單肺通氣時間對肺損傷的影響.pdf

1、自電視輔助胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在九十年代報道后，VATS由于微創(chuàng)和低死亡率而成為最廣泛和經(jīng)常使用的手術(shù)方式。在胸科手術(shù)，特別是在電視輔助胸腔鏡手術(shù)中，單肺通氣(One-lung ventilation,OLV)是輔助手術(shù)可視的最經(jīng)常使用的技術(shù)。由于VATS的手術(shù)視野小，需用手術(shù)器具替代手工操作，胸內(nèi)手術(shù)操作時間比傳統(tǒng)的胸廓切開術(shù)長。而單肺通氣對通氣側(cè)肺和萎陷側(cè)

2、肺有不同程度的損傷。
　　 OLV對通氣肺的影響主要是機械牽張性肺損傷。機械牽張包括:機械正壓通氣、OLV時不斷重復(fù)肺組織萎陷和復(fù)張的過程、胸科手術(shù)操作對肺組織的牽拉。而OLV對萎陷肺影響較通氣側(cè)肺影響大。在OLV時由于缺氧性肺血管收縮的作用，萎陷側(cè)肺血流量降低為心輸出量的20％-25％，而萎陷肺的肺泡內(nèi)無氧氣，所以當(dāng)萎陷肺經(jīng)歷了由萎陷到復(fù)張的過程時，也是肺泡組織經(jīng)歷缺氧到復(fù)氧、缺血-再灌注損傷的過程。眾多研究認(rèn)為肺復(fù)張可以激活

3、嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基產(chǎn)生與OLV的時間相關(guān)。長時間單肺通氣增加術(shù)后肺并發(fā)癥。但長時間OLV對肺損傷的影響如何，多久才是長時間單肺通氣？是3小時、4小時、還是更長？
　　 研究發(fā)現(xiàn)OLV和雙肺通氣（Two-lung ventilation，TLV）均可導(dǎo)致血白介素-6(Interleukin-6，IL-6)和白介素-8(Interleukin-8，IL-8)升高，但OLV更顯著;OLV患者在術(shù)后48h，無論是IL-6還是I

4、L-8的濃度可降到與TLV組相似，OLV2小時后再TLV，動脈血氧分壓也可以恢復(fù)到術(shù)前水平。這說明只要很好的控制OLV的時間，臨床上應(yīng)用OLV麻醉還是安全的。但這一研究只觀察了OLV2h后再TLV，肺損傷有減輕的結(jié)果，對長時間OLV后再TLV的情況如何就暫無文獻報道？
　　 目前，對OLV的時間限制尚無明確的數(shù)據(jù)說明。因此，本研究擬嘗試從臨床和動物實驗來觀察不同單肺通氣時間對肺損傷的影響，從而尋找單肺通氣的時間限制;我們還從動物

5、實驗來觀察單肺通氣結(jié)束后24小時內(nèi)肺損傷修復(fù)的情況，為日后探討單肺通氣后肺損傷修復(fù)的機制而做準(zhǔn)備。
　　 目的:
　　 回顧性分析電視輔助胸腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素;研究不同單肺通氣時間對兔支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid, BALF)腫瘤壞死因子-alpha（Tumor necrosis factor-alpha, TNF-α）、IL-8及肺組織表面活性蛋白A(Surfa

6、ctant protein A，SPA)的影響;研究不同單肺通氣時間對胸科手術(shù)患者BALF中TNF-α、IL-8的影響。
　　 方法:
　　 1、電視輔助胸腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析
　　 1.1.一般資料
　　 選取2010年1月1日到2011年3月31日在廣州呼吸疾病研究所行VATS患者330例，男212例，女118例，年齡18-77歲，體重42-80kg。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前已存在肺感染或其他感染

7、性疾病;術(shù)前經(jīng)驗性應(yīng)用抗感染治療者;行氣管切開等創(chuàng)傷性操作及長期機械通氣等易繼發(fā)感染者;縱隔胸腺瘤伴重癥肌無力者;術(shù)中出現(xiàn)心肺復(fù)蘇等搶救情況;中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者;術(shù)中不能耐受單肺通氣者;有術(shù)前放化療史;術(shù)前停止吸煙未足2周者。
　　 1.2.麻醉方法
　　 所有患者麻醉前30min均肌肉注射咪達唑侖0.05mg/kg和阿托品0.01mg/kg。根據(jù)患者術(shù)前的后前位胸片胸骨鎖骨端氣管橫徑，選擇雙腔支氣管導(dǎo)管(Double-lu

8、men tubes，DLT)的型號，并根據(jù)患者身高計算插管深度?；颊呷胧中g(shù)室后完善生命體征監(jiān)測，設(shè)定丙泊酚血漿靶控濃度3μg/ml，面罩吸氧去氮5min后行丙泊酚靶控輸注靜脈誘導(dǎo)，同時緩慢靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg。經(jīng)口明視下按計算的深度插入DLT，并以纖維支氣管鏡(Fiberoptic bronchoscopy, FOB)調(diào)整管端位置。插管完成后行右頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管。
　　 所選病例

