機械通氣的臨床應用-研究生課程

1、機械通氣的臨床應用,一、呼吸系統(tǒng)的解剖和生理,鼻鼻竇咽喉,上呼吸道,,,下呼吸道,氣管主支氣管葉支氣管終末支氣管,呼吸性支氣管肺泡管肺泡囊,傳導氣道,呼吸區(qū),,,,呼吸中樞的神經(jīng)沖動→胸廓的機械運動,胸 廓 的 組 成,胸椎胸骨肋骨肋間肌膈肌等,,呼吸系統(tǒng)的壓力梯度示意圖,氣道內(nèi)壓,體表壓,胸膜腔內(nèi)壓,肺泡壓,呼吸運動中肺容量的變化,● 潮氣量（VT)● 肺活量（VC)● 用力肺活量（FVC)● 補吸氣量（

2、IRV)● 補呼氣量（ERV)● 殘氣量（RV）● 功能殘氣量（FRC）● 肺總量（TLC),肺泡與毛細血管網(wǎng)的氣體交換,二、呼吸衰竭與機械通氣,1. 呼吸衰竭的定義： 位于海平面，靜息狀態(tài)吸入空氣，無心內(nèi)分流疾病PaO2＜60mmHg , PaO2＞50mmHg,缺氧性腦損害顱內(nèi)占位性病變顱腦創(chuàng)傷中樞感染藥物或毒物的影響脊髓病變,2. 呼吸衰竭的原因： 1）中樞性

3、呼衰：,,2）周圍性呼衰：,周圍神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌病變胸部病變肺部病變上呼吸道梗阻,,上述各種原因導致自主呼吸不能滿足機體供氧和排出二氧化碳的需要,,機 械 通 氣,三、機械通氣的分類、目的、禁忌證,1.機械通氣的分類：,●　胸廓加壓（負壓通氣）：鐵肺，胸甲式通氣●　膈神經(jīng)或膈肌刺激：體內(nèi)或體外●　經(jīng)呼吸道直接加壓（正壓通氣）：控制，輔助,1928年哈佛大學醫(yī)學院Drinker發(fā)明的箱式通氣機,NEV-100軟密封胸甲型通氣機,

4、體內(nèi)膈肌起搏器示意圖,各種正壓通氣機,● 生理學目的： ★ 維持肺的適當?shù)臍怏w交換：改善氧合和排出二氧化碳 ★ 增加肺容積：吸氣期肺擴張，維持功能殘氣量 ★ 減輕呼吸肌的負荷,2. 機械通氣的目的——“buy time”,● 臨床目的： ★ 改善肺的氣體交換：糾正呼酸和低氧血癥 ★ 緩解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆轉呼吸肌疲勞 ★ 改善壓力-容量關系：治療肺不

5、張，改善順應性，防止進一步損傷 ★ 其他：保障鎮(zhèn)靜和肌松的安全，降低ICP，維持胸壁穩(wěn)定 ★ 有利于肺和氣道的愈合 ★ 避免并發(fā)癥,,,3. 機械通氣的“禁忌證”,★ 肺大泡和肺氣囊腫★ 急性心肌梗死★ 低血壓和休克★ 咯血★ 活動浸潤性肺結核,——沒有絕對的禁忌證，只有相對的禁忌證,四、呼吸機與病人的連接方式,★ 接口和鼻夾★ 緊閉面罩★ 喉罩★ 氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）★ 氣管

6、切開（常規(guī)，經(jīng)皮擴張，環(huán)甲膜切開）,呼吸機與病人的連接,,,經(jīng)口（A）和經(jīng)鼻（B）氣管插管,,,,五、機械通氣的常用參數(shù),1. 潮氣量（VT）： 5~15ml/Kg，使Ppeak＜40cmH2O,Pplat ＜35mH2O2. 通氣頻率（f）： 一般12~20次/min，某些可高達20~20次/min3. 吸氣流速（Flow）： 成人40~100L/ min，小兒4~10L/min4. 吸呼氣時

7、比（I：R）： 通常為1:1.5~2.5,5. 觸發(fā)靈敏度（sensitivity）： 壓力和流量觸發(fā)，使觸發(fā)延遲時間＜110ms6. 吸入氧濃度（FiO2）： 保持在60%以下， SpO2＞90%7. 呼氣末正壓（PEEP）：8. 吸氣氣流形式： 恒流，減速，正弦,六、常用通氣模式,1. 控制通氣（CV，IPPV）： 完全由機器來控制呼吸頻率、潮氣量和吸呼時比，容量和壓力

8、控制2. 輔助通氣（AV）： 由病人觸發(fā)，機器以預定條件提供通氣3. 輔助-控制通氣（A-CV）： 結合AV、CV的特點，由病人觸發(fā)，以CV頻率作為備用4. 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）： 自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期的氣道正壓,5. 間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）： 機器按預定頻率，間歇提供正壓通氣，間歇期病人自主呼吸6. 壓力支持通氣（PSV）： 由

9、病人觸發(fā)，機器提供一恒定的氣道正壓7.同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）： 結合兩者的優(yōu)點，常用于呼吸機的撤離8. 指定分鐘氣量通氣（MMV）： 機器以預設的每分鐘通氣量送氣，可以保證每分鐘通氣量,輔助通氣（AV）的呼吸波形,同步間歇指令通氣（SIMV）的呼吸波形,壓力支持通氣（PSV）的呼吸波形,七、機械通氣的并發(fā)癥,1．呼吸機相關性肺損傷（VLI）2．呼吸機相關性肺炎（VAP）3. 人工氣

10、道相關的并發(fā)癥4. 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥5. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥6. 其他,,八、機械通氣常見危急問題及處理,1. 血壓下降： 張力性氣胸，肺栓塞，內(nèi)源性PEEP，各種原因休克2. 嚴重低氧： 氣道問題，血氣胸，肺不張，各種原因肺水腫3. 病人與呼吸機的對抗： 呼吸機參數(shù)設置不當，病人本身病理狀態(tài)4. 機械原因： 氣道壓力降低、呼出潮氣量明顯減少,九、機械通氣時的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松,

11、1) 安定：不作常規(guī)持續(xù)應用 2) 咪唑安定：美國重癥治療協(xié)會推薦Ⅱ級用藥 3) 異丙酚：Ⅱ級用藥 4) 氟哌啶醇：對ICU中譫妄病人有效(Ⅰ級) 5) 巴比妥類：硫賁妥鈉、苯巴比妥 6) 其它：氯丙嗪、氟哌利多、氯胺酮,1．鎮(zhèn)靜劑的分類及應用,1) 硫酸嗎啡（Ⅱ級）2) 芬太尼（Ⅱ級）3) 不推薦用藥：度冷丁、非甾體類藥,2．鎮(zhèn)痛劑的分類及應用,1）常用肌松劑： ①司可林；②本可松

12、；③萬可松；④卡肌寧2) 短期、長期應用的并發(fā)癥,3．肌松劑的應用,十、呼吸機的撤離,1) 經(jīng)典標準 2) 氣道閉合壓（P0.1） 3) 淺快呼吸指數(shù)（RSBI） 4) 不利因素/通氣評分 5) CROP評分 6) 撤機指數(shù)（WI）及簡化撤機指數(shù)（SWI） 7) 呼吸機械功（WOB） 8) 呼吸氧耗（OCB）,1．撤機的標準,1) 直接撤機 2) T形管法：最早的撤機