囊容積>15kg的小兒可用緊閉式麻醉機<15kg的小兒均用無復(fù)吸入裝置,部位麻醉,腰麻：＞5歲　丁卡因0.15mg/cm 布比卡因 0.12-0.15mg/cm 硬膜外：利多卡因0.7-1.5%　8-10mg/kg 丁卡因0.1-0.2%　1.2-1.5mg/kg臂叢

16、：利多卡因1%　8-10mg/kg,監(jiān)測,臨床觀察 粘膜色澤　呼吸幅度　呼吸音　　　　　　心音強弱 節(jié)律血壓　中心靜脈壓　脈搏　血氧飽和度潮氣末二氧化碳　體溫　尿量,MABL,最大允許出血量 估計血容量.(患兒Hct-30)/患兒Hct血容量=70-80ml/kg MABL輸血,并發(fā)癥 術(shù)后管理,呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制 呼吸道阻塞 氧供不足 循環(huán)系統(tǒng)：心率減慢

17、體溫：升高或降低神經(jīng)系統(tǒng)：智力低下 癡呆 嘔吐 鎮(zhèn)痛,新生兒窒息的原因,母體因素： 母體合并疾病 妊娠及分娩異常 藥物及麻醉影響胎兒因素：早產(chǎn) 畸形 感染,新生兒急救復(fù)蘇,保持呼吸道通暢 呼吸管理及氣管插管 支持循環(huán) 藥物治療 糾酸評分及保溫,小兒麻醉并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素,手術(shù)前準(zhǔn)備不足麻醉器械準(zhǔn)備不足對小兒麻醉特