9、通氣模式均相同，潮氣量、呼吸頻率及吸呼比等各項參數(shù)設(shè)置也基本一致，麻醉方法、用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物也大致相仿。根據(jù)患者病變部位及大小選擇合適的手術(shù)方式，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束均鼓肺，待患者清醒拔管后送入ICU監(jiān)護。
　　 1.3.對病例采用回顧性分析與肺部并發(fā)癥發(fā)生可能相關(guān)的影響因素
　　 包括年齡、性別、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、術(shù)前肺功能評級及測量指標(biāo):

10、包括肺功能正常、輕度、中度、中重度、重度和極重度通氣功能障礙;第一秒用力呼氣量（Forced expiratory volume in first second, FEV1）、用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1/FVC比值、最大隨意通氣量(Maximal voluntary ventilation，MVV);及心彩超檢查結(jié)果，單肺通氣時間及麻醉時間、術(shù)中失血量及補液量、手術(shù)側(cè)及手術(shù)切除范圍（胸腔鏡

11、探查、肺楔形切除、單個或多個肺葉切除、全肺切除）、ICU入住時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)前后血白蛋白值，以及術(shù)前是否合并糖尿病、慢性呼吸道疾病、心血管疾病、胸科手術(shù)史等，搜集、整理以上相關(guān)資料。
　　 胸科手術(shù)后肺部并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn):觀察術(shù)后三天內(nèi)肺部影像學(xué)變化是否出現(xiàn)肺滲出增加、肺炎、肺不張或肺壓縮、肺栓塞、胸壁皮下氣腫增多、胸腔積液等，以及呼吸衰竭、需要纖維支氣管鏡吸痰、重新氣管插管等。
　　 麻醉時間

12、是指:麻醉誘導(dǎo)開始到拔除氣管導(dǎo)管;單肺通氣時間是指:手術(shù)開始前10分鐘開始單肺通氣到恢復(fù)雙肺通氣。本研究將麻醉時間按小于2小時、2-3小時、3-4小時、大于4小時分為四個階段來分析;將單肺通氣時間按小于1小時、1-2小時、2-3小時、大于3小時分為四個階段來分析。
　　 1.4.統(tǒng)計分析
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件包進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。有肺并發(fā)癥組與無肺并發(fā)癥組比較，視資料情況采用兩獨立樣

13、本t檢驗或卡方檢驗;所有變量與術(shù)后是否有肺并發(fā)癥關(guān)系用多因素逐步Logistic回歸分析， P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 2.不同單肺通氣時間對兔支氣管肺泡灌洗液TNF-α、IL-8及肺組織SPA的影響
　　 2.1.動物準(zhǔn)備和分組
　　 健康新西蘭大白兔68只，雄性，實驗前一天禁食禁水。隨機分為C組和O1組、O2組、O3組、O4組、O5組。C組為對照組(假單肺通氣組，n=10)，只進行穿刺操作并保持自主呼吸

14、;O1-O5組建立右肺單肺通氣，O1和O2組10只兔，O3組11只兔，O4組12只兔，O5組15只兔。每組分別給予單肺通氣1、2、3、4、5小時。各組兔子完成單肺通氣后恢復(fù)雙肺通氣30分鐘，其中每組一半兔立即處死，另一半兔待恢復(fù)自主呼吸后拔除各種管道，縫合胸廓和氣管切口后飼養(yǎng)24小時再處死。
　　 2.2.實驗操作
　　 經(jīng)耳緣靜脈注射戊巴比妥鈉30mg/kg后取仰臥位固定。2％利多卡因局麻下游離頸動脈或股動脈穿刺置管，

15、通過動脈壓力轉(zhuǎn)換器測心率(Heart rate，HR)和平均動脈壓（Mean arterial blood pressure，MAP）。頸靜脈或股靜脈穿刺置管予生理鹽水10mL·kg-1·h-1輸注。予2％利多卡因局部噴灑后在甲狀軟骨下3個氣管環(huán)處行氣管切開，并插入帶氣囊的3.0號改良單腔氣管導(dǎo)管，深度約3cm左右。插管即刻予維庫溴胺0.1 mg/kg靜脈注射，間斷予戊巴比妥鈉10mg/h和維庫溴胺0.1 mg/kg靜注麻醉。連接HX-

16、300S小動物呼吸機行機械通氣，呼吸機參數(shù):潮氣量10mL/kg，呼吸頻率35次/分，吸呼比1:1，吸入氧濃度(FiO2)1.0;實驗開始時將導(dǎo)管插入右側(cè)，建立右肺OLV動物模型，經(jīng)左第6肋間開一小口(1cm×1cm)觀察肺萎陷情況，以左肺通氣膨脹到萎陷為單肺通氣模型建立成功。單肺通氣期間呼吸參數(shù)改為潮氣量8mL/kg，呼吸頻率40次/分，吸呼比1:1。在單肺通氣時，若檢測動脈血氣SaO2≤80％則恢復(fù)雙肺通氣15分鐘后再繼續(xù)單肺通氣，

17、記錄每只兔子恢復(fù)雙肺通氣次數(shù)。整個實驗過程中維持室溫26-28℃，予臺燈照射保暖，維持動物肛溫(37～38℃)。實驗結(jié)束后，實驗兔通過靜脈注射20ml空氣處死。
　　 2.3.實驗動物排除標(biāo)準(zhǔn):
　　 實驗操作失誤或意外死亡，包括未達到預(yù)定觀察時間點死亡者;支氣管肺泡灌洗液回收率低于40％者;實驗中恢復(fù)雙肺通氣＞5次等。實驗動物被排除后，再進行動物實驗直至每組有10只動物完成實驗。
　　 2.4.觀察時間點及標(biāo)本

18、采集
　　 2.4.1.觀察時間點
　　 T0:氣管插管前;
　　 T1:單肺通氣開始前;
　　 T2:單肺通氣結(jié)束恢復(fù)雙肺通氣30min;
　　 T3:養(yǎng)活24小時后。
　　 2.4.2.心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測
　　 記錄O1-O5組在T1和T2時的HR、MAP、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）。觀察中若SBP下降至60mmHg時予以血管活性藥維持血

19、壓。分析在T2時HR、MAP、PETCO2與OLV時間相關(guān)性。
　　 HX-300S動物呼吸機記錄O1-O5組在T1及T2時的的潮氣量(VT)、呼吸頻率、吸氣峰壓(Ppeak)。根據(jù)公式計算分鐘通氣量（Minute volume，MV）和肺順應(yīng)性。
　　 分鐘通氣量(MV)=潮氣量(VT)×呼吸頻率
　　 肺順應(yīng)性=VT÷(Ppeak-PEEP)(PEEP=0)
　　 2.4.3.血氣分析指標(biāo)
　　

20、 O1-O5組動物在T1和T2時經(jīng)頸動脈或股動脈采動脈血0.5mL經(jīng)iSTAT快速血氣分析機行血氣分析，測定pH、PaCO2、PaO2、碳酸氫根、BE、SaO2。分析在T2時血氣分析值與OLV時間相關(guān)性。
　　 插管前，每組隨機取兩個動物血氣值作為T0值。C組和O1-O5組動物在T3時經(jīng)中耳動脈或頸動脈采血0.5mL經(jīng)iSTAT快速血氣分析機行血氣分析，測定pH、PaCO2、PaO2、碳酸氫根、BE、SaO2。比較T0和T3時

21、點的血氣值。
　　 2.4.4.肺組織病理學(xué)檢查
　　 實驗結(jié)束后開胸分離左右肺，在支氣管肺泡灌洗前，各取左右下肺葉相同部位約1.0cm3肺組織，浸泡于10％福爾馬林溶液中固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，染色，用普通光學(xué)顯微鏡在一張玻片上看10個高倍（400倍）視野進行肺損傷評分。肺組織損傷評分內(nèi)容為肺萎陷、肺泡壁透明膜形成、中性粒細(xì)胞浸潤或聚集，肺泡內(nèi)充血或出血，分別依其嚴(yán)重程度評0～4級（0，無病變或非常輕微;1，輕度損傷

22、，＜25％;2，中度損傷，25％-50％;3，重度損傷，50％-75％;4，極重度損傷，＞75％），并計算四項指標(biāo)的總分為肺損傷評分。
　　 2.4.5.Western Blot半定量檢測肺組織中SPA的含量
　　 實驗結(jié)束后開胸分離左右肺，取左右肺下葉相同部位1.0cm3肺組織置-70℃待測SPA。按標(biāo)準(zhǔn)步驟采用Western Blot法檢測SPA。使用ChemiDocXRS(BIO-RAD)成像儀獲得圖像，在PVDF

23、膜相對應(yīng)的分子量的位置標(biāo)記上目的蛋白，采用image J軟件計算目的條帶灰度×面積值來評判蛋白含量。每個樣本重復(fù)三次實驗。
　　 2.4.6.檢測支氣管肺泡灌洗液中TNF-α和IL-8濃度值
　　 實驗結(jié)束后開胸分離取出左右肺，用止血鉗夾閉右主支氣管，將氣管導(dǎo)管插入左肺，經(jīng)氣管導(dǎo)管注入4℃磷酸鹽緩沖液（Phosphate buffered solution, PBS）5ml/次，輕度反復(fù)灌洗，停留1min后抽出，共灌洗3

24、次后獲得總的BALF量。左肺灌洗結(jié)束后再用同樣方法灌洗右肺。灌洗液取上清，用ELISA方法檢測TNF-a、IL-8。分析在T2時TNF-a、IL-8值與OLV時間相關(guān)性。
　　 2.4.7.支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞計數(shù)
　　 灌洗液經(jīng)離心后的沉淀部分經(jīng)處理后取1ml的PBS細(xì)胞液用16×25規(guī)格的血細(xì)胞計數(shù)板行細(xì)胞計數(shù)。
　　 2.5.統(tǒng)計學(xué)方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件(SPSS Inc.; C

25、hicago)對數(shù)據(jù)進行分析。各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示。比較TI和T2時點的血循環(huán)、呼吸力學(xué)指標(biāo)和血氣分析值、以及左右肺BALF中TNF-α、IL-8值和細(xì)胞數(shù)、左右肺SPA灰度值、左右肺損傷評分采用配對t檢驗;比較對T0和T3時點的血氣分析值采用單方向方差分析（one-way analysis of variance）;比較T2和T3時點的肺損傷評分、BALF中TNF-α、 IL-8值和細(xì)胞數(shù)、SPA灰度值采用兩獨立樣

26、本t檢驗。比較不同時間點不同組間的各觀察值采用單個重復(fù)測量因素方差分析（analysis ofvariance of repeated measures data），多重比較采用最小顯著差值法（Least-significant difference）。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。血循環(huán)、血氣分析值、TNF-α、IL-8值與OLV時間相關(guān)性采用等級相關(guān)(Spearman)分析，P＜0.05示有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 3.臨床研究:不同

27、單肺通氣時間對胸科手術(shù)患者BALF中TNF-α、IL-8的影響
　　 3.1.病例分組及入選研究標(biāo)準(zhǔn)
　　 選擇年齡25-64歲、ASAⅠ或Ⅱ級患者。術(shù)前心肝腎功能正常。實驗分組:
　　 (1)選擇胸腔鏡輔助下行左側(cè)開胸食管癌或肺癌根治術(shù)患者36例為單肺通氣組（OLV組），按單肺通氣時間分為3個亞組:O1組(＜1.5hOLV); O2組(2.0-2.5hOLV); O3組(3.0-3.5hOLV)，每組12例患者

28、。
　　 (2)雙肺通氣組:選取行雙肺通氣的非胸科手術(shù)患者12例，設(shè)為T組(3.0-3.5hTLV)。
　　 入選病例標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前無化療、放療、機械通氣史;非小細(xì)胞肺癌患者;腫瘤分級T1N1M0（腫瘤直徑＜3cm，腫瘤侵犯未達食管外膜;鄰近肺門淋巴結(jié)組有1或2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）;一周內(nèi)無感染病史，無皮質(zhì)激素和抗生素使用史;肺功能正?；騼H有輕度通氣功能障礙;無肝腎功能障礙。支氣管肺泡灌洗液回收率＞40％。

29、術(shù)中鼓肺＜5次。對術(shù)中出血量超過體重15％或輸血者排除研究。麻醉后體溫＜35.5℃或＞37.5℃排除研究。若患者在OLV后出現(xiàn)SPO2＜90％，需要提高吸入FiO2＞70％超過1小時者排除研究。T組入選患者肺功能正常且肺部無惡性腫瘤或內(nèi)分泌性腫瘤患者。
　　 3.2.麻醉方法
　　 麻醉前30 min肌肉注射咪達唑侖0.05mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。OLV組患者根據(jù)術(shù)前后前位胸片胸骨鎖骨端氣管橫徑，選擇右雙

30、腔支氣管導(dǎo)管(DLT)的型號?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，滴注乳酸林格注射液，速率10 ml·kg-1·h-1?；颊呷胧液蟊O(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)心電圖、心率(HR)、右上臂無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度( SpO2)。圍術(shù)期麻醉處理及手術(shù)操作均由同一位麻醉醫(yī)師和同一胸科小組完成。
　　 面罩吸氧去氮5min后，予丙泊酚血漿靶控濃度3.0ug/ml、舒芬太尼0.4μg/kg和順阿曲庫胺0.2mg/kg靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)口插入右雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡確定導(dǎo)

31、管位置。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管及右橈動脈穿刺置管。麻醉維持:丙泊酚2.3～3.5μg/ml靶控輸注;瑞芬太尼0.05-0.3ug/kg/min泵注鎮(zhèn)痛;間歇追加順阿曲庫銨。根據(jù)失血量、尿量和中心靜脈壓(CVP)調(diào)整靜脈輸液速度和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液用量。
　　 患者均以Datex-Ohmeda S型麻醉機行機械間歇正壓通氣，Datex-Ohmeda S5型氣體監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測吸氣峰壓( Ppeak)、平臺壓（Ppla

32、teau）、VT、分鐘通氣量(MV)和呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，維持PETCO2于35～45mm Hg。OLV組患者在雙肺通氣20 min后擺放側(cè)臥位，F(xiàn)OB觀察并調(diào)整DLBT管端位置。雙肺通氣時VT8～10ml/kg，I∶E=1:2，呼吸頻率12次/min，吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)60％;在手術(shù)開始前10分鐘開始行單肺通氣，單肺通氣時VT7-8ml/kg，I∶E=1:2，呼吸頻率12-16次/min?；颊咴谑中g(shù)結(jié)束置放胸腔引流管

33、時恢復(fù)TLV。而雙肺通氣組（T組）則保持通氣參數(shù)設(shè)置不變。患者均送入麻醉恢復(fù)室，術(shù)后給予充分靜脈鎮(zhèn)痛，劑量按公斤體重計算。待自主呼吸恢復(fù)、VT滿意后拔出氣管導(dǎo)管，術(shù)后予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。
　　 3.3.觀測時點
　　 T1:麻醉前
　　 T2:氣管插管平臥位雙肺通氣后20 min;
　　 T3:手術(shù)結(jié)束前(OLV組恢復(fù)雙肺通氣30min后);
　　 T4:術(shù)后24h，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/mi

34、n。
　　 3.4.血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)指標(biāo)
　　 觀察O1-O3組和T組患者在T2-T3時點的SpO2、平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、CVP，Ppeak、Pplateau、MV、VT和PETCO2;并記錄T1和T4時點的SpO2、MAP、HR。
　　 3.5.血氣分析值
　　 O1-O3組和T組患者在T1-T4時點抽取動脈血，予Stat Profile(R) Critical CareXpres

35、s Analyzer進行血氣分析，觀察pH、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、SaO2、氧合指數(shù)（由動脈氧分壓PaO2/FiO2得出）、碳酸氫根變化。
　　 3.6.支氣管肺泡灌洗中TNF-α、IL-8濃度
　　 O1-O3組和T組患者在T2和T3時點行支氣管肺泡灌洗。將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，經(jīng)活檢孔通過硅膠管快速注入滅菌生理鹽水30ml，用負(fù)壓吸引回收灌洗液至痰液收集器中，記錄回收液總量。將

36、回收液體離心，取上清用ELISA法檢測上清液TNF-α、IL-8。OLV組灌洗左右兩側(cè)肺，首選灌洗左下葉及右中下葉肺段，當(dāng)該肺段有病變時則灌洗左上葉及右上葉肺段;T組只灌洗右中下葉肺段作為對照。
　　 3.7.其余觀察項目
　　 (1)單肺通氣時間;
　　 (2)麻醉時間;
　　 (3)失血量和尿量;
　　 (4)術(shù)中液體靜脈輸入量;
　　 (5) PACU停留時間;
　　 (6)

37、麻醉藥物用量;
　　 (7)記錄OLV組術(shù)后3天內(nèi)的胸片結(jié)果異常者;
　　 (8)記錄OLV組術(shù)后3天內(nèi)并發(fā)癥出現(xiàn)情況（如低氧血癥、肺炎、二次手術(shù)發(fā)生率、肺不張等）。
　　 3.8.統(tǒng)計學(xué)方法:
　　 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。不同組間患者一般情況及其余計量資料比較采用單向方差分析( one-wayanalysis of variance)，多重

38、比較采用最小顯著差值法(Least-significant difference)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;組內(nèi)不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)和血氣分析值比較采用單向方差分析，呼吸力學(xué)指標(biāo)和TNF-α、IL-8值比較采用配對t檢驗;不同時間點不同組間的血流動力學(xué)指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)、血氣分析值以及TNF-α、IL-8值比較采用單個重復(fù)測量因素方差分析(analysis of variance of repeatedmeasures data

39、);P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.電視輔助胸腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析
　　 1.1.術(shù)后肺并發(fā)癥
　　 330例VATS胸科手術(shù)后三天內(nèi)，診斷為肺并發(fā)癥有72例，占21.82％，其中肺滲出增加24例（占7.27％），肺炎23例（占6.97％），肺不張18例（占5.45％），胸腔積液4例（占1.21％），纖支鏡吸痰2例（占0.61％），重新氣管插管1例(占0.3％)，無一例死

40、亡。
　　 1.2.與無肺并發(fā)癥組比較，有肺并發(fā)癥組的術(shù)前白蛋白較低(P＜0.05)，單肺通氣時間和術(shù)后ICU入住時間(P＜0.01)較長。有肺并發(fā)癥組的男∶女比例高于無肺并發(fā)癥組(P＜0.05)。
　　 1.3.多因素邏輯回歸(Forward LR)分析表明:術(shù)前白蛋白水平、單肺通氣時間和ICU入住時間是獨立危險因素，OR值分別是0.922、1.379、1.362(P＜0.05)。
　　 2.不同單肺通氣時間對

41、兔支氣管肺泡灌洗液TNF-α、IL-8及肺組織SPA的影響
　　 2.1.O5組OLV時有一只兔恢復(fù)雙肺通氣次數(shù)7次;O3組、O4組和O5組分別有1、2、4只兔按實驗動物排除標(biāo)準(zhǔn)被排除，動物實驗實際數(shù)量為60只。C組和O1-O5組實驗兔在體重、潮氣量、分鐘通氣量上無差異(P＞0.05)。
　　 2.2.單肺通氣前后不同組間HR、MAP比較
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間的HR、MAP差異無顯著性(HRF=

42、1.142，P=0.349;MAP F=2.363，P=0.067);不同時點間HR、MAP差異有顯著性(HR F=69.699，P=0.000; MAP F=23.546，P=0.000);各組的HR同時間之間無交互作用(F=1.996，P=0.111)，而各組MAP與時間之間有交互作用(F=6.612，P=0.000)，提示各組隨時間的增加，HR變化趨勢相同，MAP變化趨勢不同。
　　 進一步分析MAP的單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示O

43、1-O2組、O4-O5組內(nèi)兩時間點比較有顯著性（P均＜0.05），各組MAP在T1時點間差異無顯著性(P=0.867)，各組MAP在T2時點間差異有顯著性(P=0.001)。
　　 2.3.單肺通氣前后不同組間PETCO2、Peak、肺順應(yīng)性比較
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間的PETCO2、Ppeak、肺順應(yīng)性差異無顯著性(PETCO2 F=0.119，P=0.975; Ppeak F=0.258，P=0.90

44、3;肺順應(yīng)性F=0.435，P=0.782);不同時點間PETCO2、 Ppeak、肺順應(yīng)性差異有顯著性（PETCO2 F=22.575，P=0.000; Ppeak F=56.687，P=0.000;肺順應(yīng)性F=58.345，P=0.000）。各組的PETCO2、Ppeak、肺順應(yīng)性和時間之間有交互作用(P均＜0.037)，提示各組隨時間的增加，PETCO2、Ppeak、肺順應(yīng)性變化趨勢不同。
　　 進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯

45、示O4-O5組內(nèi)PETCO2兩時間點比較有顯著性（P均＜0.05），O3-O5組內(nèi)Ppeak、肺順應(yīng)性兩時間點比較有顯著性（P均＜0.05）;PETCO2、Ppeak、肺順應(yīng)性分別在T1和T2時間點各組間差異無顯著性(P均＞0.172)。
　　 2.4.單肺通氣前后不同各組血氣值比較
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間的pH、PaCO2、碳酸氫根差異有顯著性(pH F=2.770，P=0.038; PaCO2 F=3

46、.098，P=0.025;碳酸氫根F=2.609，P=0.048)，PaO2、BE、SaO2差異無顯著性（PaO2 F=0.592，P=0.670; BE F=1.450，P=0.233;SaO2 F=1.568，P=0.199）;不同時點間pH、PaCO2、PaO2、碳酸氫根、SaO2差異有顯著性（P均=0.000）。各組的pH、PaO2、碳酸氫根、SaO2同時間之間無交互作用(P均＞0.124)，各組的PaCO2同時間之間有交互作用

47、(P=0.004)，提示各組隨時間的增加，pH、PaO2、碳酸氫根、SaO2變化趨勢相同，而PaCO2變化趨勢不同。
　　 進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示O4-O5組內(nèi)PaCO2兩時間點比較有顯著性（P均＜0.001）;PaCO2在T1時點各組間比較差異無顯著性(P=0.740)，PaCO2在T2時點各組間比較差異有顯著性(P=0.001)。
　　 2.5.單肺通氣24小時后與插管前血氣值比較
　　 在T3時點，O

48、4和O5組的pH、PaCO2、O1-O5組的PaO2和SaO2、O5組的碳酸氫根和BE值與T0、C組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　 與T0比較，C組的碳酸氫根有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01）;C組其余觀測指標(biāo)與T0時各值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.6.在T2時點各組血循環(huán)、血氣分析值與單肺通氣時間相關(guān)性
　　 HR與單肺通氣時間正相關(guān)性（HR r=0.396，P＜0.01）;MAP與單肺

49、通氣時間負(fù)相關(guān)性(MAPr=-0.537，P＜0.01)。PETCO2、Ppeak、Cdyn與單肺通氣時間無相關(guān)性(P＞0.05)。
　　 pH、PaO2、BE、SaO2與單肺通氣時間呈負(fù)相關(guān)性(pHr=-0.451，PaO2r=-0.373，BEr=-0.502，SaO2 r=-0.421，P＜0.01)，PaCO2、碳酸氫根與單肺通氣時間顯著正相關(guān)(PaCO2r=0.466，碳酸氫根r=0.412，P＜0.01)。
　

50、　 2.7.病理學(xué)改變及肺損傷評分
　　 2.7.1.大體標(biāo)本所見
　　 C組和O1組左右側(cè)肺無明顯改變。O3、O4和O5組，左萎陷肺顏色暗淡，表面充血淤血明顯;右通氣肺部分肺葉也出現(xiàn)充血淤血。與單肺通氣時比較，單肺通氣24小時后的對照組、O1組無明顯差異;O2-O5組左右肺仍有不同程度淤血，以O(shè)LV時間超過3小時明顯。
　　 2.7.2.光鏡下檢查
　　 單肺通氣時:C組及O1組左右側(cè)肺泡完整，肺泡腔

51、內(nèi)無滲出，無炎癥細(xì)胞。O3、O4和O5組左側(cè)萎陷肺間質(zhì)增厚不明顯，肺間質(zhì)和肺泡腔有炎性細(xì)胞和血細(xì)胞浸潤，肺泡壁破壞或肺泡不張，以O(shè)5組最明顯;O3、O4和O5組右側(cè)肺間質(zhì)明顯增厚。
　　 單肺通氣結(jié)束后24小時:對照組和O1組肺泡腔內(nèi)無明顯滲出，O1組左肺可見部分肺萎陷，右肺部分肺泡壁破壞。O2組左肺部分肺泡萎陷，肺間質(zhì)稍增厚;右肺間質(zhì)稍增厚，部分肺泡壁破壞。O3組左右肺部分肺泡萎陷，肺泡壁破壞，肺間隔增厚不明顯，肺間質(zhì)有紅細(xì)胞

52、浸潤。O4-O5組左側(cè)肺泡萎陷和肺泡壁破壞明顯，肺間質(zhì)可見較多紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤;右側(cè)肺間隔增厚，肺間質(zhì)有較多紅細(xì)胞浸潤。
　　 2.7.3.肺組織損傷病理評分
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T2和T3時間點各組間的肺損傷評分差異均有顯著性（P均=0.000）;在T2和T3時間點左右肺的肺損傷評分差異均有顯著性(T2 F=6.748，P=0.012;T3 F=7.779，P=0.007)。在T2時間點，各組的肺

53、損傷評分同時間之間有交互作用(F=5.121，P=0.001)，在T3時間點，各組的肺損傷評分同時間之間無交互作用(F=0.262，P=0.932)，提示在T2時間點，各組肺損傷評分隨時間的增加變化趨勢不同，而在T3時點，肺損傷評分隨時間增加變化趨勢相同。
　　 進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示在T2時點，O5組內(nèi)左右肺間的肺損傷評分比較有顯著性(F=4.944，P=0.001);左右肺損傷評分在各組間比較差異有顯著性(左肺F=69

54、.303，P=0.000;右肺F=19.909，P=0.000)。
　　 O5組左肺在T2時點的肺損傷評分比T3時高(P＞0.05)。
　　 2.8.Western Blot測定肺組織中SPA的表達
　　 2.8.1.經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T2和T3時點左肺SPA灰度值組間差異有顯著性（F=9.540，P=0.001）;不同時點間差異有顯著性(F=21.884，P=0.001);各組同時間之間有交互作用(

55、F=14.652，P=0.000)，提示不同組隨時間的增加，左肺SPA變化趨勢不同。進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示O4-O5組內(nèi)兩時間點比較有顯著性（P均＜0.001），各時間點不同組間差異均有顯著性（P均＜0.05）。
　　 2.8.2.經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T2和T3時點右肺SPA灰度值組間差異有顯著性(F=10.990，P=0.000);不同時點間差異有顯著性(F=359.691，P=0.000);各組同時間之間有交

56、互作用(F=14.171，P=0.000)，提示不同組隨時間的增加，右肺SPA變化趨勢不同。進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示O1-O5組內(nèi)兩時間點比較有顯著性（P均＜0.05），在同一時間點不同組間差異均有顯著性(P均＜0.01)。
　　 2.8.3.經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T2時點左右肺SPA灰度值組間差異有顯著性(F=10.876，P=0.000);左右肺間差異有顯著性(F=36.394，P=0.000);各組左右肺之間有

57、交互作用(F=11.577，P=0.000)，提示不同組間左右肺的SPA變化趨勢不同。進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示O1-O3組內(nèi)左右肺間SPA灰度值比較有顯著性（P均＜0.05），左右肺不同組間差異均有顯著性（P均＜0.01）。
　　 2.8.4.經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T3時點左右肺SPA灰度值組間差異有顯著性(F=19.860，P=0.000);左右肺間差異無顯著性(F=0.083，P=0.778);各組左右肺之間無交

58、互作用（F=1.946，P=0.160），提示不同組間左右肺的SPA變化趨勢相同。
　　 2.9.BALF中TNF-α、IL-8濃度值比較
　　 2.9.1.經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T2和T3時點左右肺間TNF-α值差異有顯著性（T2 F=56.146，P=0.002;T3 F=14.619，P=0.001）;在T2時點，不同組間差異有顯著性(F=29.336，P=0.000)，在T3時點，不同組間差異無顯著性(F

59、=1.054，P=0.410);在T2時點各組左右肺間有交互作用(F=4.792，P=0.005)，而在T3時點各組左右肺間無交互作用(F=0.333，P=0.888)，提示在T2時點各組左右肺間TNF-α值變化趨勢不同;在T3時點各組左右肺間TNF-α值變化趨勢相同。
　　 進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示在T2時點O3-O5組左右肺間比較有顯著性（P均＜0.05），左右肺各組間差異有顯著性(P=0.000)。
　　 與T

60、3時點各組比較，T2時點左肺的O3-O5組TNF-α值較高(P＜0.05)。
　　 2.9.2.經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T2和T3時點左右肺間IL-8值差異有顯著性（T2 F=9.460，P=0.005;T3 F=11.784，P=0.002）;在T2時點，不同組間差異有顯著性(F=20.703，P=0.000），在T3時點，不同組間差異無顯著性(F=5.824，P=0.001);在T2時點各組左右肺間有交互作用（F=2.

61、882，P=0.035），而在T3時點各組左右肺間無交互作用(F=2.452，P=0.063)，提示在T2時點各組左右肺間IL-8值變化趨勢不同;在T3時點各組左右肺間IL-8值變化趨勢相同。
　　 進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示在T2時點O4組左右肺間比較有顯著性(P=0.043)，左右肺各組間差異有顯著性（P均＜0.01）。
　　 與T3時點比較，T2時點O4-O5組左肺IL-8值較高（P＜0.01），右肺O5組IL-

62、8值較高（P＜0.05）。
　　 2.10.BALF中TNF-α、IL-8濃度值與單肺通氣時間相關(guān)性
　　 在T2時點，左肺和右肺的TNF-α、IL-8值與OLV時間成正相關(guān)（左肺TNF-αr=0.901，右肺TNF-αr=0.748;左肺IL-8r=0.840，右肺IL-8r=0.660，P＜0.01）。在T3時點，左肺TNF-α、左右肺IL-8值與OLV時間成正相關(guān)（左肺TNF-α r=0.430， P＜0.05;左

63、肺IL-8 r=0.697，右肺IL-8r=0.592，P＜0.01）。
　　 2.11.BALF中炎癥細(xì)胞數(shù)比較
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示在T2和T3時點左右肺間細(xì)胞數(shù)差異有顯著性(T2 F=13.606，P=0.001;T3 F=47.137，P=0.000);在T2時點，不同組間差異有顯著性(F=10.181，P=0.000)，在T3時點，不同組間差異無顯著性(F=16.161，P=0.000);在T2時

64、點各組左右肺間有交互作用（F=2.834，P=0.038），而在T3時點各組左右肺間有交互作用(F=2.644，P=0.048)，提示在T2和T3時點各組左右肺間IL-8值變化趨勢不同。進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示在T2時點O5組左右肺間比較有顯著性(P=0.006)，左右肺各組間差異有顯著性（P均＜0.05）。
　　 與T3時點比較，O5組左肺在T2時點的細(xì)胞數(shù)增加(P＜0.05)。
　　 3.臨床研究:不同單肺通氣時

65、間對胸科手術(shù)患者血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)及支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-8的影響
　　 3.1.一般情況
　　 O1-O3組單肺通氣時間分別為1.36±0.22h、2.21±0.26h、3.17±0.25h。兩組患者的性別、年齡、ASA分級、BMI比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。各組患者術(shù)中失血量均不超過450ml，無輸血病例。
　　 3.2.血液動力學(xué)指標(biāo)和SpO2
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯

66、示HR、MAP、SPO2、CVP組間差異無顯著性(P均＞0.186); HR、MAP、CVP不同時點間差異有顯著性（P均＜0.05）;各組同時間之間無交互作用（P均＞0.05），提示不同組隨時間的增加，HR、MAP、SPO2、CVP變化趨勢相同。
　　 3.3.兩組患者呼吸力學(xué)比較
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示PETCO2、Ppeak、Pplateau、MV、VT組間差異無顯著性（P均＞0.065）;Ppeak、P

67、plateau、VT在不同時點間差異有顯著性（P均＜0.05）;PETCO2、MV、VT各組同時間之間無交互作用（P均＞0.05），Ppeak、Pplateau各組同時間之間有交互作用（P均=0.000），提示不同組隨時間的增加，PETCO2、MV、VT變化趨勢相同，Ppeak、Pplateau變化趨勢不同。
　　 進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示各組內(nèi)不同時點間的Ppeak、Pplateau、VT比較有顯著性（P均＜0.048），

68、各時點不同組間差異無顯著性（P均＞0.805）。
　　 3.4.術(shù)中血氣分析指標(biāo)
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示PaCO2、SaO2在不同時點差異無顯著性(P均＞0.05)，pH、PaO2、碳酸氫根、氧合指數(shù)在不同時點差異有顯著性(P均＜0.011); pH、PaCO2、PaO2、SaO2、碳酸氫根、氧合指數(shù)在不同組間差異無顯著性（P均＞0.216）;各組同時間之間無交互作用（P均＞0.05），提示不同組隨時間的增加

69、，pH、PaCO2、PaO2、SaO2、碳酸氫根、氧合指數(shù)變化趨勢相同。
　　 3.5.手術(shù)前后OLV組不同觀察時點患者的胸片結(jié)果變化比較
　　 術(shù)后O3組患者胸片提示肺部炎癥發(fā)生率高于O1和O2組患者。
　　 3.6.支氣管肺泡灌洗中TNF-α、 IL-8濃度
　　 3.6.1.不同時點及不同組間比較
　　 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示左右肺TNF-α、右肺IL-8值在不同時點差異有顯著性(P均

70、=0.000）;左右肺TNF-α和右肺IL-8值在不同組間差異有顯著性(P均=0.000);各組左右肺TNF-α、右肺IL-8值同時間之間有交互作用（P均＜0.001），提示不同組隨時間的增加，左右肺TNF-α和右肺IL-8變化趨勢不相同。
　　 進一步分析單獨效應(yīng)，結(jié)果顯示各組左右肺TNF-α和IL-8值在兩時點間比較均有顯著性（P均＜0.008）;在T2時點，左右肺TNF-α和IL-8值各組間比較均無顯著性（P均＞0.221

71、），在T3時點，左右肺TNF-α和IL-8值各組間比較均有顯著性(P均=0.000)。
　　 3.6.2.左右肺BALF的TNF-α、IL-8值比較
　　 在T2時點，O1-O3組及T組的左右肺間BALF中TNF-α、IL-8值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。在T3時點，O1組左BALF中IL-8值、O2組左BALF中TNF-和IL-8值、O3組左BALF中IL-8值均比右BALF高(P＜0.01)。
　　 結(jié)

72、論:
　　 1.回顧性分析表明:術(shù)前白蛋白水平、單肺通氣時間和ICU入住時間是VATS術(shù)后肺并發(fā)癥的主要影響因素。有術(shù)后肺并發(fā)癥組患者OLV時間平均超過3.3小時。
　　 2.單肺通氣大于3小時造成萎陷肺的組織病理損傷、肺炎癥反應(yīng)增加，SPA合成減少，肺損傷明顯;術(shù)后24小時，萎陷肺損傷的修復(fù)比通氣肺及短時間單肺通氣的肺損傷修復(fù)緩慢。而不同時間單肺通氣對通氣肺的肺損傷在單肺通氣結(jié)束時組間差異無萎陷側(cè)肺明顯;術(shù)后24小時通